Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки при туберкулезе

ТУБЕРКУЛЕЗ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Среди сопутствующих туберкулезу легких заболеваний значительное место принадлежит язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. У большинства больных язвенная болезнь предшествует развитию туберкулеза легких. По-видимому, нейрогуморальные расстройства, изменение обменных процессов создают благоприятные условия для развития туберкулеза или его рецидива у ранее болевших.

Сочетание заболеваний значительно ухудшает течение туберкулеза, что характеризуется его прогрессированием с образованием деструкции легочной ткани и формированием фиброзно-кавернозного процесса. Особенно неблагоприятно протекает туберкулез при язвенной болезни у лиц пожилого возраста.

При сочетании туберкулеза легких и язвенной болезни клиническая картина складывается из симптомов обоих заболеваний. Чаще, чем при их изолированном течении, у больных отмечаются слабость, снижение аппетита, дефицит массы тела. Более часто у больных выявляются вегетативные расстройства, гастриты и функциональные изменения других органов и систем. В случае первичного возникновения туберкулеза у больного, страдающего язвенной болезнью, клиническая картина туберкулеза характеризуется более выраженной симптоматикой.

Язвенная болезнь при ее сочетании с туберкулезом протекает по двум типам. У больных с предшествующей туберкулезу язвенной болезнью наблюдается более тяжелое ее течение с выраженными клиническими проявлениями: интенсивным болевым синдромом, диспепсическими явлениями и нарушением кислотообразующей и моторной функции желудка. У больных язвенной болезнью, развившейся на фоне туберкулезного процесса, ее симптомы выражены значительно меньше и нередко маскируются диспепсическими расстройствами, возникающими как проявления побочного действия противотуберкулезных препаратов. При наличии у больных туберкулезом симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта необходимо рентгенологическое обследование органов пищеварения и определение состояния желудочной секреции.

Язвенная болезнь значительно затрудняет лечение больных туберкулезом. Одним из факторов, снижающих эффективность терапии, является плохая переносимость больными, особенно в период обострения заболевания, противотуберкулезных препаратов. Вследствие этого в практике почти полностью исключаются из общего комплекса лечения данной группы больных антибактериальные средства, вызывающие побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при обострении язвенной болезни и резекции желудка, вследствие нарушения процессов всасывания, не создаются в крови и очагах туберкулезного поражения оптимальные терапевтические дозы лекарственных средств.

Лечение больных туберкулезом и язвенной болезнью должно прежде всего быть направлено на ликвидацию обострения желудочно-кишечного заболевания и включать как антибактериальную противотуберкулезную, так и противоязвенную и общеукрепляющую терапию. Необходимо учитывать также фазу и стадию заболевания, состояние секреторной и моторной функций желудка, наличие осложнений. Правильно проводимая противоязвенная терапия позволяет в течение полутора месяцев лечения снять обострение заболевания и обеспечить возможность длительного, непрерывного приема противотуберкулезных препаратов.

В период обострения язвенной болезни лечение проводится на фоне соответствующего гигиено-диетического режима. В течение 20 дней рекомендуется полупостельный режим. Больные получают дробное шестиразовое питание, обеспечивающее термическое, механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта, с последующим постепенным расширением диеты. Однако и в дальнейшем из рациона больных должны быть полностью исключены экстрактивные и острые пищевые вещества, наваристые мясные бульоны, жареное мясо.

Медикаментозное лечение язвенной болезни складывается из применения антацидов, холинолитиков, седативных средств и комплекса витаминов.

Антациды — вещества, нейтрализующие кислотность содержимого желудка. К ним относятся викалин или комплекс щелочей.

К холинолитикам относятся атропин (0,1% раствор по 5—10 капель на прием или по 1 мл подкожно, по 0,0005 г в порошках), платифиллин (0,5% раствор по 10—15 капель на прием, в порошках по 0,005 г, 0,2% раствор по 1 мл подкожно).

В период острого течения язвенной болезни противотуберкулезное лечение следует проводить методами, исключающими неблагоприятное воздействие препаратов на желудочно-кишечный тракт. Этим требованиям отвечает метод внутривенного введения туберкулостатических средств.

Создание высокой концентрации препаратов в крови при их капельном внутривенном введении позволяет также преодолеть барьер бактериальной резистентности и использовать данную методику у больных с лекарственной устойчивостью. Рекомендуется длительный курс лечения, включающий до 120 внутривенных вливаний.

Внутривенно капельно можно вводить изониазид (0,6— 0,9 г), этионамид (0,5 г). В качестве растворителя используются 3% раствор ПАСК в количестве 500 мл, стабилизированный ронгалитом, изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в том же количестве.

Противотуберкулезные препараты можно вводить интратрахеально, ингаляционно, парентерально, а также ректально в виде свечей, содержащих 0,9 г изониазида или 1,5 г ПАСК, и комбинированных мазей с содержанием 0,9 г изониазида и 10 г ПАСК.

С целью нормализации реактивности организма истощенным и ослабленным больным следует назначать дробные переливания одногруппной крови или белковых заменителей по 100 мл, 3—5 переливаний на курс.

После ликвидации симптомов обострения язвенной болезни возможно применение противотуберкулезных препаратов общепринятыми методами.

По показаниям больным с данным сочетанием заболеваний применяют оперативное лечение как туберкулеза, так и язвенной болезни. Но при этом обязательно проведение противотуберкулезной терапии.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Большой Целевой Журнал о туберкулезе »» №2 1999 Nota Bene! В.В. Данцев к.м.н., кафедра фтизиатрии ВМедА

Заболеваемость туберкулезом легких среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у лиц, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Наиболее часто сочетание язвенной болезни и туберкулеза легких встречается у мужчин молодого и среднего возраста, т.е. у наиболее трудоспособной части населения.

В настоящее время туберкулез в России приобрел значение глобальной проблемы, создающей угрозу национальной безопасности. Как и ранее, основными причинами роста заболеваемости туберкулезом остаются социальные факторы: снижение уровня жизни, миграция больших групп населения, алкоголизм и различные виды наркомании.

В настоящей статье мы хотим обсудить еще одну из причин, повышающих риск заболевания туберкулезом — тяжелую хроническую патологию внутренних органов и, в частности, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Научно доказано, что лица с сопутствующими заболеваниями внутренних органов: хроническими неспецифическими заболеваниями легких, врожденными и приобретенными иммунодефицитами, сахарным диабетом, патологией желудочно-кишечного тракта — являются одной из основных групп риска заболевания туберкулезом. Отмечено, что у больных туберкулезом легких пожилого возраста преобладает сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет, а в молодом возрасте более актуальны патология желудочно-кишечного тракта и хронический алкоголизм.

Болезни желудочно-кишечного тракта занимают второе место среди всех сопутствующих заболеваний при туберкулезе легких и, по данным исследований, составляют до 30% случаев. Чаще всего туберкулезу легких сопутствуют вирусные гепатиты и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Изучение состояния желудка у больных туберкулезом легких имеет длительную историю. Еще в конце XIX в. появилось понятие «претуберкулезной диспепсии». Это было связано с тем, что у части больных с неясным диагнозом, предъявлявших жалобы на стойкое отсутствие аппетита, похудание, неприятные ощущения в эпигастральной области, годами посещавших врачей, впоследствии выявлялся туберкулез легких. Уже в то время было сделано предположение, что диспептические явления у больных туберкулезом связаны с функциональными нарушениями желудка. Однако основные достижения в изучении данной проблемы относятся к более позднему периоду, когда появившиеся новые технические средства позволили проводить прижизненную диагностику язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом.

Почему больные язвенной болезнью чаще страдают туберкулезом легких? Предполагается, что длительное использование малокалорийной противоязвенной диеты, дисбаланс в работе нервной системы организма, частые обострения с расстройствами пищеварения снижают сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, в том числе к туберкулезу. У больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, нарушается всасывание жиров, белков, углеводов, минеральных солей, витаминов, что еще в большей мере повышает риск развития туберкулеза легких. Туберкулез легких обычно развивается в первые 5 лет после заболевания язвенной болезнью или резекции желудка.

Туберкулез легких при сопутствующей язвенной болезни характеризуется неблагоприятным течением, чаще выявляются формы с большим объемом поражения и распадом легочной ткани. Нередко обострение язвенной болезни ведет к прогрессированию туберкулезного процесса. Характерны высокая частота рецидивов и низкая эффективность лечения, реже удается добиться прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада. Сочетание язвенной болезни и туберкулеза легких характеризуется длительной потерей трудоспособности, частой инвалидизацией. Еще хуже результаты лечения больных туберкулезом, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. У повторно поступающих в стационар больных с сочетанной патологией в половине случаев отмечается лекарственная устойчивость выделяемых микобактерий туберкулеза.

Предотвратить обострение язвенной болезни и хронического гастрита на фоне приема противотуберкулезных препаратов можно только учитывая современные представления о причинах и механизмах развития этих заболеваний.

Повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты. К основным факторам агрессии относятся повышение выработки соляной кислоты и пепсина, сбои в регуляции желудочной секреции, нарушение механизмов обновления клеток слизистой оболочки, повышение выработки стимуляторов желудочной секреции, повреждающее действие некоторых лекарственных препаратов. При туберкулезе легких, кроме выше перечисленных факторов, актуальны воздействие специфической интоксикации и длительный прием противотуберкулезных препаратов.

Открытый в 1983 году жгутиковый микроорганизм, паразитирующий в толще слизистой оболочки желудка, названный позже Helicobacter pylori, пополнил список известных факторов риска развития гастродуоденальной патологии. Более того, некоторые исследователи считают Helicobacter pylori главной причиной развития хронического гастрита и главным фактором патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В клинике фтизиатрии Военно-Медицинской академии было проведено исследование, посвященное изучению морфологического и функционального состояния желудка у больных туберкулезом легких молодого возраста.

Исследование показало, что 90% больных, поступающих в противотуберкулезные стационары, имеют различной степени выраженности воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка, частота и интенсивность обсеменения Helicobacter pylori у больных туберкулезом достоверно выше, чем у здоровых лиц такого же возраста. На фоне длительного приема противотуберкулезных препаратов отмечено нарастание интенсивности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и связанной с этим выраженности гастритических изменений.

Для профилактики и раннего выявления сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом легких при поступлении в стационар необходимо проводить опрос, целью которого является обнаружение факторов риска развития гастрита и язвенной болезни. При появлении жалоб на пищеварительные расстройства больного необходимо углубленно обследовать.

Для лечения обострений язвенной болезни и хронического гастрита у больных туберкулезом мы используем преимущественно препараты, создающие защитный барьер, препятствующий повреждению слизистой оболочки желудка, при этом не снижающие в значительной степени кислотность желудочного сока. К таким препаратам относятся вентер, де-нол, викалин. Наиболее быстро и эффективно больным туберкулезом с сопутствующим гастритом и язвенной болезнью помогает де-нол, обладающий выраженной активностью в отношении Helicobacter pylori.

В заключение мы хотим обратить внимание на тот факт, что нередко больные язвенной болезнью при малосимптомном начале туберкулеза принимают общие симптомы интоксикации (слабость, похудание, потерю аппетита) за проявления основного заболевания и длительное время не обращаются к врачу, что приводит к развитию распространенных деструктивных форм туберкулеза легких. Врачи-гастроэнтерологи, наблюдающие больных язвенной болезнью, должны рекомендовать им регулярно проходить флюорографическое обследование легких, а при появлении симптомов туберкулезной интоксикации и поражения органов дыхания направлять на микроскопическое исследование мокроты и консультацию фтизиатра.

Для врачей-фтизиатров основные проблемы лечения больных с сочетанием язвенной болезни и туберкулеза легких связаны с часто возникающими обострениями язвы на фоне терапии, что существенно ухудшает переносимость лекарственных препаратов, а в ряде случаев является причиной их отмены. В условиях все большего распространения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза отмена резервных препаратов вследствие их непереносимости может сыграть трагическую роль в судьбе больного! Вот почему так важно прогнозировать и своевременно выявлять обострение гастродуоденальной патологии на фоне туберкулостатической терапии.

С давних времен врачи замечали, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки нередко протекает на фоне туберкулеза легких, что значительно ослабляет защитные силы организма и снижает иммунитет. При этом часто развивается анемия, нарушается обмен веществ, пациенты теряют вес вплоть до развития истощения.

В последнее время в России отмечается увеличение заболеваемости туберкулезом. Во многом это связывают с экономическим кризисом, ухудшением бытовых условий, несбалансированным питанием, подорожанием лекарственных препаратов, увеличением потребления алкогольных напитков (особенно молодым поколением), а также распространением наркотиков и курением.

Установлено, что у лиц с язвенной болезнью или перенесших резекцию желудка туберкулез возникает в 4 раза чаще. Кроме того, у молодых пациентов чаще встречается сочетание туберкулеза, алкоголизма и заболеваний органов пищеварения, а у пожилых — туберкулеза, сердечно-сосудистой патологии, диабета и язвенной болезни. Зачастую к этим заболеваниям присоединяется вирусный гепатит (реже — СПИД).

Причины сочетани язвенной болезни и туберкулеза

При язвенной болезни, особенно в период ее обострения, а также после резекции желудка пациенты вынуждены придерживаться низкокалорийной противоязвенной диеты и ограничить количество принимаемой пищи. Она зачастую бедна микроэлементами, витаминами и высококачественным белком. Все это снижает иммунитет и способствует повышению восприимчивости к любой инфекции, особенно туберкулезной. Именно поэтому у части больных уже через 5 лет с момента появления язвенной болезни (или после резекции желудка) при очередном профилактическом осмотре выявляют туберкулез.

Особенности сочетания язвенной болезни и туберкулеза

Возникший на фоне язвенной болезни туберкулез имеет длительное и неблагоприятное течение с распадом тканей легких, формированием полостей распада и выделением туберкулезных бактерий (открытая форма туберкулеза).

Обострение язвенной болезни, как правило, провоцирует обострение туберкулеза, что сильно ослабляет больных и приводит к длительной потере трудоспособности и частой инвалидизации.

У половины пациентов в ходе лечения возбудители туберкулеза приобретают лекарственную устойчивость, поэтому единственным эффективным методом является хирургическое удаление пораженной части легких.

Реже встречается выработка лекарственной устойчивости обитающим в желудке хелиобактером (болезнетворный микроорганизм, провоцирующий развитие язвы).

Оперативное лечение язвы желудка почти всегда ведет к обострению туберкулеза и затяжному его течению.

Лекарственные препараты обладают выраженными побочными действиями (особенно на слизистую оболочку желудка) и встречаются у 90% больных, длительно принимающих противотуберкулезные препараты.

У пациентов с язвенной и туберкулезной патологией хелиобактериоз встречается в 85-90% случаев, в то время как у пациентов, не больных туберкулезом, — в 68-70% случаев.

Особенности лечения

Большую трудность для лечащих врачей представляет подбор наименее токсичных противотуберкулезных препаратов в период обострения язвенной болезни. Препараты часто вызывают аллергию у пациентов, и их приходится менять на другие (так называемые препараты резерва), но прекращать лечение туберкулеза в этот период нельзя, так как в легких быстро начинают формироваться полости распада.

Пациентам с язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких рекомендуется проходить рентгенологическое обследование (рентгенографию или флюорографию легких) не реже 1-2 раз в год. И не реже 2-3 раз в год пациенты должны проходить эндоскопическое исследование желудка и наблюдаться у гастроэнтеролога. Это необходимо для того, чтобы не пропустить обострение, особенно при появлении таких симптомов, как нарастающая слабость, повышенная утомляемость, тошнота, температура, кашель, потеря веса и интоксикация. Качественное лечение зависимости в наркологической клинике Свобода

Большую роль в улучшении общего состояния пациента играют:

обогащенное полноценным белком, витаминами и микроэлементами питание;
прием препаратов, стимулирующих иммунитет (иммуномодуляторов) и заживление слизистой желудка;
лечение и профилактика анемии, дисбактериоза, гиповитаминоза и других сопутствующих заболеваний;
в тяжелых случаях проводится интенсивная терапия препаратами, снижающими интоксикацию.

Кроме того, пациенты должны знать, что проведенное оперативное лечение язвенной болезни не гарантирует исчезновения туберкулеза. (А иногда даже наоборот – может спровоцировать его возникновение в связи с резекцией желудка, а значит, и в той или иной степени нарушенным пищеварением.) Поэтому такие пациенты должны наблюдаться, как и ранее, у фтизиатра и гастроэнтеролога с периодическим проведением инструментально-лабораторных исследований.

Источник