Язвенная болезнь желудка и 12 национальное руководство
Язва желудка и 12-перстной кишки – одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ во всем мире. Рассмотрим клинические рекомендации – методы ее диагностики, лечения, профилактики, реабилитации.
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – хроническое заболевание, для которого характерно образование дефекта в стенке желудка и/или 12-перстной кишки.
Отличительной особенностью патологии является чередование периодов ремиссии и обострения.
Согласно статистике, около 10% женщин и 15% мужчин в течение своей жизни имеют риск получить язву желудка или 12-перстной кишки.
Несмотря на то, что к концу прошлого века заболеваемость ей несколько снизилась, она по-прежнему остается одним из самый распространенных заболеваний ЖКТ.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Из рекомендации вы узнаете
Рассмотрим клинические рекомендации по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
По МКБ-10 данное заболевание имеет следующие коды:
- K25 Язва желудка
- K26 Язва двенадцатиперстной кишки
Клинические рекомендации: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации обобщили весь предыдущий опыт по диагностике и лечению язвенной болезни и разработали клинические рекомендации по данному заболеванию.
Сегодня ведущая роль в развитии язвы желудка отводится не столько высокой кислотности этого органа как таковой (согласно тезису начала прошлого века «без кислоты нет язвы»), сколько наличию микроорганизма H.pylori.
Далее при неблагоприятном течении в участках слизистой, подвергшейся метаплазии, формируется дефект – язва.
✔ Типы язв и их характеристика, в Системе Консилиум
Скачать документ
Дополнительными факторами риска выступают:
- отягощенная наследственность;
- злоупотребление спиртным;
- 0(I) группа крови;
- табакокурение;
- нервное напряжение, состояние хронического стресса.
80% всех язв желудка и 60% всех язв 12-перстной кишки ассоциированы с H.pylori. Язвы, не связанные с патогенным влиянием данного микроорганизма, чаще всего развиваются на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств.
Формулировка диагноза требует следующих указаний на наличие:
- осложнений (в т.ч. анамнестических);
- кровотечений;
- прободений;
- пенетрации;
- рубцово-язвенного стеноза привратника.
Кроме того, согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам, следует указать их объем и характер.
Диагностика
Основной признак обострения ЯБ – боль «под ложечкой», отдающая в левую лопатку или левую половину грудной клетки, а также в грудной или поясничный отдел позвоночника.
При язве кардиального и субкардиального отделов желудка боль начинается, как правило, после еды, при язвах тела желудка – через некоторое время после приема пищи (примерно 1-1,5 часа).
Язвы пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки характеризуются поздним возникновением болевых ощущений – около 2-3 часов после еды.
Кроме того, признаками язвы являются:
- болевые ощущения, возникающие на голодный желудок и проходящие после приема пищи;
- ночные боли, купирующиеся приемом антацидных или антисекреторных препаратов.
Обострение язвы характеризуется наличием отрыжки, тошнотой, нарушениями опорожнения кишечника.
Специфическим признаком заболевания считается рвота кислым содержимым желудка, приносящая больному облегчение и потому вызываемая искусственно, однако сегодня она встречается нечасто.
Клиническое обследование
Типичная особенность язвенной болезни – сезонные (весной и осенью) периоды обострений. При этом отмечается похудение больного несмотря на сохранный или усиленный аппетит. Больные, опасаясь усиления болевых ощущений, ограничивают себя в приемах пищи.
Во время обострений отмечается болезненность в области эпигастрия при пальпации, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.
В этой же области может выявляться локальная перкуторная болезненность – так называемый синдром Менделя. Однако эти признаки не специфичны для обострений язвенной болезни.
Лабораторная диагностика
ОАК при язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Может выявиться умеренный эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина, или же, наоборот, анемия, дающая основание заподозрить наличие внутреннего кровотечения.
При осложненных формах ЯБ наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Особая роль в лабораторной диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отводится исследованию кала на скрытую кровь.
Однако нужно помнить о том, что положительный результат этого анализа встречается и при ряде других серьезных заболеваний и требует дифференцирования.
Диагностически неясные случаи требуют проведения исследования кислотообразующей функции желудка. Это же необходимо при подозрении на злокачественный характер язвы и для исключения синдрома Золингера-Эллисона.
Сегодня оно проводится при помощи суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах 12-перстной кишки и пилорического канала секреция соляной кислоты обычно повышена, при язвах тела и субкардиального отдела желудка – снижена или находится в норме.
✔ Протокол ведения пациента с язвенной болезнью, откройте сервис в Системе Консилиум: выберите пункты и сроки лечения
Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ 12-перстной кишки и позволяет усомниться в доброкачественности язвы желудка.
Эндоскопическое исследование необходимо для:
- Подтверждения наличия язвенного дефекта на слизистой.
- Уточнения его локализации, глубины, формы, размера.
- Оценки состояния дна и краев дефекта.
- Выявления сопутствующих изменений слизистой, нарушений моторики желудка.
Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка, если язва находится в теле этого органа, необходимо проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала для исключения онкологической природы патологического процесса.
Если проведение эндоскопического исследования невозможно, а также для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка пациенту показано рентгенологическое исследование.
Характерный рентгенологический признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой. Косвенные рентгенологические признаки:
- местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
- конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»;
- рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки;
- гиперсекреция натощак;
- нарушения гастродуоденальной моторики.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Тестирование на H.pilori
Для выявления инфекции H. pylori проводятся следующие исследования:
- 13С-дыхательный уреазный тест;
- лабораторное определение антигена H. pylori в кале;
- быстрый уреазный тест;
- серологический метод;
- микробиологический метод.
ЯБ желудка следует отличать от симптоматических поражений — стрессовых и лекарственных язв, язв при эндокринных патологиях и некоторых других заболеваний.
Дифференциальная диагностика
При выявлении язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка проводится дифференциальная диагностика между доброкачественными язвами, перерождением язвы и инфильтративно-язвенной формой рака.
На злокачественность процесса указывают:
- большой размер дефекта (особенно у молодых пациентов);
- расположение дефекта на большой кривизне желудка;
- повышение СОЭ;
- гистаминустойчивая ахлоргидрия.
Эндоскопические и рентгенологические признаки, указывающие на злокачественную природу процесса:
- Неправильная форма дефекта.
- Неровные края.
- Инфильтрация слизистой оболочки желудка вокруг язвы.
- Ригидность желудочной стенки в месте поражения.
Эндоскопическая ультрасонография позволяет оценить характер поражения стенок желудка в месте изъязвления, состояние регионарных лимфоузлов.
Окончательное заключение о характере поражения может дать гистологическое исследование биоптата язвы.
Так как существует определенный риск ложноотрицательного результата, клинические рекомендации ЯБЖ советуют проводить биопсию повторно вплоть до полного рубцевания с взятием каждый раз 3-4 образцов ткани.
✔ Основные лекарства, используемые для лечения язвенной болезни, скачайте в Системе Консилиум
Скачать документ
Лечение
Основные принципы лечения ЯБЖ:
- диета;
- отказ от вредных привычек (табак, алкоголь);
- разумный прием ульцерогенных препаратов (НВПС, в особенности аспирина);
- нормализация режима труда и отдыха;
- санаторно-курортное лечение.
Неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки лечится консервативно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в следующих случаях:
- сильные боли;
- высокий риск развития осложнений;
- необходимость дополнительного обследования для подтверждения диагноза;
- тяжелые сопутствующие патологии.
Сегодня существует строгая схема базисной антисекреторной терапии ЯБ, предусматривающая назначение ингибиторов протонной помпы в строго определенных дозах:
- омепразол, рабепразол, эзамепразол – 20 мг;
- лансопразол – 30 мг;
- пантопразол – 40 мг.
Длительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, проводящегося каждые 2-4 недели.
Согласно клиническим рекомендациям по ЯБЖ, при положительном результате исследования на H.pylori пациенту показана эрадикационная терапия.
Схемой первой линии является стандартная тройная схема, включающая в себя ИПП, кларитромицин и амоксициллин.
Вариантомэрадикационной терапии первой линии может быть классическая 4-компонентная схема на основе препаратов висмута трикалиядицитрата в сочетании с ингибиторами протонной помпы, тетрациклином иметронидазолом на протяжении 10 дней.
Терапия препаратами на основе висмута трикалиядицитрата применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.
Другая схема терапии второй линии – ИПП, левофлоксацин, амоксициллин. Схема с левофлоксацином назначается только специалистом по взвешенным показаниям.
В основе терапии третьей линии лежит определение индивидуальной чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам.
Хирургическим путем лечатся лишь осложненные формы язвенной болезни (перфорация, желудочно-кишечные кровотечения, рубцово-язвенный стеноз привратника и др.).
Как правило, четкое соблюдение протокола консервативного лечения сводит к минимуму необходимость проведения оперативного вмешательства.
К методам эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения относятся:
- Лазеротерапия.
- Термокоагуляция.
- Мультиполярная электрокоагуляция.
- Инъекционная склеротерапия.
- Сочетание термокоагуляции и инъекционной терапии.
Внутривенное и пероральное введение ингибиторов протонной помпы способствует остановке язвенных кровотечений и снижению риска повторных эпизодов.
Согласно клиническим рекомендациям по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, важная роль в реабилитации больных с язвенной болезнью отводится бальнеологическому лечению, проводимому через 2-3 месяца после устранения симптомов обострения.
Больным рекомендовано грязелечение, торфолечение, хвойные ванны, морские ванны, щелочные минеральные воды и др.
Осложнения
К осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся:
- желудочно-кишечное кровотечение;
- перфорация (прободение);
- пенетрация (прорастание в окружающие ткани);
- формирование рубцово-язвенного стеноза привратника;
- малигнизация (озлокачествление) язвы.
Профилактика
Профилактика ЯБ основана на устранении факторов, способных привести к развитию язвы желудка и 12-перстной кишки:
- отказ от табакокурения и спиртного;
- употребление в пищу здоровых натуральных продуктов;
- соблюдение разумного режима труда и отдыха;
- устранение инфекцииH.pilory;
- если необходим прием НПВС в сочетании с антикоагулянтами (особенно касается лиц пожилого возраста и лиц с ЯБ в анамнезе) – одновременное назначение ИПП.
Смотреть список литературы
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
1. Shay H., Sun D. C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // Bockus H. L. Gastroenterology. Philadelphia-London, 1968. Vol. 1. P. 420-65.
2. Spechler S. J. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-SydneyTokyo, 2002. Vol. 1. P. 747-81.
3. Göke Hrsg.B., Beglinger Ch. Gastroenterologie systematisch. Bremen-London-Boston, 2007, 2 Auflage. — S. 150-70.
4. Ramakrishnan K., Salinas R. C. Peptic ulcer disease. Am Family Physician 2007; 76: 1005-12.
5. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. М., Медицина, 1987.288 с.
6. Lau J. Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; 84:102-13.
7. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. Статистические материалы МЗ РФ, 2000. [Health of the Russian population and activity of healthcare institutions in 1999. Statistical materials ministry of healthcare of the Russian Federation, 2000.]
8. Hawkey C. J., Wight N. J. Clinician’s manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001.56 р.
9. Ивашкин В. Т., Степанов Е. В., Баранская Е. К. и др. Взаимосвязь результатов лазерного 13С-уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных H. pylori-ассоциированных заболеваниях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(3):77-85.
10. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., et al. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht V/ Florence Consensus report // Gut Online First, published on October 5, 2016 as 10.1136/ gutjnl-2016-312288.
11. Chung C. S., Chiang T. H., Lee V. C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J Intern Med 2015; 30: 559-70.
12. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с.
13. Бурков С. Г. Стратегия диагностики и медикаментозного лечения заболеваний органов пищеварения у беременных. Эксперим клин гастроэнтерол 2009; 7:72-8.
14. Cappell M. S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:123-79.
15. Mahadevana U., Kaneb S. American Gastroenterological Association Institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology 2006; 13:283-311.
16. Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology 1990; 99: 345-51.
17. Moodlin I. M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. D-Konstanz, 1998. P. 217-41.
18. Soll A. H. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 1998. Vol. 1. P. 620-78.
19. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):87-9.
20. Nishizawa T., Nishizava Y., Yahagi N. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29 (Suppl. 4):20-4.
21. Terano A., Arakawa T., Sugiyama T., et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol 2007; 42(8): 690-3.
22. Хакимова Д. Р. Часторецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки: факторы, способствующие формированию, и тактика лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
23. Евсеев М. А., Клишин И. М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 20(3):55-62.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Язва желудка. Хроническая без кровотечения или прободения (K25.7)
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв.
Протокол «Язва желудка и 12-перстной кишки без кровотечения и прободения»
Коды МКБ-10: К 25; К 26
K 25.7 Язва желудка без кровотечения или прободения
К 26.7 Язва двенадцатиперстной кишки без кровотечения или прободения
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификация (Баранов А.А., с соавт., 1996 г., дополненная)
По локализации:
1. Желудок: медиогастральная; пилороантральная.
2. Двенадцатиперстная кишка: бульбарная; постбульбарная.
3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
По этиологии:
1. Ассоциированная с Helicobacter pylori.
2. Не ассоциированная с Helicobacter pylori.
Клиническая фаза и эндоскопическая стадия
Обострение: свежая язва; начало эпителизации.
Стихание обострения: заживление язвы без рубца; рубцовоязвенная деформация.
Ремиссия.
По тяжести течения:
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.
Осложнения:
— кровотечение;
— пенетрация;
— перфорация;
— стеноз;
— перивисцерит.
Диагностика
Критерии диагностики
Жалобы и анамнез: жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне чаще натощак, или в ночное время в ранние утренние часы (4.00-5.00) проходит после приема пищи или антацидов. Боли носят стойкий и упорный характер. У детей школьного возраста типичным становится мойнигановский ритм болей.
Диспептический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.). Астено-вегетативные нарушения.
Физикальное обследование: выраженные признаки хронической интоксикации и полигиповитаминоза, астенические вегетативные расстройства, чаще с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При аускультации сердца нередко выслушивается систолический шум в т. Боткина и на верхушке функциональной природы, тахи- или брадикардия, снижение артериального давления (у ваготоников). При осмотре живота определяется мышечная защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области, кожная гиперэстезия в зонах Захарьина-Геда. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной области. У 30% детей наблюдается сочетанная болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье, положительные пузырные симптомы.
Лабораторное обследование: ОАК (анемия, м.б. лейкопения, относительный нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, при наличии осложнений лейкоцитоз), копрограмма (синдром вторичной мальабсорбции), диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).
Инструментальное обследование: диагноз язвы желудка и 12-перстной кишки может быть верифицирован только по результатам эзофагогастродуоденоскопии (обнаружение язвенного дефекта), которая должна быть повторена через 6-8 недель после начала лечения для подтверждения рубцевания и исключения малигнизации, гистологическое исследование биоптата (по согласию с родителями).
Показания для консультации специалистов:
1. Стоматолог.
2. ЛОР.
3. Физиотерапевт.
4. Врач ЛФК.
5. Невропатолог.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).
2. Общий анализ мочи.
3. Соскоб.
4. Копрограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Эзофагогастродуоденоскопия.
7. Гистологическое исследование биоптата.
8. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ (требует внедрения).
9. Диагностика H. pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).
10. Стоматолог.
11. ЛОР.
12. Физиотерапевт.
13. Врач ЛФК.
14. Невропатолог.
Дополнительные диагностические исследования:
1. ЭКГ.
2. Определение диастазы.
3. Электроэнцефалография.
4. Исследование желудочного сока.
5. Определение сывороточного Fe.
6. Консультация невропатолога.
7. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.
Дифференциальный диагноз
Заболевания | Клинические критерии | Лабораторные показатели |
Хронический гастродуоденит | Локализация боли в эпигастрии, боли в области пупка и пилородуоденальной зоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей; | Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.) Наличие H. pylori — цитологическое исследование, ИФА и др. |
Хронический панкреатит | Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль | Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ — увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности |
Хронический холецистит | Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация | В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. При УЗИ — утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция |
Хронический энтероколит | Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов | В копрограмме — амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза |
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: эрадикация Helicobacter pylori, заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.
Немедикаментозное лечение: диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5~6 раз в сутки.
Медикаментозное лечение хеликобактерассоциированной язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев.
ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
Терапия первой линии — трехкомпонентная терапия.
Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол и др. аналоги) по 4 мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.
Правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения, ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Показано назначение антисекреторных препаратов — ингибиторы протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день).
Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.
С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин) вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения — не менее 4 недель. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса, назначается панкреатин* по 10 000 по липазе (или креон 10 000, 25 000) х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.
Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве — через 4 нед.
Профилактические мероприятия:
— предупреждение кровотечений;
— предупреждение пенетрации;
— предупреждение перфорации;
— предупреждение стеноза;
— предупреждение малигнизации.
Дальнейшее ведение
В течение 1 года после выписки из стационара ребенка осматривает участковый педиатр каждые 3 мес., в дальнейшем 2 раза в год (весной, осенью). ЭФГДС желательно сделать через 6 мес. после начала обострения для оценки эффективности проведенной терапии.
Противорецидивное лечение проводится в весенний и осенний периоды. Принцип противорецедивной терапии тот же, что и лечение обострения (психический и физический покой, лечебное питание, медикментозная терапия). Длительность курса 3-4 нед. Занятия физкультурой проводят в специальной группе ЛФК. Школьнику по показаниям организуют 1 дополнительный день в неделю. Санаторно-курортное лечение проводят не ранее чем через 3-6 мес., после исчезновения болевого синдрома и заживления язв в местных санаториях.
Перечень основных медикаментов:
1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.
2. Омепразол 20 мг, табл.
3. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.
4. Метронидазол, тб. 250 мг
5. Амоксициллин, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
6. Домперидон, 10 мг, табл.
7. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мгмл раствор для инъекций
8. Актовегин, 5,0 мл, амп.
9. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг, табл.
10. Метронидазол, 250 мг табл.; 0,5% во флаконе, 100 мл раствор для инфузий
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцинбутилбромид, 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свечи
2. Павлова микстура, 200 мл
3. Панкреатин 4500 Ед, капс.
4. Аевит, капсулы
5. Пиридоксина гидрохлорид, 1 амп. по 1 мл 5%
6. Тиамина бромид, 1 амп. по 1 мл 5%
7. Но-шпа, амп. 2 мл 2%, таблетки 0,04
8. Фолиевая кислота, таб. 0,001
9. Алмагель суспензия, флакон 170 мл
10. Маалокс, табл., суспензия, флакон 250 мл, суспензия в пакетиках (1 пак. — 15 мл)
11. Экстракт валерьяны, табл.
12. Адаптол, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Эрадикация Helicobacter Pylori.
2. Начало заживления язвенного дефекта.
3. «Купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов.
5. Предупреждение осложнений (перфорация, пенетрация, малигнизация, кровотечение) и возникновение рецидивов заболевания.
Госпитализация
Показания к госпитализации (плановая):
1. Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненной в анамнезе.
2. Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
3. Язвенная болезнь тяжелого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.
4. Язвенная болезнь желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.
5. Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).
Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:
1. ФЭГДС.
2. АлТ, АсТ, билирубин.
3. Кал на яйца гельминтов.
4. Соскоб на энтеробиоз.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- Prodigy guidance — Dyspepsia — proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004
New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.)
Management of Helicobacter pylory infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/
Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005.
Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998.
Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999.
Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова — М.2002, 592с.
Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002
Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.-P.458-461.
H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485
- Prodigy guidance — Dyspepsia — proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004