Язвенная болезнь желудка этиология патогенез классификация

1. По этиологическому признаку: 1) форма, ассоциированная с Helicobacter pylori; 2) форма, не ассоциированная с Н.Р.

2. По локализации: выделяют язвы желудка и язвы двенадцати­перстной кишки. Язвы желудка: 1) кардиального и субкардиаль-ного отделов; 2) тела желудка; 3) антрального отдела; 4) пило-рического отдела. Язвы двенадцатиперстной кишки: 1) луковицы; 2) залуковичного отдела (внелуковичные язвы). Выделяют также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. По типу язв: одиночные и множественные.

4. По клиническому течению: 1) типичные; 2) атипичные (с ати­пичным болевым синдромом; безболевые, но с другими клини­ческими проявлениями; бессимптомные).

5. По уровню желудочной секреции: 1) с повышенной секрецией; 2) с нормальной секрецией; 3) с пониженной секрецией.

6. По характеру течения: 1) впервые выявленная язвенная бо­лезнь; 2) рецидивирующее течение: а) с редкими обострения­ми (1 раз в 2 — 3 года и реже); б) с ежегодными обострениями; в) с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

7. По стадии заболевания: 1) обострение; 2) ремиссия.

8. По наличию осложнений: кровотечение, перфорация, стено-зирование, малигнизация (перерождение в раковую опухоль).

Этиология и патогенез.Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori (H.P.). Как отмечалось выше, заболеванию, как правило, предшествует развитие у больного хро-

5 Попои

нического неатрофического (хеликобактерного) гастрита. В настоя-щее время считают, что формирование язвы желудка или двенад-цатиперстной кишки происходит в результате возникающих изме-нений в соотношении местных факторов «агрессии» и «защиты», при этом имеет место значительное возрастание «агрессии» на фоне снижения факторов «защиты». К факторам «агрессии» отно-сятся: бактерии (Н.Р.); повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; нарушения эвакуации пищу из желудка и др. Уменьшение активности «защитных» факторов обусловлено: снижением продукции слизисто-бактериальной сек­реции (основных компонентов бикарбонатно-слизистого барье­ра); замедлением процессов физиологической регенерации повер­хностного эпителия; уменьшением кровообращения микроцир-куляторного русла и нервной трофики слизистой оболочки; угне­тением основного механизма саногенеза — иммунной системы и др. «Нет кислоты — нет язвы!» — это положение до сих пор можно считать верным для большинства случаев ЯБДК, хотя для ЯБЖ это условие не всегда обязательно.

Клиническая картина.Характеризуется большим полиморфиз­мом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Ос­новной синдром — боли. Они, как правило, имеют четкий ритм возникновения, связь с приемом пищи, периодичность. По отно­шению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли. Ранние боли появ­ляются через 0,5—1 ч после еды, постепенно нарастают по ин­тенсивности, сохраняются в течение 1,5 — 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенад­цатиперстную кишку. Такие боли характерны для язв тела желуд­ка. При поражении кардиального, субкардиального и фундально-го отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи. Поздние боли возникают через 1,5 — 2 ч после приема пищи, по­степенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и лукови­цы двенадцатиперстной кишки. Сочетание ранних и поздних бо­лей наблюдается у больных с сочетанными и множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. «Голодные» {ночные) боли возникают через 2,5 — 4 ч после еды и исчезают после оче­редного приема пищи. Эти боли также свойственны язвам двенад­цатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Выраженность болевых ощущений зависит от локализации яз­венного дефекта (незначительная — при язвах тела желудка, рез­кая — при пилорических и внелуковичных язвах), от возраста (бо­лее интенсивные — у молодых), наличия осложнений. Боли обыч­но купируются после приема антисекреторных препаратов.

Клиническое течение язвенной болезни может осложняться кро­вотечением, прободением язвы в (борюншую полость, сужением при­вратника. При длительном течении может иметь место раковое пе­рерождение язвы. У 24 — 28 % больных язва может протекать ати­пично — без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание (стенокардию, остеохондроз и др.), и обнаружи-вается случайно. Язвенная болезнь может сопровождаться также же-лудочной и кишечной диспепсией, астеноневротическим синдромом.

Лечение.Больных с обострением неосложненной язвенной болезнью, как правило, лечат амбулаторно. Госпитализации под­лежат следующие категории больных: с впервые выявленной яз-венной болезнью; с осложненным и часто рецидивирующим те­чением; с выраженным болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении; с язвенной болезнью, развивающей­ся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

При язвенной болезни применяется комплексная терапия, ана­логичная лечению хронического гастрита: диетотерапия, лекарствен­ная терапия, физиотерапевтические средства, санаторно-курортное лечение (в стадии ремиссии), ЛФК. При форме, не ассоциирован­ной с Н.Р., применяют все группы антисекреторных препаратов.

Определенная категория больных подвергается хирургическому течению. Абсолютными показаниями к хирургическому печению являются следующие осложнения: перфорация язвы; про-фузное желудочно-кишечное кровотечение; стеноз, сопровожда­ющийся выраженными эвакуаторными нарушениями. Относи­тельные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; крупные каллезные пенет-рирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.

В комплексном лечении больных ЯБ применяется широкий спектр немедикаментозных средств, оказывающих местное и об­щее воздействие на организм: гипербарическая оксигенация, ла­зеротерапия, бальнеотерапия, грязелечение, питьевые минераль­ные воды, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнас­тика в зале и в бассейне (с подбором индивидуальных двигатель­ных режимов). Однако все эти средства лечения язвенной болезни (в том числе и средства ЛФК) имеют в основном вспомогатель­ное, симптоматическое воздействие на организм.

Профилактика.Для профилактики обострений язвенной болез­ни рекомендуют два вида терапии с соблюдением пациентами об­щего и двигательного режимов, а также здорового образа жизни.

1. Поддерживающая терапия (в течение нескольких месяцев и даже лет) антисекреторными препаратами в половинной дозе. Данный вид терапии применяется в следующих случаях: при не­эффективности антибактериальной терапии; при осложнениях язвенной болезни; у больных старше 60 лет с ежегодно рецидиви­рующим течением болезни.

2. Профилактическая терапия «по требованию». При появлении симптомов обострения язвенной болезни в течение 2 — 3 дней при­меняют антисекреторные препараты. Если симптомы исчезают полностью, терапию прекращают.

Очень эффективным средством первичной и вторичной про­филактики ЯБ является санаторно-курортное лечение.

Прогноз.При неосложненной язвенной болезни — благопри­ятный. При эффективном антибактериальном лечении рецидивы в течение первого года возникают только у 6 —7 % больных. Ран­няя диагностика и своевременное лечение современными метода­ми предупреждают развитие возможных осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой дав­ности заболевания в сочетании с частыми, длительными рециди­вами, а также при осложненных формах язвенной болезни — осо­бенно при злокачественном перерождении язвы.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение хронического гастрита (ХГ). Какова его распро­страненность?

2. Расскажите о классификации ХГ и назовите основные этиологи­ческие факторы.

3. Охарактеризуйте основные патогенетические механизмы ХГ.

4. Расскажите о клинической картине и течении этого заболевания.

5. Каковы основные синдромы и симптомы ХГ?

6. Какие нарушения функции желудка наблюдаются при ХГ?

7. Расскажите о методах и средствах лечения хронического гастрита.

8. Дайте определение язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцати-, перстной кишки.

9. Расскажите о классификации язвенной болезни и основных этио-1
логических факторах.

10. Каковы основные механизмы патогенеза Я Б?

11. Охарактеризуйте клиническую картину и течение язвенной болезни.?

12. Какие виды болей различают при этом заболевании?

13. Перечислите средства комплексной терапии при лечении язвен­ной болезни.

14. Расскажите о средствах профилактики и прогнозе этого заболевания.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — частое осложнение язвенной болезни желудка (К25.0) и/или двенадцатиперстной кишки (К26.0), хронического заболевания с циклическим рецидивирующим течением, склонного к прогрессированию, не имеющего чётко очерченной этиологии в отличие от симптоматических язв.

Эпидемиология

Наиболее частая причина острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на её долю приходится около 45% кровотечений. За последнее десятилетие количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями возросло в 1,5 раза. В европейских странах число больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки составляет 115 на 1 000 000 взрослого населения в год, а из желудочной язвы — 87 на 1 000 000. Среди этих пациентов велика доля больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей и возрастной патологией (старше 60 лет более 1/3 больных). У мужчин язвенные гастродуоденальные кровотечения возникают в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Увеличение количества неотложных операций при кровоточащих язвах обусловлено резким снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни. Стабильным остаётся уровень общей летальности (около 10%), при возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, общая летальность достигает 15, а послеоперационная — 40%.

Профилактика

Предотвратить развитие язвенных гастродуоденальных кровотечений можно путём настойчивого противорецидивного лечения больных язвенной болезнью и обязательного использования медикаментозной профилактики (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы Н+-, К+-АТФазы) у пациентов с высоким риском возникновения острых язв (обширные ожоги, сепсис, любые виды шока).

Классификация кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Этиология

• Язвенной природы:
  — язвенная болезнь желудка;
  
  — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

• Неязвенной природы:
  
  — синдром Маллори-Вейсса;
  
  — варикозное расширение вен пищевода и желудка;
  
  — острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения).

Особенности источника язвенного кровотечения

• Язва желудка {по Джонсону (Johnson)}:
  
  — медиогастральная (тело желудка);
  
  — сочетанная с дуоденальной язвой;
  
  — препилорическая или пилорического канала.

• Язва двенадцатиперстной кишки.
• Сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация).
• Рецидивная язва после операций на желудке.

Степени тяжести кровопотери

• Лёгкая.
• Средняя.
• Тяжёлая.

Характеристика источника кровотечения по данным эндоскопии и эхосонографии

• Продолжающееся.
• Остановившееся:
  
  — высокая угроза рецидива;
  
  — низкая угроза рецидива.

Этиология и патогенез

В последнее время были уточнены механизмы кислотной продукции. Однако классическая формула язвенной болезни «нет кислоты — нет язвы» не утратила своей актуальности. Расшифровка работы париетальной клетки, регуляция секреции кислоты позволили создать новые классы лекарственных препаратов, действующих на молекулярном уровне.

Клинические исследования показали прямую зависимость между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность. Язвенная болезнь — заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в патогенезе болезни, особенно при её дуоденальной форме, особое значение придают инфекционному агенту Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в разных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% дуоденальных язв и 80% желудочных связаны с персистированием H. pylori.

В патогенезе кровоточащих «вторичных» (симптоматических) язв имеют значение стрессорные факторы. Вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводящие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и к нарушениям её барьерной функции. Известны кровотечения из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденальных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптоматических язв могут возникнуть и при других заболеваниях органов сердечнососудистой и дыхательной систем, печени, при тяжёлой интоксикации (например, при перитоните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Существенную роль в генезе кровотечения из симптоматических язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.).

Клиническая патофизиология и патоморфология

Реакция больного на кровопотерю зависит, во-первых, от интенсивности самого кровотечения (объёма потерянной крови и времени, за которое это произошло). С другой стороны, имеют значение исходное состояние пациента и реакция на кровопотерю основных систем организма.

Существенным фактором для понимания патофизиологических основ этих процессов и планирования инфузионно-трансфузионного лечения послужило учение о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС) как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, возникают у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Существовавшие у пациента до ЖКК функциональные либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции, их необходимо учитывать при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Считают, что быстрая кровопотеря (около 500 мл) может привести к коллапсу, причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосудистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови необходим для появления характерных признаков внутрипросветного кровотечения — рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее выраженные симптомы возникают при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечают выделение малоизменённой красной крови (hematochezia).

Известно, что у больного, находящегося в положении лёжа (на каталке, в постели), вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (это так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное восполнение теряемой больным крови в итоге могут привести к развитию геморрагического шока. На этой стадии, даже если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, у больного могут развиться синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения возникают из каллёзных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Это необходимо принимать во внимание при выборе лечебной тактики (при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановившегося кровотечения).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно расположены на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей операции — в двенадцатиперстной кишке, реже — в самом желудке. Особым упорством отличаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставление участка антрального отдела желудка; до операции необходима диагностика синдрома Золлингера-Эллисона).

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв