Язвенная болезнь желудка и 12 кишки презентация
1. Язвенная болезнь
хроническое, циклически протекающее
заболевание, характеризующееся
возникновением в период обострения
язвенного дефекта слизистой оболочки
желудка и ДПК
(МКБ-10: К25-язвенная болезнь желудка,
К26- язвенная болезнь ДПК, К28гастроеюнальная язва)
2. Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ.
Наследственная предрасположенность
Острые и хронические стрессовые
ситуации
Алиментарный фактор
Злоупотребление алкоголем, кофе,
курение
Влияние лекарственных средств
Инфицирование Н.Р.
3. H. pylori
4. электрономикроскопический снимок участка слизистой оболочки желудка, заражённого пилорическими хеликобактериями. На снимке видны подни
электрономикроскопический снимок участка слизистой оболочки желудка,
заражённого пилорическими хеликобактериями. На снимке видны
поднимающиеся вверх выросты слизистых клеток и округлые срезы
хеликобактерий, расположенных как на поверхности, так и в межклеточных
5. ПАТОГЕНЕЗ.
Агрессивные факторы.
1.
2.
3.
4.
5.
Хеликобактерная инфекция.
Гиперпродукция соляной кислоты.
Проульцерогенные алиментарные факторы.
Обратная диффузия водородных ионов.
Гастродуоденальная дисмоторика, ДГР
Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка
Снижение моторной функции желудка и длительная
задержка желудочного содержимого
Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин,
липаза, желчь.
Экзогенные факторы: этанол, НПВС,
составляющие табачного дыма.
6. ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Слой видимой нерастворимой слизи и
бикарбонатов.
Слой эпителиальных клеток желудка,
энтероцитов, продуцирующих слизь и
бикарбонаты.
Микроциркуляторное русло гастродуоденальной
слизистой, оптимальное кровоснабжение СОЖ и
12ПК. Ишемия около 30 мин вызывает некрозы
клеток.
Активная регенерация поверхностного эпителия.
Клетки СОЖ обновляются каждые 3-5 суток.
Локальный синтез медиаторов защиты. СОЖ
синтезирует простагландины и факторы роста:
эпидермальный и альфа-трансформирующий.
Противоульцерогенные алиментарные факторы.
7. „весы Шея“
8. Классификация язвенной болезни.
Этиология.
Ассоциированная с Helicobacter pylori.
Не ассоциированная с Helicobacter pylori.
Локализация язвы желудка.
1.
2.
3.
4.
Кардиального и субкардиального отделов.
Тела.
Антрального отдела.
Пилорического канала.
Язвы 12 перстной кишки.
1.
2.
Луковицы (передняя, задняя).
Внелуковичные язвы.
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву
анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель
тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы
тонкой кишки.
9.
Клиническое течение.
Типичные
Атипичные (с атипичным болевым
синдромом).
Уровень желудочной секреции.
С повышенной секрецией
С нормальной секрецией
С пониженной секрецией
Характер течения.
1.
2.
Впервые выявленная язвенная болезнь
Рецидивирующее течение
С
С
С
редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)
ежегодными обострениями
частыми обострениями (2 раза в год и чаще)
10.
1.
2.
Обострение
Ремиссия:
Стадии заболевания.
Клиническая
Анатомическая: эпителизация,рубцевание (стадия
красного рубца 4-6 недель,стадия белого рубца 3-6
месяцев).
Функциональная.
Кровотечение
Пенетрация
5.
Осложнения.
3.
Перфорация
4.
Стенозирование
Малигнизация.
Сроки рубцевания язв.
Обычные сроки рубцевания (язва 12 ПК – 3-4 недели,
язва желудка – 6-8 недель)
Длительно не рубцующиеся, резистентные ( язва 12 ПК
более 8 недель, язва желудка более 12 недель).
11.
Тип язв.
Одиночные
Множественные
Размер язв.
Малые, диаметр до 0,5 см.
Средние, диаметр до 0,5-1 см.
Большие, диаметр 1,1-2,9 см в желудке и 0,7 см в
луковице 12 ПК.
Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка,
более 2 см для язв 12 ПК.
Поверхностная до 0,5 см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.
Глубокая более 0,5 см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.
12. Клиника в зависимости от локализации язв
особенности:
— атипичная клиника
— поздняя диагностика
— высокий процент кровотечений
локализация боли за грудиной, под мечевидным отростком
чувство жжения или давления
иррадиация в левое плечо, область сердца, левая лопатка
через 20 мин после еды
купируется антацидами
кардиальные и субкардиальные язвы
медиогастральные язвы
особенности: чаще малигнизируются (особенно большой кривизны)
боль в эпигастрии, левее срединной линии
умеренной интенсивности, ноющие
через 1 – 1.5 ч после еды
исчезают самостоятельно
выраженные диспепсические явления
13.
язвы антрального отдела
особенности: возраст меньше 40 лет, частое осложнение –
кровотечение
• интенсивные голодные, поздние (через 1.5 – 3
часа после еды) и ночные боли в эпигастрии
• рвота на высоте боли желудочным содержимым
• запоры
• сезонность
язвы пилорического канала
особенности: частые осложнения – стеноз, кровотечения
• боль локализуется в правой половине эпигастрия
• сильные, приступообразные, 20 – 40 мин,
многократно в течение дня, слабо купирующиеся
приемом пищи, соды, инъекциями М –
холиноблокаторов, анальгетиков
• тошнота, рвота
14.
бульбарные язвы
особенности: возраст меньше 40 лет, мужской пол, редко
малигнизируется
поздние, голодные, ночные боли
купируется пищей и содой
локализация – около пупка
интенсивные, режущие
запоры
сезонность
постбульбарные язвы
особенность: мужчины старше 40 лет, анатомическая близость к
головке поджелудочной железы, правой почке, желчному протоку
правый верхний квадрант живота
иррадиация в спину, позвоночник, правую лопатку
через 2 – 3 ч после еды
напоминает почечную, печеночную колику
15. ДИАГНОСТИКА.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Клинические критерии, особенности
клинической картины в зависимости от пола,
возраста и локализации язвы.
Анализ крови, определение группы крови,
Rh.
Исследование кала на скрытую кровь.
Железо сыворотки крови.
УЗИ органов брюшной полости.
Исследование желудочной секреции.
ФГДС с прицельной биопсией.
R-скопия желудка и 12 ПК.
Определение Н.р.
16. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Определение Н.pylori необходимо
проводить в том случае, если
планируется эрадикационная терапия.
Показаниями для обязательной
эрадикационной терапии инфекции
Н.pylori служат:
ЯБ 12 ПК и желудка (в стадии обострения и ремиссии ;
осложненные формы после экстренных мероприятий,
направленных на ликвидацию осложнений).
MALT-лимфома.
Атрофический гастрит.
Состояние после резекции желудка по поводу рака.
Лицам, находящимся в ближайшем родстве с больными
раком желудка.
По желанию пациента после всестороннего
обследования.
Приемлемый вариант лечения функциональной
диспепсии.
17. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. До начала лечения необходимо подтвердить наличие Н.pylori хотя бы одним методом.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
До начала лечения необходимо подтвердить наличие Н.pylori
.
хотя бы однимИнвазивные
методом
Неинвазивные методы
методы
(не связаны с
(необходимо
проведением ЭГДС)
проведение ЭГДС)
1.
Дыхательный тест с
1.
Быстрый уреазный тест
мочевиной, меченный 13С
2.
Гистологическое
2.
ПЦР-диагностика в кале
исследование( препараты
окрашены по Гимза, Граму
3.
Определение антигена
и др. методами; мазкиН.pylori в кале (доступен в
отпечатки
научных целях)
3.
ПЦР-диагностика в
4.
Определение антител
биоптате
Н.pylori в сыворотке крови
(для серологического
4.
Бактериологическое
исследования чаще всего
исследование (доступно в
используется
научных целях).
иммуноферментный
анализ).
18.
19.
20.
Все ингибиторы протонной помпы влияют на результаты
диагностики инфекции Н.р., приводя к
ложноотрицательным результатам. Поэтому до
проведения диагностических тестов на Н.р., желательно
воздержаться от назначения ИПП.
Строго обязательный контроль эрадикации Н.р.
Методы диагностики эрадикации инфекции
Н.р.
Проводятся спустя минимум 4 недели после курса
антигеликобактерного лечения,
При использовании инвазивных методов обязательно
исследование нескольких биоптатов и из антрального
отдела, и из тела желудка.
При язвенной болезни осложненного
течения(кровотечения и т.д.) снижается
чувствительность всех методов выявления Н.р..
21. Показания к госпитализации больных с язвенной болезнью (О.Н.Минушкин, 1995 г.)
Впервые выявленная ЯБ ( для исключения симптоматических
язв, проведения дифференциального диагноза с опухолевым
процессом при желудочной локализации язвы, определения
характера течения при ЯБ 12ПК.
Желудочная локализация язвы
Постбульбарная локализация язвы
Частые рецидивы
Осложненное течение болезни
Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы
Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью
более 7 дней
Длительно (более 4 нед) не рубцующаяся язва
Необходимость дообследования, индивидуального подбора
медикаментозных и немедикаментозных средств лечения
Ослабленные больные
Тяжелые сопутствующие заболевания.
22. Симптоматические язвы желудка и 12 ПК.
1. Лекарственные язвы
2. Стрессовые язвы
Язвы Кушинга у больных с тяжелой патологией ЦНС
Язвы, развивающиеся после тяжелых травматических операций
Язвы при остром ИМ, различных видах шока
3. Эндокринные язвы
Синдром Золлингера-Эллисона
Язвы при гиперпаратиреозе
4. Гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов
Атеросклероз брюшной аорты, ГБ, ревматоидный артрит
Цирроз печени, хронический панкреатит, болезнь Крона
ХНЗЛ, сахарный диабет, эритремия
Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, ХПН
Больные пожилого возраста (“ старческие язвы“)
Туберкулез, сифилис
23. Маастрихский консенсус 2005 года. Схемы эрадикационной терапии инфекции Н.Р.
Терапия первой линии
Ингибиторы протонной помпы (омез, париет, нексиум) в
стандартной дозе 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день
+ амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
Тройная терапия назначается 10-14 дней
В случае отсутствия успеха лечения
назначается терапия второй линии:
Ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в
день
+ висмута субсалицилат/ субцитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
Квадротерапия назначается 10-14 дней.
24.
Нельзя использовать Н2-гистаминоблокаторы в
тройных схемах с метронидазолом.
Замена амоксициллина и кларитромицина
другими антибиотиками недопустима.
Нельзя применять 7-дневные схемы
эрадикации Н.р., а только 10-14 дневные.
Лечение затем продолжают в течение 5 недель
при дуоденальной и 7 недель при желудочной
локализации язв однократным назначением
ингибитора протонной помпы в 14-16 часов.
25.
Лечение гастродуоденальных
язв, не ассоциированных с Н.р.
Антисекреторный препарат + антацидный
препарат или сукральфат (вентер).
ФГДС-контроль при язве желудка и
гастроеюнальной язве через 8 недель, при
дуоденальной язве через 4 недели.
Лечение резистентных язв.
1.
2.
3.
Проанализировать рациональность терапии
Повторить дополнительное обследование
(исключить осложнения, другие заболевания)
Коррекция лечения (увеличить дозу,
добавить цитопротекторные средства,
антациды, немедикаментозную терапию,
местное лечебное воздействие через
эндоскоп).
26. Профилактика язвенной болезни.
Для предупреждения рецидивов ЯБ используют два вида
терапии.
1.
2.
Непрерывная поддерживающая терапия
антисекреторным препаратом в половинной
дозе до года в течение нескольких месяцев.
Показания:
Неэффективность терапии,
Осложнения ЯБ,
Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит,
Сопутствующие заболевания, требующие применения
НПВП,
Больные старше 60 лет с ежегодными рецидивами.
Терапия “по требованию”. Прием АСП в
полной суточной дозе в течение 3 дней, затем
в половинной в течение 3 недель показан
больным с зарубцевавшимися язвами и
достоверной эрадикацией Н.р.
Источник
1
2
Язвенная болезнь – это хроническое заболевание, в основе которого лежит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Как правило, язва возникает на фоне гастрита(воспаление слизистой оболочки желудка) или дуоденита (воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки), ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте лет, мужчины болеют в 6-7 раз чаще женщин.гастрита
3
Симптомы язвенной болезни Наиболее характерным проявлением язвенной болезни является боль в верхней части живота, которая чаще возникает на голодный желудок, т.е. между приемами пищи. Боль может возникать и ночью, заставляя пациента просыпаться и принимать пищу. Боль обычно стихает в первые 30 минут после еды. Менее специфичными, но встречающимися при язвенной болезни симптомами являются тошнота, тяжесть после приема пищи, чувство переполнения желудка, рвота, снижение аппетита, массы тела, изжога.
4
Ведущим синдромом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардинального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка), При язвах пилорического канала и луковицы ДПК обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.
5
Синдром язвенной диспепсии: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни.
6
Причины заболевания Повреждение слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) над факторами защиты слизистой оболочки. Важную роль имеет инфицирование Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы способны вызывать воспаление слизистой оболочки, разрушая при этом местные факторы защиты и усиливая кислотность.К факторам, способствующим возникновению заболевания относят: — длительное нервно-эмоциональное перенапряжение; — генетическую предрасположенность; — наличие хронического гастрита или дуоденита; — нарушение режима питания; — употребление крепких спиртных напитков и курение; — употребление некоторых лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.).
7
8
Helicobacterpylori Helicobacter pylori
9
Нет H. pylori – нет язвы Warren & Marshall, 1983
10
В зависимости от локализации выделяют: язвы желудка (кардиального и субкардинального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала); язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела); сочетанные язвы желудка и ДПК.
11
В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют: язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров; язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров; большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы; гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. По числу язвенных поражений различают: одиночные язвы; множественные язвы.
12
Отмечается стадия течения заболевания: Обострения; Рубцевания; Ремиссии;
13
В фазе обострения язвенной болезни Неосложненные язвы чаще имеют округлую форму. Края язвы высокие, ровные и четко очерченные. Вокруг язвы слизистая оболочка отечна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который четко отграничен от окружающей слизистой и возвышается над ней. Дно язвы покрыто желтовато- серым налетом, иногда (при кровоточащей язве) геморрагическим.
14
В фазе заживления язвы Происходит уменьшение глубины и диаметра язвы. Она приобретает овальную или щелевидную форму. В дне язвы бывает заметна грануляционная ткань. Происходит также заметное уменьшение воспалительного валика, отека и гиперемии слизистой вокруг язвы. Иногда можно заметить конвергенцию складок слизистой к области локализации язвы.
15
В фазе рубцевания язвы На месте язвы образуется различной формы рубец. Средние сроки рубцевания от 17 до 22 дней. Чаще образуются линейные и звездчатые белесоватые рубцы с различными нарушениями рельефа слизистой оболочки. При заживлении глубоких язв или при частых рецидивах болезни могут развиваться достаточно грубые деформации и стенозы.
16
Осложнения — перфорация язвы – это образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Это одно из самых опасных осложнений язвенной болезни, т.к оно приводит к попаданию содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и к инфицированию брюшной полости. — кровотечение обычно проявляется окрашиванием стула в черный цвет (кровь, проходя по желудочно-кишечному тракту окисляется и приобретает черный цвет). — малигнизация – превращение язвы в злокачественную опухоль. Осложнения язвенной болезни – это целый ряд опасных для жизни заболеваний, о которых следует знать любому пациенту с язвенной болезнью. Именно поэтому никогда нельзя откладывать лечение язвы и прерывать терапию. — пенетрация. Это проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др.
17
Перфорация полого органа Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.
18
Для диагностики язвенной болезни применяют целый ряд исследований: — рентгенография брюшной полости. — фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). — рН-метрия — исследование кислотообразующей функции желудка. — анализ кала на скрытую кровь (для диагностики возможного кровотечения). — исследования на инфекцию Helicobacter pylori (дыхательный тест, обнаружение в сыворотке крови антител к Helicobacter pylori, микробиологический посев, взятого при ФЭГДС материала).
19
ФГДС позволяет: 1. Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, размеры, характер, наличие и распространенность сопутствующего воспаления слизистой; 2. Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенного лечения, скоростью и качеством рубцевания; 3. Проводить высокоэффективное местное лечение язвы путем введения различных лекарственных веществ непосредственно в область поражения или облучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопическая лазеротерапия).
20
Искусственное контрастирование желудка путем приема внутрь водной взвеси сульфата бария Наиболее типичными рентгенологическими признаками язвы желудка или двенадцатиперстной кишки являются: 1) симптом «ниши» (контура или рельефа слизистой) с воспалительным валиком вокруг нее; 2) конвергенция складок слизистой оболочки к нише; 3) симптом «указующего перста» (симптом де Кервена); 4) Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления ( симптом местной гипермобильности); 5) наличие большого количества жидкости в желудке натощак (неспецифический признак).
21
Схематическое изображение рентгенологических симптомов ЯБЖ Симптом ниши Конвергенция складок слизистой оболочки к нише Симптом «указывающего перста»
22
Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому вмешательству являются: перфорация язвы; профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагического шока или не купирующееся консервативно (в.т.ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик).
23
Абсолютными показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются: декомпенсированный пилородуоденальный стеноз; высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение.
24
Абсолютными показаниями к плановому хирургическому вмешательству являются: компенсированный и субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз; пенетрирующая язва; подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.
25
Относительными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются: тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии длительно не рубцующиеся на фоне традиционной терапии язвы: язва желудка — более 8 недель, язва ДПК — более 4 недель повторные кровотечения в анамнезе на фоне адекватной терапии каллезные язвы не рубцующиеся в течение 4-6 месяцев рецидив язвы после ранее проведенного ушивания по поводу перфорации множественные язвы в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока отсутствие возможности для регулярного полноценного лечения желание больного радикально излечиться непереносимость компонентов медикаментозной терапии
26
Главной задачей пациента является соблюдение режима питания и аккуратное исполнение назначений врача. Основой лечебной диеты является химическое, механическое и термическое щажение пораженного органа. Исключают продукты, усиливающие секрецию желудка (острые, маринованные, соленые, жаренные, копченые продукты, спиртные напитки, кофе, чай, газированные напитки, наваристые бульоны). Не следует есть очень горячую или холодную пищу. Курильщикам рекомендуют прекратить курение, поскольку специалистами убедительно доказано, что курение не только затрудняет заживление (удлиняет сроки лечения), но и увеличивает риск рецидива (повторного возникновения) язвы. Также пациентам с язвой следует избегать приема аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов.
27
Профилактика язвенной болезни В целях профилактики рекомендуется: — меры, направленные на уменьшение нервного напряжения; — прекращение курения и употребления алкоголя; — нормализация режима питания и качественного состава пищи; — лечение хронического гастрита или гастродуоденита.
28
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Источник