Эхокардиография при ишемической болезни сердца руководство

Эхокардиография при ишемической болезни сердца. Суммарный индекс подвижности стенок (WMSI)

ЭхоКГ широко используют и диагностике ИБС. ЭхоКГ применяют как для диагностики ИБС в покое и при нагрузке, так и для определения осложнений OHM или прогноза на основании шкалы оценки подвижности стенок, диастолической функции и стресс-индуцированных изменений.

Перфузия, диастолическая функция и сократительная способность миокарда нарушаются непосредственно после начала ишемии, которую можно легко обнаружить при ЭхоКГ даже до появления других признаков ишемии. Нагрузочная или фармакологическая стресс-ЭхоКГ имеет большое значение в оценке жизнеспособности миокарда и прогноза, а также в диагностике ИБС.

Из парастернального, апикального, иногда субкостального доступов в В-режиме можно визуализировать все сегменты ЛЖ. С целью анализа регионарной подвижности стенок ASE рекомендует 16-сегмептную или 17-сегментную модель (с добавлением апикального сегмента).

На основании визуальной оценки сократимости каждому сегменту стенки может быть присвоен определенный количественный индекс: 1 — норма (утолщение во время систолы > 40%); 2 — гипокинезия (утолщение 10-30%); 3 — тяжелая гипокинезия до акинезии (утолщение < 10%); 4 — дискинезия; 5 — аневризма.

По результатам анализа подвижности стенок рассчитывают суммарный индекс подвижности стенок (WMSI) для получения полуколичественной оценки нарушений локальной сократимости (АС): WMSI =Сумма баллов, оценивающих подвижность стенок/Количество визуализированных сегментов.

При нормальной сократимости ЛЖ WMSI = 1, при нарушении сократимости стенок индекс увеличивается пропорционально тяжести нарушения. Когда двухмерную ЭхоКГ выполняли одновременно с инъекцией сестамиба у больных ОИМ с подъемом сегмента ST, отмечалась высокая корреляция между WMSI и дефектами перфузии. У больных с WMSI > 1,7 перфузия снижена более чем на 20%.

Корреляция была выражена лучше у пациентов с ИМ передней стенки, чем с ИМ нижней или боковой стенки с меньшим объемом поражения. Небольшой участок субэндокардиальной ишемии может не приводить к нарушению движения стенки, по при контрастной ЭхоКГ возможно увидеть внешний край дефекта субэндокардиалыюй перфузии. Акинезия миокарда может сохраняться в течение определенного времени после успешной коронарной реперфузии у больных ОИМ, поэтому информация о сократительной способности и перфузии миокарда необходима для лечения ИБС.

ЭхоКГ может помочь при выяснении причины болей в груди, особенно в момент болевого синдрома. Отсутствие нарушений в движении стенок ЛЖ во время болей обычно, но не всегда, исключает ишемию или ИМ; наличие нарушений локальной сократимости высокочувствительно для диагностики ишемии или ИМ, хотя и неспенифично. Перфузионная сцинтиграфия миокарда дает ценную диагностическую информацию о пациентах с болями в груди.

Была показана высокая сопоставимость результатов сцинтиграфии миокарда с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (77-84%).

Иногда ЭхоКГ может помочь в диагностике неишемических потенциально жизнеугрожающих заболеваний, проявляющихся болями в груди, таких как тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты или тампонада сердца. Однако рутинное применение ЭхоКГ с этой целью требует наличия высококлассных специалистов для выявления и интерпретации результатов.

— Также рекомендуем «Эхокардиография при остром инфаркте миокарда. Механические осложнения инфаркта миокарда»

Оглавление темы «Эхокардиография при сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца»:

1. Оценка диастолической функции. Оценка по ЭхоКГ диастолической функции сердца

2. Классификация диастолической дисфункции сердца. Нормальный тип диастолического наполнения

3. Легкая диастолическая дисфункция — 1-й степени. Умеренная диастолическая дисфункция — 2-й степени

4. Тяжелая диастолическая дисфункция — 3-й степени. Рестриктивное наполнение желудочка

5. Применение оценки диастолической функции. Значение ЭхоКГ диастолической функции миокарда

6. Эхокардиография при сердечной недостаточности. Объем левого желудочка

7. Эхокардиография при ишемической болезни сердца. Суммарный индекс подвижности стенок (WMSI)

8. Эхокардиография при остром инфаркте миокарда. Механические осложнения инфаркта миокарда

9. Появление систолического шума при инфаркте миокарда. Разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц

10. Разрыв свободной стенки сердца — псевдоаневризма. Истинная аневризма и тромбоз левого желудочка

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ИБС в структуре эхо. КГ составляет 4865% 20% сужения коронарных артерий гемодинамически незначимо Оглушенный миокард- функция снижена, спящий, мертвый- функция отсутствует

Возможности эхокардиографии у больных ИБС Оценка систолической функции желудочков Оценка локальной сократимости миокарда Оценка диастолической функции желудочков Оценка гемодинамики малого круга кровообращения Диагностика осложнений ИБС

С помощью Эхо. КГ диагностируют нарушения локальной сократимости ЛЖ, обусловленные снижением перфузии отдельных сегментов ЛЖ во время нагрузочных тестов (стрессэхокардиография); жизнеспособность ишемизированного миокарда (диагностика “гибернирующего” и “оглушенного” миокарда); постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз и аневризму ЛЖ (острую и хроническую); наличие внутрисердечного тромба; наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ;

С помощью Эхо. КГ диагностируют признаки застоя в венах большого круга кровообращения и (косвенно) — величину ЦВД; признаки легочной артериальной гипертензии; компенсаторную гипертрофию миокарда желудочков; дисфункцию клапанного аппарата (пролабирование митрального клапана, отрыв хорд и папиллярных мышц, и др. ); изменение некоторых морфометрических параметров (толщины стенок желудочков и размеров камер сердца); нарушение характера кровотока в крупных КА (некоторые современные методики Эхо. КГ).

Оценка нарушений региональной сократимости левого желудочка

Оценка нарушений региональной сократимости левого желудочка

Схема деления миокарда на сегменты. Диаграмма типа «мишень»

Схема кровоснабжения сердца Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии

В каждом из этих сегментов оценивается характер и амплитуда движения миокарда, а также степень его систолического утолщения

При сегментарном анализе устанавливают следующие варианты нарушения кинетики стенок: диссинхрония — несинхронное сокращение поврежденного участка; гипокинезия — слабое, неэффективное сокращение поврежденного участка миокарда; акинезия — полное прекращение сокращения поврежденного участка миокарда; дискинезия — парадоксальное движение поврежденного участка.

Варианты нарушения сократимости сегментов левого желудочка Акинез верхушки и МЖП при ИМ Гипокинез задней стенки ЛЖ Дискинез верхушки (динамическая аневризма при ИМ)

Причины нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС острый инфаркт миокарда; постинфарктный кардиосклероз; преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами; постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность (“гибернирующий миокард”).

Оценка нарушения локальной сократимости отдельных сегментов ЛЖ у больных ИБС принято описывать по пятибалльной шкале 1 балл — нормальная сократимость; 2 балла — умеренная гипокинезия (незначительное снижение амплитуды систолического движения и утолщения в исследуемой области); 3 балла — значительная гипокинезия; 4 балла — акинезия (отсутствие движения и утолщения миокарда); 5 баллов — дискинезия (систолическое движение миокарда исследуемого сегмента происходит в направлении, противоположном нормальному).

Расчет индекса локальной сократимости (ИЛС) Индекс локальной сократимости (ИЛС) представляет собой сумму балльной оценки сократимости каждого сегмента (SS), деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ (n): ИЛС = ΣS / n

Стенокардия напряжения уплотнение стенок аорты, левого фиброзного атриовентрикулярного кольца различной степени нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу ЛП может быть немного дилатировано в длину систолическая функция ЛЖ как правило сохранена зоны нарушения локальной сократимости отсутствуют

Стенокардия напряжения

Нестабильная стенокардия уплотнение фиброзного кольца и стенок аорты, нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу со значительным увеличением DTE систолическая функция ЛЖ сохранена либо умеренно снижена может быть отмечена зона гипокинеза или акинеза, которая на фоне приема нитроглицерина исчезает как следствие кальциноза основания задней створки МК регистрируется митральная регургитация

Нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда – ишемический некроз определенного участка сердечной мышцы Делят на 2 группы: — неосложненный — осложненный – клиника сердечной недостаточности и одного или нескольких осложнений

Инфаркт миокарда без з. Q можно выявить гиперкинез миокарда интактной зоны, нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу с последующей нормализацией на фоне терапии систолическая функция ЛЖ может быть нормальной или умеренно сниженной в ходе оценки локальной сократимости в ряде случаев может быть выявлена зона гипокинеза

Инфаркт миокарда без з. Q

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда на фоне распространенного поражения диагностируется зона гипокинеза нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу нарушение систолической функции может отсутствовать или быть умеренно выраженным часто регистрируется патологическая митральная регургитация редко — тромбоз в зоне поражения в остром периоде можно наблюдать гиперкинез интактного миокарда.

Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда

Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда в остром периоде можно наблюдать гиперкинез интактного миокарда гипо- или акинез в зоне инфаркта диастолическая функция ЛЖ нарушена по I типу и может быть быстро восстановлена на фоне терапии систолическая функция может оставаться неизмененной В ряде случаев зона нарушения локальной сократимости может не визуализироваться

Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда характерно наличие зоны акинеза, гипокинеза или дискинеза при обширном поражении может развиться дилатация полости ЛЖ нарушение систолической функции ЛЖ различной степени тяжести патологическая митральная регургитация нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу в ряде случаев — незначительное количество жидкости в перикарде в зоне поражения — реактивный перикардит В остром периоде процесс сопровождается гиперкинезом интактного миокарда

Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда

Осложнения инфаркта миокарда формирование аневризмы дилатация полости ЛЖ нарушение систолической и диастолической функции тромбоз желудочка внутрижелудочковая гематома тромбоз предсердия симптом спонтанного эхоконтрастирования отрыв хорд, створок МК, ПМ, дисфункция ПМ формирование митральной недостаточности разрыв МЖП- формирование ДМЖП разрыв свободной стенки расслоение пучков волокон миокарда ПЖ выпот в полости перикарда

Формирование аневризмы Выделяют два вида аневризм 1. истинная — формируется, как правило, в области верхушки и МЖП, характеризуется истончением стенки, дискинезом. Является продолжением полости ЛЖ 2. ложная- формируется, как правило, в области базального отдела задне-боковой стенки ЛЖ при обширном инфаркте миокарда вследствие истончения стенки и ее выпячивания или разрыва стенки с тромбированием полости. Ложная аневризма отстоит в сторону от ЛЖ, но связана с ним. Механизм формирования ложной аневризмы: — разрыв свободной стенки ЛЖ, излитие крови в полость перикарда и формирование тромба — истончение стенки и ее выпячивание в полость перикарда

Формирование аневризмы Аневризма диагностируется также в том случае, если имеется обширная зона акинеза, занимающая более 40% от площади ЛЖ.

Формирование аневризмы

Истинная аневризма верхушки и межжелудочковой перегородки

«Ложная» аневризма левого желудочка Псевлоаневризма боковой стенки ЛЖ Кровоток в систолу в псевдоаневризме задней стенки ЛЖ

Дилатация полости ЛЖ результат поражения большой площади миокарда сопровождается систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ

Дилатация полости левого желудочка, гипокинез задней стенки

Нарушение систолической функции снижение ФВ. экскурсия движения корня аорты

Нарушение диастолической функции В острой стадии инфаркта миокарда по I типу. При формировании ишемической кардиомиопатии по II типу- характерно для больных с низким сердечным выбросом

Тромбоз желудочка Тромбы в ЛЖ при инфаркте миокарда появляются на 2 -3 сутки от начала ишемии-это раннее появление тромбов- прогностически неблагоприятно Частота клинических эмболических осложнений у больных инфарктом при наличии тромбов в первый месяц- 27%, далее — 13%

Тромбоз желудочка пристеночные на ножке с широким основанием на ножке с узким основанием подвижные

Пристеночный тромб верхушки левого желудочка

Внутрижелудочковая гематома формируется при сниженном сердечном выбросе характер движения стенки напоминает движение отслоенной интимы аорты пристеночный тромбоз

Тромбоз предсердия формируется при снижении сердечного выброса возможен тромбоз ЛП и ПП. тромб может напоминать опухоль или миксому Тромбы могут эмболизировать

Тромбоз предсердия

Эффект (симптом) спонтанного эхо-контрастирования слипание форменных элементов крови и их движение в полости аневризмы, в желудочках, в предсердиях

Отрыв хорд, створок МК, папиллярных мышц, дисфункция папиллярных мышц сопровождается ПМК и значительной митральной регургитацией поток направлен эксцентрично давление в ЛЖ повышено на фоне значительного давления в ЛП может открываться овальное окно

Формирование митральной недостаточности МР, ТР при инфаркте составляют 31%

Выпот в полость перикарда незначительный или умеренный жидкость имеет неоднородную эхогенность часто сопровождается наличием плеврального выпота Перикардиальный выпот появляется у 12%, синдром Дресслера, сердечная недостаточность- у 24%