Язвенная болезнь желудка осложненная стенозом привратника
№1
Больной. 51 год поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад, появилась периодическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска». АД -90/75 мм рт.ст. Положительный симптом Хвостека.
1. О каком осложнении можно думать?
2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?
3. Оцените состояние водно-электролитного обмена. Какие
ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота,
относительной плотности мочи’?
4. Какова тактика лечения данного больного?
5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
Эталоны ответов:
1. О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.
2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.
3. Гипогидратаци: сухость кожи, снижение тургора: обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонатриемия, гипокалиемия.
Увеличение всех показателей: гематокрита- за счет сгущения крови, остаточного азота -тоже + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; отнсительной плотности мочи — за счет олигурии и повышенной реабсорбции.
4. Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответсвии с
данными исследования электролитов крови; белковые препараты.
5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При блаигоприятном трудовом прогнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.
№2
Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в антральном отделе желудка с частыми рецидивами. Похудел. Последние 6 месяцев постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка «тухлым», рвота с примесью накануне съеденной пищей. Анализ крови: Нв — 102 г/ л. Эр.-3,2*1012/л, Лейкоц.-7,2* 109/л, СОЭ -38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положительный.
1. О каких осложнениях можно думать?
2. Какой методы исследования необходимо провести?
3. Каким исследованиям дадите предпочтение и почему?
4. Какие метаболические нарушения превалируют у этой категории больных при
поступлении
5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
Эталоны ответов:
1. О рубцовом стенозе привратника, малигнизации язвы, пенетрации.
2. ЭГДС с биопсией, рентгеноскопию желудка, биохимические анализы крови, электролиты крови, анализ желудочного сока.
3. Исследованию желудочного сока (объем резекции) и результатам биопсии.
4. Метаболический алкалоз.
5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе, б/лист до 10-12 месяцев, при неблагоприятном трудовом прогнозе направляется на МСЭ для определения стойкой утраты трудоспособности.
№ 3
Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Эти жалобы появились около 3-х недель назад. В анамнезе язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. При обследовании в эпигастральной области отмечается «шум плеска» натощак. Анализ крови: Нв- 145 г/л, гематокрит — 50%. лейкоц.-6,4×10 /л, СОЭ— 20 мм/час, общий белок крови — 58 г/л. калий плазмы — 2,9 ммоль/л.
1. Какое осложнение язвенной болезни развилось?
2. Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания?
3. Тактика хирурга?
4. Алгоритм. действий.
5. Прогноз, профилактика в лечении данного больного.
Эталоны ответов:
1. Стеноз выходного отдела желудка.
2. Рентгенологическое исследование желудка с пассажем бария, ЭГДС.
3. Лечение оперативное (объем зависит от состояния больного).
4. После подготовки, включающей в себя коррекцию белковых, водно-электролитных нарушений, аспирацию содержимого желудка, показана резекция желудка.
5. Прогноз для жизни благоприятный, соблюдение режима труда и отдыха, диета, санаторно-курортное лечение.
№4
Больному, 45 лет, установлен диагноз рубцовый декомпенсированный стеноз выходного от дела желудка. Считает себя больным в течении 6 месяцев. Похудел нa I5 кг. Общий анализ крови: Нв- 150 г/л, гематокрит — 55%, лейкоциты-7,4х10 /л. общий белок — 55 г/л. Калий плазмы — 2.0 ммоль/л.
1. Какое оперативное пособие показано.
2. В чём будет заключаться предоперационная подготовка?
3. Особенности подготовки желудка к операции?
4. Как объяснить изменения со стороны анализа крови?
5. Профилактика язвенной болезни и ее осложнений. Прогноз.
Эталоны ответов:
1. Больной нуждается в операции по абсолютным показаниям в плановом порядке. Объем операции будет зависеть от состояния больного (резекция желудка, селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанатомозом).
2. В/венное введение белковых препаратов, аминокислот, электролитов, жидкости для кор рекции волемии, гипопротеинемии, гипокалиемии, и больной переводится на парентерально питание.
3. Аспирация содержимого желудка, промывание ежедневно в течение 7-10 дней.
4. Обезвоживанием и гемоконцентрацией.
5. Соблюдение диеты, контроль ФГС (1 раз в 6 месяцев), наблюдение гастроэнтеролога. Прием препаратов снижающих секрецию желудочного сока. Санаторго-курортное лечение Прогноз благоприятный.
№5
Больной, 26 лет в течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов
1. Сформулируйте развернутый диагноз.
2. Какое лечение показано больному?
3. Перечислите показания к выбранному методу лечения.
4. Профилактика язвенной болезни и ее осложнений.
5. Прогноз?
Эталоны ответов:
1. Язвенная болезнь луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
2. Оперативное лечение по абсолютным показаниям.
3. Объем операции зависит от состояния больного (резекция желудка: селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанатомозом).
4. Соблюдение диеты, контроль ФГС (1 раз в 6 месяцев), наблюдение гастроэнтералога прием препаратов снижающих секрецию желудочного сока
5. Для жизни прогноз благоприятный, для трудоспособности благоприятный.
№6
У больного. 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен в размерах, перистальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через 5 часов в желудке половина бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке. Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание, вечером накануне исследования, много жидкости. Луковица деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Пройти сужение эндоскопом не удалось.
1. Какая стадия постбульбарного стеноза?
2. В каком лечении нуждается больной?
3. Какую операцию можно считать операций выбора в подобной ситуации?
4. Нужна ли предварительная, консервативная терапия?
5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе.
Эталоны ответов:
1. Стадия субкомпенсации.
2. В оперативном.
3. Резекцию желудка.
4. По представленным данным в ней нет необходимости.
5. Нетрудоспособность в течение 60-75 дней с момента пребывания в стационаре. При сроках нетрудоспособности более 30 дней дальнейшее продление больничного листа осуществляется клинико-экспертной комиссией. При благоприятном трудовом прогнозе.
№7
В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной болезнью ДПK. В последние 2 месяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 8 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется «шум плеска», нижняя граница желудка, на уровне гребешковой линии. Анализ крови: Эр.- 6,8×1 0%. Нв-174 г/л. лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ -12 мм/час, общий белок — 44 г/л. Ионограмма; калий — 2.1 ммоль/л. кальций -1,6 ммоль/л, натрий — 118 ммоль/л., хлориды — 82 ммоль/л.
1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?
2. Что является причиной появления клонических судорог?
3. Что следует предпринять?
4. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.
5. Третичная профилактика.
Эталоны ответов:
1. Стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации
2. Гипокальциемия, гипокалиемия (гипохлоремический синдром).
3. Введение жидкостей, растворов электролитов, плазмозаменителей, плазмы и белковых препаратов; аспирация содержимого желудка. Оперативное лечение.
4. Наблюдение хирурга по месту жительства, ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев, перевязки.
5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно — курортное лечение. Наблюдение у хирурга — гастроэнтеролога.
№8
Больной 45 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигаст-ральной области, ежедневные, обильные рвоты с неприятным запахом. Болен около 3-х месяцев, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усилилась мышечная слабость, появились головокружения, обмороки. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс — 120 в минуту. АД 90/50 мм рт. ст. Диурез снижен. На ЭКГ удлинение интервала Q-T, уплощение зубца Т, появление зубца V. При аускультации сердца аритмия, систолический шум на верхушке.
1. О каком заболевании можно думать?
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Чем можно объяснить имеющуюся общую симптоматику и изменения на ЭКГ?
4. Тактика.
5. Третичная профилактика.
Эталоны ответов:
1. О стенозе выходного отдела желудка.
2. С раком выходного отдела желудка. Гастроскопия, рентгенологическое исследование желудка; определение общего белка, электролитов крови, желудочной секреции.
3. Наличием выраженной гипопротеинемии, гиповолемии, гипокалиемии.
4. После коррекции имеющихся нарушений, подготовка и проведение операции.
5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.
№ 9
У больного 45 лет, страдающего язвенной болезнью, уменьшился болевой синдром, появилась ежедневная рвота по вечерам. Больной сам, временами, вызывает рвоту для облегчения своего состояния. При осмотре в эпигастральной области наблюдается видимая глазом перистальтика.
1. Диагноз.
2. С чем, по Вашему, связано изменение в состоянии больного?
3. Какие нарушения происходят в обменных процессах?
4. Тактика.
5. Третичная профилактика.
Эталоны ответов:
1. Стеноз привратника при рубцевании пилородуоденальной зоны в стадии декомпенсации.
2. У больного со стенозом привратника при наполнении желудка возникает рвота, приносящая больному облегчение. В рвотных массах обнаруживается пища, съеденная накануне. Язвенные боли в это время уменьшаются или полностью исчезают.
3. Происходят нарушения всех видов обмена, в основном, водного, белкового и минерального (дегидратация, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипокалиемия и т.д.).
4. При стенозе привратника обычно производится резекция желудка. При невозможности сделать резекцию желудка по каким-то причинам накладывается гастооэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустием.
5. Диета, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
Наблюдение у хирурга-гастроэнтеролога.
№10
В поликлинику обратился больной 40 лет. с жалобами на постоянное чувство тяжести и переполнение в эпигастральной области, боль, отрыжку воздухом, обильную рвоту через 1 час после еды, съеденной накануне пищей, похудание на 6 кг. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью около 10 лет. В последние 2 мес. отмечает вышеуказанные жалобы. Объективно: больной истощен, в эпигастральной области определяется «шум плеска».
1. Диагноз, тактика врача поликлиники
2. Тактика врача приемного покоя
3. Тактика хирурга в стационаре
4. Какое лечение применимо в данном случае?
5. Профилактика
Эталоны ответов:
1.Язвенная болезнь желудка, стеноз привратника, стадия субкомпенсации. Направить в
хирургический стационар.
2. Анализ крови общий и биохимический. ФГДС, рентген, исследование моторной функции желудка. УЗИ.
3. Введение внутривенно солевых и белковых растворов, промывание желудка, оперативное лечение
4. При стенозе привратника обычно производится резекция желудка. При невозможности сделать резекцию желудка по каким-то причинам — накладывается гастроэнтероанаста-моз (ГЭА). ГЭА накладывается при наличии противопоказаний к резекции желудка (например, тяжелое состояние больного, резкое истощение).
5. Наблюдение у гастроэнтеролога, диета, санаторно-курортное лечениe.
Источник
Одним из частых осложнений язвенной болезни, требующих длительного восстановительного, а зачастую и хирургического лечения, является стеноз привратника — сужение пилородуоденальной зоны или привратниковой части желудка.
Стеноз, или сужение просвета выходной (дистальной) части желудка, приводит к нарушению продвижения пищевых масс в двенадцатиперстную кишку и далее в кишечник.
Причины стеноза
Пилородуоденальный стеноз, или стеноз привратника, может быть органическим, когда имеет место необратимое сужение вследствие рубцового деформирования тканей в процессе заживления язвы, в результате злокачественной трансформации раковой опухоли.
В других случаях стеноз с локализацией в привратниковой части желудка может быть функциональным, обусловленным выраженным воспалительным процессом в этой зоне, когда сужение связано со значительным отёком слизистого и подслизистого слоёв желудка. Такое состояние также может иметь место при обострении язвенной болезни желудка.
Отличительной особенностью функционального стеноза является то, что в процессе лечения и купирования воспаления в тканях привратника отёк уменьшается и пассаж содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку восстанавливается.
Симптомы и признаки стеноза привратника
Жалобы больного с пилородуоденальным стенозом, или стенозом привратника, зависят от стадии заболевания и от того, насколько выражено сужение.
В начальной стадии пациента со стенозом беспокоит чувство переполнения и тяжести после еды. Затем присоединяются симптомы, связанные с забросом кислого содержимого в пищевод, — отрыжка кислым, изжога. В начале заболевания резкого замедления опорожнения желудка не наблюдается, так как его мышечный слой усиленно сокращается, частично компенсируя стеноз. На данной стадия стеноз привратника носит характер частично компенсированного.
Иногда для улучшения самочувствия больные принимают соду и самостоятельно вызывают рвоту (при значительном стенозе и затруднении эвакуации пищи в желудок).
Эта стадия может длиться до 2 лет, постепенно переходя в более тяжелое состояние, обусловленное грубой деформацией и значительным стенозированием привратниковой части желудка.
При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе изжога, отрыжка кислым и воздухом наблюдаются гораздо чаще. Вскоре к имеющимся признакам стеноза присоединяются более тяжёлые симптомы. У больных начинает наблюдаться постоянное отрыгивание пищей, резкое снижение аппетита вплоть до его отсутствия.
При съедании незначительного количества пищи больного беспокоят сильная тяжесть в эпигастрии и симптомы переполнения в области желудка. Чтобы улучшить своё состояние, больной с критическим стенозом вынужден постоянно прибегать к рвоте, в которой всегда обнаруживается непереваренная пища, съеденная недавно или накануне. Рвота приносит облегчение.
Больной со значительным стенозом привратника начинает отказываться от еды, так как замечает связь своего плохого самочувствия с приёмом пищи. Мучительное ощущение переполнения в эпигастрии, симптомы жажды, резкого снижения аппетита, отсутствие желания принимать пищу являются характерными для этой стадии стеноза.
Из-за недостаточного поступления пищевых веществ у больного со стенозом в области привратника наблюдаются похудение, слабость, бледность, нарушение ритма сердца, одышка. Вскоре присоединяются симптомы белковой и витаминной недостаточности: сухость кожи, ломкость ногтей и волос, снижение упругости и влажности кожи. Вследствие ослабления организма часты интеркуррентные (сопутствующие) инфекции.
Диагностика стеноза привратника желудка
Осмотр области живота может выявить асимметрию и увеличение в области желудка. При пальпации в области желудка (на стадии компенсации стеноза) обнаруживается усиленная перистальтика и его небольшое расширение.
В далеко зашедшей стадии желудок значительно увеличен в объёме, нижняя граница иногда достигает пупка. При перкуссии желудка натощак определяется выраженный шум плеска (в норме никогда не бывает).
При исследовании крови у больных со стенозом наблюдается снижение общего белка, уровня гемоглобина и числа эритроцитов, кальция, магния, калия, натрия, железа, сдвиг pH в щелочную сторону (алкалоз).
Изменяется ЭКГ-картина, так как при тяжёлом стенозе затрудняется поступление в кровь важных минералов и электролитов, ответственных за нервно-мышечную передачу, в том числе в сердечной мышце. Диагностика стеноза включает в себя также инструментальные методы, например рентгеновское исследование.
Рентген желудка проводится с контрастированием бариевой взвесью, позволяющим визуализировать время нахождения контраста в желудке, нарушение и особенности его эвакуации.
Лечение стеноза привратника желудка
Функциональный стеноз, связанный с обострением язвенной болезни, локализованной в пилорической части, может быть купирован в результате успешно проведённой консервативной противоязвенной терапии. Лечение язвы проводится по назначению врача с использованием антисекреторных средств (ИПП, обволакивающие препараты) и лекарственных препаратов, направленных на эрадикацию хеликобактериоза.
Органический пилородуоденальный стеноз, особенно при значительной стадии сужения, лечится только оперативным, или хирургическим, путём. Существует несколько методик операции, каждая из которых подбирается индивидуально для каждого больного.
Профилактикой формирования стеноза привратника является своевременное лечение язвенной болезни и мероприятия, направленные на предупреждение обострений заболеваний желудка.
Источник