Эндокринная система осмотр история болезни норма
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîëîñòü ðòà:
Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà:
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê íîðìàëüíûé, âòÿíóòûé. Ïîäêîæíûå âåíû íå ðàñøèðåíû, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â æèâîòå íå îáíàðóæåíî, øóìà ïëåñêà íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ïîäàòëèâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò ñëàáî, çîí ãèïåðåñòåçèè íåò. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ, Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûå. Ñèìïòîìû ïðè çàáîëåâàíèÿõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ (Îëèåâà, Ìþññå, Êóðâóàçüå-Òåðüå, Éîíàøà), ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Êà÷î, Êåðòà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ãðîòà), àïïåíäèêóëÿðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 9-10 ñì â âèäå ãëàäêîãî, ïëîòíîãî òÿæà, äèàìåòðîì 1,5-2 ñì, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, óð÷àíèÿ è ïåðèñòàëüòèêè íå îáíàðóæåíî. Ñëåïàÿ êèøêà ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííà, ïîäâèæíà, ïðè íàäàâëèâàíèè óð÷èò. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè áåçáîëåçíåííû. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 3 ñì, áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïå÷åíü íåñêîëüêî óâåëè÷åíà, âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé ðîâíûé áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 11-10-8. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó äëèíà 6 øèðèíà 7 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð:
Ïðèïóõëîñòè è ïîðàæåíèÿ êîæè íàä ïî÷êàìè íåò
Ïàëüïàöèÿ:
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííà.
Ïåðêóññèÿ:
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íåñêîëüêî óâåëè÷åíà, óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííàÿ ùèòîâèäíàÿ æåëåçà I ñò. (ïî ÂÎÇ), ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ðàçìåð äîëåé 2-3 ñì.  ïðàâîé äîëå ïëîòíîå îáðàçîâàíèå ðàçìåðîì äî 1ñì.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ó÷èòûâàÿ õàðàêòåðíûå æàëîáû áîëüíîé (ïîëèäèïñèÿ, ïîëèóðèÿ, íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü), äàííûå àíàìíåçà è îáúåêòèâíûå äàííûå ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ïîðàæåíèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû (ïîðàæåíèå îñòðîâêîâîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è, ïî-âèäèìîìó, ùèòîâèäíîé æåëåçû. Íà îñíîâàíèè ýòîãî ìîæíî âûäåëèòü âåäóùèé ñèíäðîì
· Sd èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî (â òå÷åíèå 4 ìåñÿöåâ), ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè êåòîàöèäîçà (çàïàõ àöåòîíà èçî ðòà), âîçðàñò áîëüíîé íà ìîìåíò äåáþòà çàáîëåâàíèÿ, ñíèæåíèå ìàññû òåëà 13 êã çà 4 ìåñ, äåôèöèò èíñóëèíà, ñêîðåå âñåãî, àáñîëþòíûé âñëåäñòâèå àóòîèììóííîãî ïîâðåæäåíèÿ b-êëåòîê pancreas, ò.å. ó áîëüíîé ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà, ïîäòèï B (äëÿ ýòîãî ïîäòèïà õàðàêòåðíî ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ â âîçðàñòå 30-40 ëåò, áîëüíîé íå âñïîìèíàåò âèðóñíóþ àòàêó íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä çàáîëåâàíèåì äèàáåòîì). Àóòîèììóííîå ïîðàæåíèå ñâÿçàíî ñ ãåíåòè÷åñêèì äåôåêòîì è ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ äðóãèìè àóòîèììóííûìè çàáîëåâàíèÿìè. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ íåîáõîäèì àíàëèç óðîâíÿ ÈÐÈ è Ñ-ïåïòèäà â êðîâè. Âåäóùèé Sd
1.Sd àáñîëþòíîé èíñóëèíîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
2.Sd äèàáåòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèè
1.Äèàáåòè÷åñêèé ðóáåîç
2.Sd äèàáåòè÷åñêîé ïîëèíåéðîïàòèè
3.Sd äèàáåòè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè
4.Sd ãåïàòîïàòèè
3.Sd ãèïîòèðîçà (?)
1.Çîá I ñòåïåíè ñ óïëîòíåíèåì â ïðàâîé äîëå äî 1 ñì
2.Ìàêðîãëîññèÿ ñ îòïå÷àòêàìè çóáîâ ïî êðàÿì
Ãèïîòèðîç òîëüêî ïðåäïîëîæèòåëüíî ñëèøêîì ìàëî êëèíè÷åñêèõ äàííûõ òðåáóåòñÿ ëàáîðàòîðíîå ïîäòâåðæäåíèå. Ãèïîòèðîç ìîæåò áûòü âñëåäñòâèå àóòîèììóííîãî òèðîèäèòà ò.ê. ýòî çàáîëåâàíèå ÷àñòî ñîïóòñòâóåò ÑÄ I òèïà, îñîáåííî ïîäòèïó B. Ãåïàòîïàòèÿ òàêæå ÷àñòî ñîïðîâîæäàåò ÑÄ I òèïà, ïîýòîìó ìû èìååì ïðàâî âûíåñòè åå â äèàãíîç òîëüêî íà îñíîâàíèè óâåëè÷åíèÿ, íî çàòåì ïîòðåáóåòñÿ ëàáîðàòîðíîå è/èëè èíñòðóìåíòàëüíîå ïîäòâåðæäåíèå.
DS: Ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, äåêîìïåíñàöèÿ, äèàáåòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ: ïîëèíåéðîïàòèÿ, ýíöåôàëîïàòèÿ, ãåïàòîïàòèÿ. Àóòîèììóííûé òèðîèäèò, ãèïîòèðîç ëåãêîé ñòåïåíè.
ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè äëÿ îöåíêè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé
2.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (+ ãëèêîçèëèðîâàííûé HbA1
(äëÿ îöåíêè ãëèêåìèè ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà)
3.Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü (äëÿ âûÿâëåíèÿ ïåðèîäîâ ñêðûòîé ãèïîãëèêåìèè, ïîäáîðà äîçû èíñóëèíà, êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ
4.Îáùèé àíàëèç ìî÷è (ãëþêîçóðèÿ, ïðîòåèíóðèÿ äëÿ îöåíêè ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ïî÷åê)
5.Ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ áåëêà
6.Àíàëèç ìî÷è íà àëüáóìèíóðèþ (â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ïðîòåèíóðèè)
1
7.Ïðîáà Ðåáåðãà (êàæäóþ íåäåëþ îöåíêà ñòåïåíè ïîâðåæäåíèÿ ïî÷åê (êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ ïîêàçàòåëü, êîòîðûé èçìåíÿåòñÿ óæå ïðè ìèíèìàëüíîé íåôðîïàòèè)
8.Ñ-ïåïòèä (äèô. äèàãíîñòèêà ÑÄ I è II. ÈÐÈ èññëåäîâàòü íå èìååò ñìûñëà, ò.ê. áîëüíîé ââîäèòñÿ èíñóëèí)
9.T3
, T4
, ÒÒÃ (âûÿâëåíèå ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû, îöåíêà óðîâíÿ ïîðàæåíèÿ)
10. Àíàëèç íà ÀÒ ê òèðåîãëîáóëèíó è ìèêðîñîìàëüíîé ôðàêöèè (ïîäîçðåíèå íà àóòîèììóííûé ïðîöåññ)
11. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (âûÿâëåíèå ãåïàòîìåãàëèè, èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïî÷åê, pancreas)
12. Ðåîâàçîãðàôèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (îöåíêà ìàêðîàíãèîïàòèè)
13. Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ (îöåíêà ýíöåôàëîïàòèè)
14. Îñìîòð ãëàçíîãî äíà
15. ÝÊÃ (îöåíêà ìàêðîàíãèîïàòèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ìèîêàðäèîïàòèè â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ñèíòåçà è ñåêðåöèè òèðîèäíûõ ãîðìîíîâ)
16. ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû (îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ, îáúåìà, ñòðóêòóðû, îïèñàíèÿ óïëîòíåíèÿ)
17. Òîíêîèãîëüíàÿ áèîïñèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (èñêëþ÷åíèå îíêîïàòîëîãèè)
Ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ:
ÎÀÊ îò 9,02
| Ïîêàçàòåëè | Çíà÷åíèå |
| Ãåìîãëîáèí | 120 ã/ë |
| Ýðèòðîöèòû | 3,92*1012 /ë |
| Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,9 |
| Ëåéêîöèòû | 5,2*109 /ë |
| ÑÎÝ | 14 ìì/÷ |
| Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 2% |
| Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 64% |
| Ýîçèíîôèëû | — |
| Áàçîôèëû | — |
| Ëèìôîöèòû | 30% |
| Ìîíîöèòû | 4% |
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
Áèîõèìè÷. èññëåäîâàíèå êðîâè îò 09,02
| Ïîêàçàòåëè | Çíà÷åíèå |
| ÀÑÒ | 22 Åä |
| ÀËÒ | 22 Åä |
| Áèëèðóáèí | 8,6 ìêìîëü/ë |
| Na | 142 ììîëü/ë |
| K | 4,5 ììîëü/ë |
| Ca | 2,2 ììîëü/ë |
| Êðåàòèíèí | 0,055 ììîëü/ë |
| Õîëåñòåðèí | 6,5 ììîëü/ë |
| b-ëèïîïðîòåèäû | 5800 ìã/ë |
| Òðèãëèöåðèäû | 1,56 ììîëü/ë |
| a-õîëåñòåðèí | 1,7 ììîëü/ë |
| Êîîýôôèöèåíò àòåðîãåííîñòè | 2,8 |
| Ãëèêîçèëèðîâàííûé HbA1 | 10% |
Çàêë: Äèñëèïèäåìèÿ, õîëåñòåðèíåìèÿ õàðàêòåðíûå èçìåíåíèÿ äëÿ ÑÄ. Òàêæå äàííûå èçìåíåíèÿ ìîæíî îòíåñòè ê ïðîÿâëåíèÿì ãèïîòèðîçà. ßâëåíèé öèòîëèçà íå âûÿâëåíî, îäíàêî ýòî íå èñêëþ÷àåò æèðîâîãî ãåïàòîçà ïå÷åíè. Ïîâûøåííûé óðîâåíü ãëèêîçèëèðîâàííîãî Hb êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâóåò î ãèïåðãëèêåìèè ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà.
Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü (ììîëü/ë):
8-9,02 19,02 20,02
17-00 13,2 8-00 9,9 9-00 10,4
21-00 9,9 12-30 9,2 12-30 8,2
7-00 10,2 17-00 8,8 19-00 13,7
21-00 6,3
Çàêë: Ñîõðàíÿåòñÿ ãèïåðãëèåìèÿ, íåîáõîäèìà êîððåêöèÿ äîçû èíñóëèíà, âîçìîæíî, áîëüíîé íåîáõîäèìî óìåíüøèòü êàëîðèéíîñòü äèåòû (9 ñòîë 2500 êêàë), ïîâûñèòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó, èíà÷å, ïîñëå âûïèñêè âîçìîæíû ÿâëåíèÿ ãèïîãëèêåìèè.
ÎÀÌ îò 9,02
| Ïîêàçàòåëè | Çíà÷åíèå |
| Öâåò | Ñîëîìåííûé |
| Ïëîòíîñòü | 1041 |
| Ðåàêöèÿ | Íåéòðàëüíàÿ |
| Áåëîê | Íåò |
| Ãëþêîçà | 447,0 ììîëü/ë |
| Öèëèíäðû ïëîñêèå | 1-2 â ï/çð |
| Ëåéêîöèòû | 2-3 â ï/çð |
| Ýðèòðîöèòû | 0-1 â ï/çð |
Çàêë: Ãëþêîçóðèÿ è ïîâûøåíèå ïëîòíîñòè ìî÷è ñâÿçàíû ñ ãèïåðãëèêåìèåé è ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêàìè äåêîìïåíñàöèè.
Ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ áåëêà îò 10,02:
Ïðîòåèíóðèè íåò
Àíàëèç ìî÷è íà àëüáóìèíóðèþ:
28 ìã/ñóò
Çàêë: Íîðìîàëüáóìèíóðèÿ
Ïðîáà Ðåáåðãà
| Ïîêàçàòåëè | 13,02 | 19,02 |
| Êðåàòèíèí êðîâè | 0,064 ììîëü/ë | 0,047 ììîëü/ë |
| Êðåàòèíèí ìî÷è | 3,2 ììîëü/ë | 1,8 ììîëü/ë |
| Êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ | 141% | 108% |
| Ðåàáñîðáöèÿ | 97% | 98% |
| Ñóòî÷íûé äèóðåç | 2,2 ìë/ìèí | 2,2 ìë/ìèí |
Çàêë: Ïîâûøåíèå êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè (à òàêæå íîðìîàëüáóìèíóðèÿ) ñâèäåòåëüñòâóåò îá íà÷àëüíûõ èçìåíåíèÿõ â ïî÷êàõ (ñòàäèÿ ãèïåðôóíêöèè ïî Mogensen C. E., 1983). Âîçâðàò óðîâíÿ ôèëüòðàöèè äî íîðìàëüíîãî ãîâîðèò îá îáðàòèìîñòè ýòèõ èçìåíåíèé â ñëó÷àå íàçíà÷åíèÿ àäåêâàòíîé òåðàïèè.
Ñ-ïåïòèä:
0,02 íã/ìë
Çàêë: Ðåçêîå ñíèæåíèå óðîâíÿ Ñ-ïåïòèäà ñâèäåòåëüñòâóåò î íåäîñòàòî÷íîñòè ýíäîãåííîãî èíñóëèíà ò.å. ó áîëüíîãî ÑÄ I òèïà.
| Ïîêàçàòåëè | Çíà÷åíèå |
| Ò3 | |
| Îáùèé Ò4 | 60 íìîëü/ë |
| Ñâîá. Ò4 | 8 ïìîëü/ë |
| ÒÒà | 5,1 ìêÅä/ìë |
| ÀÒ ê òèðåîãëîáóëèíó | Íåò |
| ÀÒ ê ìèêðîñîìàëüíîé ôðàêöèè | Íåò |
Çàêë: Ñíèæåíè îáùåãî è ñâîáîäíîãî T4
è T3
, ïîâûøåíèå ÒÒÃ, à òàêæå îòñóòñòâèå ÀÒ ñâèäåòåëüñòâóåò ïðîòèâ àóòîèììóííîãî ïðîöåññà â ùèòîâèäíîé æåëåçå. Ó÷èòûâàÿ ýíäåìè÷íîñòü íàøåé ìåñòíîñòè ïî éîäó, ó áîëüíîé âåðîÿòíåå âñåãî ýíäåìè÷åñêèé çîá.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 17,02:
Çàêë: Ïå÷åíü: Âåðõíå-íèæíèé ðàçìåð óâåëè÷åí äî 210 ìì (ïîäòâåðäèëàñü ãåïàòîìåãàëèÿ, è õîòÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîäòâåðæäåíèé íåò, íåîáõîäèìî ãåïàòîïàòèþ âûíåñòè â äèàãíîç), ðàñøèðåíà ëîõàíêà ïðàâîé ïî÷êè. Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ðåîâàçîãðàôèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé:
Ïëåòèçìîãðàôèÿ ïàëüöåâ Ìàãèñòðàëüíûé êðîâîòîê ñîõðàíåí (ÀÍ 0)
Ñôèãìîãðàôèÿ íîðìîòîíóñ ñîñóäîâ, îòòîê íå èçìåíåí
Çàêë: Ìàêðîàíãèîïàòèè íå âûÿâëåíî
Ðåîýíöåôàëîãðàôèÿ:
Çàêë: Ïóëüñîâûé êðîâîòîê ïîâûøåí. Äèñòîíèÿ ñîñóäîâ ïî ãèïåðòîíè÷åñêîìó òèïó ïðèçíàêè äèàáåòè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè.
Ãëàçíîå äíî:
Çàêë: ïðèçíàêè íåïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèè.
ÝÊÃ:
Ðèòì ñèíóñîâûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû:
Îáúåì 30 ìë. Îáíàðóæåí óçåë ñ êàïñóëîé â ïðàâîé äîëå ðàçìåðîì 0,9 ñì. Îñòàëüíàÿ ñòðóêòóðà îäíîðîäíà.
Òîíêîèãîëüíàÿ áèîïñèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû:
Çàêë: Ïðèçíàêîâ ìåòàïëàçèè êëåòîê áèîïòàòà íåò.
Çàêëþ÷èòåëüíûé DS: Ñàõàðíûé äèàáåò I òèïà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, äåêîìïåíñàöèÿ, äèàáåòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ: ïîëèíåéðîïàòèÿ, íåôðîïàòèÿ, ðåòèíîïàòèÿ, ýíöåôàëîïàòèÿ, ãåïàòîïàòèÿ. Ýíäåìè÷åñêèé çîá 1 ñòåïåíè, ãèïîòèðîç ëåãêîé ñòåïåíè.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Öåëü ëå÷åíèÿ:
1.Óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ, êîìïåíñàöèÿ äåôèöèòà èíñóëèíà.
2.Äîñòèæåíèå îïòèìàëüíîãî ìåòàáîëè÷åñêîãî êîíòðîëÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè.
3.Ïðåäîòâðàùåíèå îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
4.Îáåñïå÷åíèå âûñîêîãî êà÷åñòâà æèçíè áîëüíîé.
· Íåìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
· Ðåæèì îáùèé
· Äèåòîòåðàïèÿ:
Çàäà÷è äèåòîòåðàïèè:
1.Ñîõðàíåíèå õîðîøåé êîìïåíñàöèè ÑÄ
2.Ïîääåðæàíèå õîðîøåãî ñàìî÷óâñòâèÿ
3.Äèåòà äîëæíà áûòü ôèçèîëîãè÷íà äèåòà íå èãðàåò ðåøàþùåé ðîëè â ëå÷åíèè ÑÄ 1 òèïà, ïîýòîìó îíà ëèáåðàëèçîâàíà. Âàæíåéøóþ ðîëü èãðàåò ñâîåâðåìåííîå è àäåêâàòíîå ââåäåíèå èíñóëèíà.
Ðàñ÷åò ñóòî÷íîé êàëîðèéíîñòè ïèùè: Áàçîâàÿ ýíåðãåòè÷åñêàÿ ïîòðåáíîñòü (ÁÝÏ)=20êêàë/êã*ñóò*54 êã=1080 êêàë/ñóò.
Ñóòî÷íàÿ êàëîðèéíîñòü = ÁÝÏ + ½ ÁÝÏ = 1620 êêàë/ñóò
Èç íèõ íà Ó/Â 50% — 810 êêàë/ñóò (198 ã)
Æ 35% — 567 êêàë/ñóò (61 ã)
Á 15% — 243 êêàë/ñóò (60 ã)
Ïðèìåðíîå ìåíþ — ðàñêëàäêà
| Ïðîäóêò | Ó | Æ | Á |
| 1 çàâòðàê 5 ÕÅ | |||
| Êàøà ðèñîâàÿ 250 ã | 52,1 | 0,4 | 6 |
| Õëåá 1 êóñ | 8 | 0,25 | 1,3 |
| ×àé áåç ñàõàðà | — | — | — |
| 2 çàâòðàê 1 ÕÅ | |||
| Ñòàêàí ìîëîêà | 11,8 | 8,0 | 5,3 |
| 1 ÿéöî | — | 4,7 | 5,2 |
| Îáåä 6 ÕÅ | |||
| Áîðù 300 ã | 22,6 | 14 | 3,6 |
| Ìàêàðîíû 250 ã | 42,7 | 0,9 | 10,3 |
| Êîëáàñà 50 ã. | 1,8 | 20,1 | 8 |
| Ñîê òîìàòíûé | 8,3 | — | 2,5 |
| Ïîëäíèê 1 ÕÅ | |||
| Ïå÷åíüå 50 ã | 10 | 0,5 | 1,3 |
| ×àé á/ñ | — | — | — |
| Óæèí 3 ÕÅ | |||
| Êàðòîôåëü 200 ã | 28,3 | 0,8 | 4 |
| Òðåñêà îòâàðíàÿ 160 ã. | — | 0,7 | 14,8 |
| Ñàëàò êàïóñòíûé 100 ã | 4,7 | 0,1 | 1,8 |
| ×àé á/ñ | — | — | — |
| Ïîçäíèé óæèí 1 ÕÅ | |||
| Êåôèð 1 ñò. | 9,5 | 5 | 5,1 |
| Èòîãî | 199 ã | 55,4 ã | 69,7 ã |
· Ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà (ó áîëüíîé óðîâåíü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äîñòàòî÷åí íà ìåñòå ðàáîòû (ïðåïîäàâàòåëü ñöåíè÷åñêîãî äâèæåíèÿ), äîïîëíèòåëüíîé íàãðóçêè íå òðåáóåòñÿ. Âîçìîæíî, èìåííî ïîýòîìó çà 5 ëåò áîëåçíè èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìèêðîöèðêóëÿöèè ìèíèìàëüíûå, íåñìîòðÿ íà âûñîêèé óðîâåíü ãëèêåìèè.
· Îáó÷åíèå áîëüíîé:
1.Êîíòðîëü è îöåíêà óðîâíÿ ñàõàðà â êðîâè äî åäû è ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå åäû (ÅÆÅÄÍÅÂÍÎ).
2.Ðàñ÷åò ÈÈÒ ïî êîëè÷åñòâó ïðèíèìàåìûõ ÕÅ, åæåäíåâíûõ ýíåðãåòè÷åñêèõ çàòðàò è óðîâíþ ãëèêåìèè
3.Êîíòðîëü çà âåñîì
4.Çíàíèå ïðèçíàêîâ îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è ìåðû èõ ïðåäóïðåæäåíèÿ
5.Âåäåíèå äíåâíèêà
6.Îñìîòð ñòîï è óõîä çà íîãàìè
· Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå
· Èíñóëèíîòåðàïèÿ
Öåëè:
1.Ñîõðàíèòü æèçíü è ðàáîòîñïîñîáíîñòü
2.Âîññòàíîâèòü ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû ïóòåì èìèòàöèè ôèçèîëîãè÷åñêîé ñåêðåöèè èíñóëèíà (èíòåíñèôèöèðîâàííàÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ)
Ïðèìåðíûé ðàñ÷åò èíñóëèíà:
0,6 Åä * 54 êã = 33 Åä
1/3 Èíñóëèí ïðîäëåííîãî äåéñòâèÿ (11 Åä) 2/3 êîðîòêîãî (22 Åä)
Èç íèõ 7 Åä ââîäèòñÿ óòðîì, 4 Åä âå÷åðîì â 22-00 23-00
Èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ: Çàâòðàê 6 ÕÅ*1,5=9 Åä
Îáåä 7 ÕÅ * 1=7 Åä
Óæèí 4 ÕÅ * 0,5=2 Åä
Èòîãî 18 Åä
Îñòàëîñü 22-18=4 Åä èíñóëèíà. Äîáàâèì 1 ÅÄ íà óòðî, 2 Åä íà îáåä è 1 Åä íà óæèí.
Ñõåìà ââåäåíèÿ èíñóëèíà (äëÿ êîíêðåòíîé äèåòû)
7-30 Ââåäåíèå 7 Åä äëèííîãî è 10 Åä êîðîòêîãî
8-00 1 çàâòðàê
9-30 2 çàâòðàê
12-00 Ââåäåíèå 8 Åä êîðîòêîãî
12-30 Îáåä
14-00 Ïîëäíèê
17-00 Ââåäåíèå 3 Åä êîðîòêîãî
17-30 Óæèí
19-00 Ïîçäíèé óæèí
22-00 Ââåäåíèå 4 Åä äëèííîãî.
Èòîãî 33 Åä.
 ñëó÷àå èçìåíåíèÿ äèåòû íåîáõîäèìî èçìåíåíèå äîçû è âðåìåíè ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà, ïîýòîìó âàæíåéøèì àñïåêòîì óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíîé ÿâëÿåòñÿ ÎÁÓ×ÅÍÈÅ Â ØÊÎËÅ ÄÈÀÁÅÒÈÊÀ ÊÎÍÒÐÎËÞ ÍÀÄ ÄÈÀÁÅÒÎÌ.
Òîëüêî â ýòîì ñëó÷àå âîçìîæíà ïîëíàÿ êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé è äîñòèæåíèå âûñîêîãî êà÷åñòâà æèçíè áîëüíîé.
Rð.: Actrapidi 10 ml N 5
D.S. Èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ââîäèòü ïîäêîæíî ïî ñõåìå
Rð.: Monotardi 10 ml N 5
D.S. Èíñóëèí ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ ââîäèòü ïîäêîæíî ïî ñõåìå
· Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ìèêðîàíãèîïàòèé: (îñíîâíûì ïàòîãåíåòè÷åñêèì ôàêòîðîì ìèêðîàíãèîïàòèè ÿâëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, ïîýòîìó îñíîâíîé òåðàïèåé ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïðàâèëüíóþ èíñóëèíîòåðàïèþ, à ýòó ëèøü â äîïîëíåíèå ê îñíîâíîé)
Íàçíà÷åíèå èÀÏÔ â ñóáãèïîòåíçèâíûõ äîçàõ ñíèæàþò äàâëåíèå â êëóáî÷êàõ, ïðåäîòâðàùàÿ òåì ñàìûì ãèàëèíîç è ñêëåðîç. Åñòü ìíåíèå, ÷òî èÀÏÔ ïîâûøàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòü òêàíè ê ýíäîãåííîìó èíñóëèíó.
Rp: Tab. Enalaprili 0.005
Dtd N 100
S: Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü íåçàâèñèìî îò ïðèåìà ïèùè.
Íèêîòèíàìèä â êîìáèíàöèè ñ âèòàìèíîì Å óìåíüøàåò òîêñè÷íîå äåéñòâèå ðàäèêàëîâ êèñëîðîäà, ïðåäîòâðàùàåò äåñòðóêòèâíîå âëèÿíèå îêèñè àçîòà íà îñòðîâêîâûå êëåòêè pancreas, óëó÷øàåò ñåêðåöèþ èíñóëèíà, ñïîñîáñòâóåò ðåãåíåðàöèè b — êëåòîê, ñíèæàåò òîðìîçÿùåå âëèÿíèå èíòåðëåéêèíà 16 íà âûäåëåíèå èíñóëèíà. Ñ÷èòàåòñÿ ÷òî ïðèìåíåíèå äàííîé êîìáèíàöèè ïðåïàðàòîâ ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íîâîé àóòîèììóííîé àòàêè è çàùèòèòü îñòàâøèåñÿ b — êëåòêè îò ïðîäóêòîâ ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ. Íèêîòèíàìèä íàçíà÷àþò â äîçå 20 ìã/êã, âèò. Å 10 ìã/êã
Rð.: Òàb. Nicotinamidi 0,025 N. 500
D.S. Ïî 10 òàáëåòîê 4 ðàçà â äåíü
Rð.: Sol. Òîñîpheroli àñåtatis oleosa in capsulis 0,2 N. 100
D.S. Ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü
a — ëèïîåâàÿ êèëîòà ïîâûøàåò îêèñëåíèå ãëþêîçû, òîðìîçèò ãëþêîíåîãåíåç è êåòîãåíåç, ñíèæàåò îáðàçîâàíèå õîëåñòåðèíà. Çàùèùàåò òêàíè îò ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ.
Rð.: Òàb. Espa-liponi 0,2 N. 100
D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Âèòàìèíîòåðàïèÿ îáùåóêðåïëÿþùåå äåéñòâèå, à òàêæå ëå÷åíèå ýíäåìè÷åñêîãî çîáà (Âèòðóì ñîäåðæèò 150 ìêã. éîäà); ÷åðåç ïîëãîäà ïîñëå ëå÷åíèÿ îáÿçàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû äëÿ âîçìîæíîé íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷åíèÿ ëåâîòèðîêñèíà.
Rð.: Òàb. Vitrum N 100
D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
Äíåâíèêîâ íåò â ðåçóëüòàòå òîãî, ÷òî áîëüíàÿ íàïðàâëåíà íà äîîáñëåäîâàíèå â äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð.
Ïîäïèñü êóðàòîðà:
1
Ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ, âûäåëåííûõ êóðñèâîì, ÿ ïðèäóìàë ñàì, ÷òîáû ïðèäàòü èñòîðèè áîëåçíè çàêîí÷åííûé âèä.
Источник
Ïîðÿäîê ñîñòàâëåíèÿ àíàìíåçà æèçíè áîëüíîãî. Îñíîâíûå ïîêàçàòåëè, êîòîðûå íóæíî ó÷èòûâàòü ïðè îáñëåäîâàíèè îðãàíîâ äûõàíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ìî÷åïîëîâîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåì. Ìåòîäèêà îïðåäåëåíèÿ è îáîñíîâàíèÿ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî.
Âîçðàñò.
Íàöèîíàëüíîñòü.
Îáðàçîâàíèå.
Ïðîôåññèÿ.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå.
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó.
Êåì íàïðàâëåí.
2. Äèàãíîç, óñòàíîâëåííûé êóðàòîðîì. Æàëîáû áîëüíîãî
Èçëàãàþòñÿ îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî, à òàêæå æàëîáû, íå îòìå÷åííûå áîëüíûì, íî âûÿâëåííûå ïðè îïðîñå ðîäñòâåííèêîâ èëè ñîïðîâîæäàþùèõ áîëüíîãî.
3. Ðàçâèòèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Êàê è êîãäà íà÷àëîñü çàáîëåâàíèå (âíåçàïíî, ìåäëåííî, ïîñòåïåííî, íàðàñòàþùèå). Âåðîÿòíûé ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð áîëåçíè. Ïðîâîöèðóþùèå ôàêòîðû. Ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè è èõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü. Òå÷åíèå áîëåçíè (ïðîãðåññèðóþùåå, ðåìèòòèðóþùåå ñ îáîñòðåíèÿìè è ðåìèññèÿìè). Ïðîâîäèâùååñÿ ëå÷åíèå, åãî ýôôåêòèâíîñòü. Äàííûå ðàíåå ïîëó÷åííûõ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé.
4. Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî
Ìåñòî ðîæäåíèÿ. Íàëè÷èå îñëîæíåíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ìàòåðè, âî âðåìÿ ðîäîâ, ïîñëåðîäîâîì, ðàííåäåòñêîì è äåòñêîì ïåðèîäå. Âðåìÿ íàñòóïëåíèÿ ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ; äëÿ æåíùèí — íà÷àëî è ðåãóëÿðíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, áåðåìåííîñòè, âûêèäûøè, àáîðòû, ðîäû. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Õðîíè÷åñêèå èíòîêñèêàöèè (àëêîãîëü, íèêîòèí). Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè. Òðàâìû, èíôåêöèè. Òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü õàðàêòåð ðàáîòû, ðåæèì òðóäà, ñïðàâëÿåòñÿ ëè áîëüíîé ñ ðàáîòîé.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ, ïèòàíèå.
Íàñëåäñòâåííîñòü: ñåìåéíûå çàáîëåâàíèÿ (àëêîãîëèçì, ýïèëåïñèÿ, ìèãðåíè, ïñèõè÷åñêèå áîëåçíè, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç, áîëåçíè îáìåíà è âíóòðåííåé ñåêðåöèè). ×èñëî äåòåé â ñåìüå ðîäèòåëåé, èõ âîçðàñò, çäîðîâüå. Ðîäñòâî ìåæäó ðîäèòåëÿìè. Ñåìåéíàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê çàáîëåâàíèÿì. Ïðè÷èíû ñìåðòè ðîäèòåëåé è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ.
5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî (óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñðåäíåé òÿæåñòè, òÿæåëîå, êðàéíå òÿæåëîå). Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå, ïàññèâíîå, âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå, àñòåíè÷åñêîå, ãèïåðñòåíè÷åñêîå. Îêðàñêà è ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ êîæíûõ ðàññòðîéñòâ (ñóõîñòü êîæè, ëîìêîñòü âîëîñ, îáëûñåíèå, ïèãìåíòíûå ïÿòíà, ïèãìåíòàöèÿ è ëîìêîñòü íîãòåé, òðîôè÷åñêèå ÿçâû, ïðîëåæíè è ò.ä.) ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ñîñòîÿíèå êîñòíî-ñóñòàâíîé ñèñòåìû (ôîðìà ÷åðåïà, åãî ðàçìåðû, íàëè÷èå êîñòíûõ äåôåêòîâ è ðóáöîâ, êîíòðàêòóð ñóñòàâîâ). Ïåðêóññèÿ ÷åðåïà (ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü). Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà (íàëè÷èå êèôîñêîëèîçà, ãèïåðëîðäîçà). Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêîâ, áîëåçíåííîñòü ïðè íàãðóçêå. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ äèçðàôè÷åñêîãî ñòàòóñà.
Îðãàíû äûõàíèÿ: Æàëîáû. ×àñòîòà è ðèòì äûõàíèÿ. Äàííûå ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Æàëîáû (áîëè, ñåðäöåáèåíèÿ, àðèòìèÿ). Äàííûå ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè ñåðäöà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. ×àñòîòà è õàðàêòåðèñòèêà ïóëüñà. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Ñîñòîÿíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ: ïóëüñàöèÿ ëó÷åâîé, áåäðåííîé, àðòåðèè ñòîïû, âíóòðåííèõ ñîííûõ è âèñî÷íûõ àðòåðèé. Àóñêóëüòàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: Æàëîáû (òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â æèâîòå, íàðóøåíèÿ àïïåòèòà). Äàííûå ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà, òî÷êè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïå÷åíè. Ïàëüïàöèÿ ñåëåçåíêè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: Æàëîáû (íàðóøåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, áîëè, íàðóøåíèå ïîëîâûõ ôóíêöèé). Ïåðêóññèÿ ïðîåêöèè ïî÷åê. Ïåðêóññèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: Îñìîòð ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (ïðÿçíóè ãèïåð- èëè ãèïîòèðåîçà). Ñèíäðîì Èöåíêî-Êóøèííãà, àêðîìåãàëèÿ, àäèïîçî-ãåíèòàëüíàÿ äèñòðîôèÿ, èíôàíòèëèçì, ãèãèíòèçì, îæèðåíèå, êàõåêñèÿ, íåñàõàðíûé äèàáåò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå, îãëóøåííîñòü ñîíëèâîñòü, ñîïîðîçíîå, êîìàòîçíîå, ñîñòîÿíèå âîçáóæäåíèÿ.
Îñîáåííîñòè âûðàæåíèÿ ëèöà.
Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû: Ãîëîâíàÿ áîëü (õàðàêòåð, ëîêàëèçàöèÿ è âðåìÿ, ïåðèîäè÷íîñòü, çàâèñèìîñòü îò ïîëîæåíèÿ òåëà). Ãîëîâîêðóæåíèå (çàâèñèìîñòü îò ïîëîæåíèÿ òåëà, ãîëîâû, â êàêóþ ñòîðîíó îùóùàåò âðàùåíèå). Ðâîòà (çàâèñèìîñòü îò ïðèåìà ïèùè è âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ).
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû: ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ñèìïòîì Êåðíèãà.
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû.
I — Îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî, ñíèæåíî (ãèïîñìèÿ), óòðà÷åíî (àíàñìèÿ), ïîâûøåíî (ãèïåðîñìèÿ), èçâðàùåíî, íàðóøåíèå èäåíòèôèêàöèè çàïàõîâ, îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè. Îäíî- èëè äâóõñòîðîííèå ñèìïòîìû.
II — Çðèòåëüíûé íåðâ.
Îñòðîòà çðåíèÿ (ñíèæåíèå — àìáëèîïèÿ, ñëåïîòà — àìàâðîç). Ïîëÿ çðåíèÿ (êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå, öåíòðàëüíàÿ èëè ïåðèôåðè÷åñêàÿ ñêîòîìà, ãåìèàíîïñèÿ — ãîìîíèìíàÿ, ãåòåðîìíàÿ — áèòåìïîðàëüíàÿ, áèíàçàëüíàÿ). Öâåòîîùóùåíèå (àõðîìàòîïñèÿ, äàëüòîíèçì). Ãëàçíîå äíî (çàñòîéíûå ñîñêè, íåâðèò, àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà — ïåðâè÷íàÿ èëè âòîðè÷íàÿ, ñîñòîÿíèå àðòåðèé è âåí, ðåòèíèò).
III — Ãëàçîäâèãàòåëüíûé, IV — áëîêîâûé, VI — îòâîäÿùèé íåðâ.
Øèðèíà è ðàâíîìåðíîñòü ãëàçíûõ ùåëåé (ïòîç). Îáúåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê â ðàçëè÷íûõ íàïðàâëåíèÿõ. Êîñîãëàçèå (ñõîäÿùååñÿ, ðàñõîäÿùååñÿ). Äèïëîïèÿ. Ïàðàëè÷ âçîðà (ââåðõ, âíèç, â ñòîðîíó). Ïëàâàþùèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê. Ýêçîôòàëüì. Ýíîôòàëüì. Çðà÷êè: âåëè÷èíà (ìèîç, ìèäðèàç), ôîðìà, ðàâíîìåðíîñòü (àíèçîêîðèÿ), ðåàêöèÿ íà ñâåò (ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ, âÿëàÿ, îòñóòñòâóåò, æèâàÿ).
VII — Ëèöåâîé íåðâ.
Ìèìèêà. Ðàâíîìåðíîñòü ëîáíûõ è íîñîãóáíûõ ñêëàäîê, ãëàçíûõ ùåëåé â ïîêîå. Àñèììåòðèÿ ïðè íàìàîðùèâàíèè ëáà, íàõìîðùèâàíèè ëáà, íàõìóðèâàíèè áðîâåé, çàæìóðèâàíèè ãëàç, îñêàëèâàíèè çóáîâ, ñâèñòå, íàäóâíèè ùåê (ñèìïòîì «ïàðóñà»). Ëàãîôòàëüì. Ñóõîñòü ãëàçà, ãèïåðàêóçèÿ.
VIII — Ñëóõîâîé íåðâ (óëèòêîâûé è ïðåääâåðíûé íåðâû).
Çâîí è øóì â óõå (ïîñòîÿííûé, ïðåõîäÿùèé). Îñòðîòà ñëóõà (ùåïîòíàÿ ðå÷ü ñ ðàññòîÿíèÿ 5-6 ìåòðîâ). Íèñòàãì (ãîðèçîíòàëüíûé, âåðòèêàëüíûé, ðîòàòîðíûé, êðóïíî- èëè ìåëêîðàçìàøèñòûé, ïîñòîÿííûé èëè ïàðîêñèçìàëüíûé, óñòàíîâî÷íûé). Ãîëîâîêðóæåíèå (ñèñòåìíîå).
IX — ßçûêîãëîòî÷íûé, X — áëóæäàþùèé íåðâû.
Ïîëîæåíèå ìÿãêîãî íåáà â ïîêîå è ïîäâèæíîñòü åãî ïðè ïðîçíîøåíèè çâóêà «À» (àññèìåòðèÿ, îòêëîíåíèå ÿçû÷êà â ñòîðîíó). Ãëîòàíèå (äèñôàãèÿ). Ãîëîñ (çâó÷íîñòü, îñèïëîñòü ãíóñàâûé îòòåíîê, àôîíèÿ). Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ.
XI — Äîáàâî÷íûé íåðâ.
Ïîäíèìàíèå íàäïëå÷èé è ïîâîðîò ãîëîâû, ïîäúåì ðóê âûøå ãîðèçàíòàëè, ñáëèæåíèå ëîïàòîê. Íàïðÿæåíèå è òðîôèêà ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû.
XII — Ïîäúÿçû÷íûé íåðâ
Ïîëîæåíèå ÿçûêà ïðè âûñîâûâàíèè â âî ðòó. Îáúåì äâèæåíèé ÿçûêà. Àòðîôèÿ ìûøö ÿçûêà, ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ. Àðòèêóëÿöèÿ (äèçàðòðèÿ, àíàðòðèÿ).
Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð, îùóïûâàíèå, èçìåðåíèå ìûøö: îïðåäåëåíèå àòðîôèè, ïñåâäîãèïåðòðîôèè ìûøö, ôèáðèëëÿðíûõ è ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé ïî ñóñòàâàì (ïîëíûé, îãðàíè÷åííûé, îòñóòñòâèå). Ìûøå÷íàÿ ñèëà ïî 5-áàëüíîé ñèñòåìå âî âñåõ ãðóïïàõ ìûøö ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ, áåäðà, ãîëåíè, ñòîïû. Ïðîáà Áàððå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ (îáúåì äâèæåíèé, ãèïåðòîíèÿ, ñïàñòè÷åñêàÿ, ïëàñòè÷åñêàÿ), ìåíÿþùèéñÿ òîíóñ. Ñèìïòîì ðîòèðîâàííîé êíàðóæè ñòîïû ïðè ãåìèïëåãèè. Êàòàëåïñèÿ, àêèíåç, àìèìèÿ, ñêîâàãííîñòü, áðàäèêèíåçèÿ. Ãèïåðêèíåçû (òðåìîð, õîðåÿ, àòåòîç, õîðåîàòåòîç, ãåìèáàëëèçì, ìèîêëîíèÿ, òîðçèîííàÿ äèñòîíèÿ, òèêè, ëîêàëèçîâàííûé ñïàçì, èõ õàðàêòåð: ïîñòîÿííûé èëè ïàðàêñèçìàëüíûé). Ïîõîäêà (àòàêòè÷åñêàÿ, ñïàñòè÷åñêàÿ, ñïàñòèêî-àòàêòè÷åñêàÿ, ãåìèïàðåòè÷åñêàÿ, ïàðàïàðåòè÷åñêàÿ, «ïåðóøèííàÿ», «óòèíàÿ»).
Ïðèïàäêè è ñóäîðîæíûå ïîäåðãèâàíèÿ.
Êëîíè÷åñêèé èëè òîíè÷åñêèé õàðàêòåð ïðèïàäêà. Ïðèïàäêè áîëüøèå è ìàëûå (ëîêàëüíûå, òèïà Äæåêñîíà). Ìèîïëåãèÿ.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé.
Ïðîáû Ðîìáåðãà (ïðîñòàÿ è óñëîæíåííàÿ). Ïàëüöåíîñîâàÿ, ïÿòî÷íî-êîëåííàÿ ïðîáû (ìèìîïîïàäàíèå, íåóâåðåííîñòü). Èíòåíöèîííûé òðåìîð. Àäèàäîõîêèíåç.
Ðåôëåêñû.
Ñóõîæèëüíûå: ñ äâóãëàâîé, òðåõãëàâîé ìûøö, êîëåííûå è àõèëëîâû.
Íàäêîñòíè÷íûé — ñòèëî-ðàäèàëüíûé. Êîæíûå: áðþøíûå (âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé), ïîäîøâåííûé. Ñóñòàâíûå ðåôëåêñû Ìàéåðà è Ëåðè. Ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû, àññèìèòðè÷íû, ñíèæåíû, îòñóòñòâóþò, ïîâûøåíû.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: ïèðàìèäíûå (Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî), çàùèòíûå, ïñåâäîáóëüáàðíûå (ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé Ìàðèíåñêó-Ðàäîâè÷è).
Íàñèëüñòâåííûé ïëà÷ èëè ñìåõ.
×óâñòâèòåëüíîñòü.
Ïàðåñòåçèè, áîëè, èõ õàðàêòåð è ëîêàëèçàöèÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòèâèòåëíîñòü: áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ. Ãëóáîêàÿ ÷óâñòèâèòåëüíîñòü (ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî). Ñëîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (äâóìåðíîïðîñòðàíñòâåííàÿ, ñòåðåîãíîç). Áîëåâûå òî÷êè çàòûëî÷íîãî íåðâà, ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ (òî÷êà Ýðáà), ïàðàâåðòåáðàëüíûå, ïî õîäó ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ, ïî õîäó ñåäàëèùíîãî íåðâà (Âàëëå), áåäðåííîãî íåðâà. Áîëåçíåííîñòü íåðâíûõ ñòâîëîâ. Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ è êîðåøêîâ (Ëàñåãà, Ìàöêåâè÷à)þ ïðîòèâîáîëåâûå óñòàíîâêè òóëîâèùà (àíàëãè÷åñêèé ñêîëèîç) êîíå÷íîñòåé. Ðàñïðåäåëåíèå ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ñõåìà).
Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñèíäðîì Áåðíàðà-Ãîðíåðà. Êîæà (èçìåíåíèå îêðàñêè; ïáëåäíåíèå, ïîêðàñíåíèå, ýðèòåìà). Îòåêè, èç ëîêàëèçàöèÿ. Ïîòîîòäåëåíèå. Ñàëüíîñòü êîæè. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà êîæè (èñòîí÷åíèå, ñóõîñòü, èõ ëîêàëèçàöèÿ). Äåðìîãðàôèçì (ìåñòíûé, ðåôëåêòîðíûé). Àêðîöèàíîç. Îâîëåñåíèå (ãèïåðòðèõîç, àëîïåöèÿ). Íîãòè (ïîòóñêíåíèå, ëîìêîñòü, óòîëùåíèå, äåôîðìàöèÿ). Áîëåçíåííîñòü ñîëíå÷íîãî ñïëåòåíèÿ. Ñèìïàòàëãèè. Ãëàçî-ñåðäå÷íûé ðåôëåêñ Àøíåðà. Îðòîêèíîñòàòè÷åñêèå ïðîáû.
Òàçîâûå îðãàíû.
Çàäåðæêà èëè íåäåðæàíèå ìî÷è è êàëà. Èìïåðàòèâíûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå.
Âûñøèå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè.
Èññëåäîâàíèå ðå÷è: âûÿâëåíèå ìîòîðíîé, ñåíñîðíîé è àìíåñòè÷åñêîé àôàçèè. Èññëåäîâàíèå ïèñüìà, ÷òåíèÿ, ñ÷åòà. Èññëåäîâàíèå ïðàêñèñà: âûÿâëåíèå èäåàòîðíîé è êîíñòðóêòèâíîé àïðàêñèè. Èññëåäîâàíèå ãðîñòè÷åñêèõ ôóíêöèé. Óçíàâàíèå ñîáñòâåííîãî òåëà è îïðåäåëåíèå ÷àñòåé òåëà.
Ïñèõèêà.
Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ìåñòå. Êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè (íåäîñòóïåí, êîíòàêòåí, ëåãêà èëè ñ òðóäîì îáùàåòñÿ ñ îêðóæàþùèìè, ñ âðà÷îì). Îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ (êîêòè÷åñêàÿ îöåíêà). Ýìîöèàíàëüíàÿ ñôåðà: íàñòðîåíèå, íàëè÷èå ðàçäðàæèòåëüíîñòè, óòîìëÿåìîñòè, ðàññåÿííîñòè, èñòîùàåìîñòè. Ñëàáîäóøèå. Ñîí. Áðåä. Ãàëëþöèíàöèè. Èëëþçèè. Èïîõîíäðè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ. Íàâÿ÷èâûå ÿâëåíèÿ. Ïàìÿòü. Âíèìàíèå. Èíòåëëåêò. Èíòåðåñû. Ïîâåäåíèå.
6. Ëàáîðàòîðíûå è ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, êàëà, ëèêâîðà. Äàííûå ÝÝÃ, ÝÌÃ, Ýõî-ÝÃ, ÃÝÃ, ðåíòãåíîãðàôèè ÷åðåïà, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ.
Ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé äèàãíîç.
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëèçàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà èëè åãî äèôôóçíûé õàðàêòåð. Ñõåìà (çàðèñîâêà î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ).
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ëàáîðàòîðíûõ è äðóãèõ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ îáîñíîâûâàåòñÿ äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðîâîäèòñÿ äèôôåðåíöàëüíûé äèàãíîç. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îòðàæàåò õàðàêòåð îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ëîêàëèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, îñëîæíåíèÿ è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ.
àíàìíåç êëèíè÷åñêèé ýíäîêðèííûé äèàãíîç
8. Äíåâíèê
Äàòà, æàëîáû, îáùèé ñòàòóñ. Äèíàìèêà íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà. Íàçíà÷åíèÿ.
Ïðîãíîç.
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè, íàðóøåííûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ôóíêöèé è ïðîãíîç òðóäîñïîñîáíîñòè.
Ýïèêðèç.
Êðàòêèå àíàìíåñòè÷åñêèå ñâåäåíèÿ è äàííûå êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ýôôåêòèâíîñòü ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ, òå÷åíèå è èñõîä áîëåçíè, ðåêîìåíäàöèè ïî äàëüíåéøåìó ëå÷åíèþ, ðåæèì è òðóäîóñòðîéñòâî.
Ãðàôîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà íà òåìó áîëåçíè.
Ïðè ðàçðàáîòêå ñòðóêòóðû ïî òåìå çàáîëåâàíèÿ êóðèðóåìîãî áîëüíîãî ïðîâîäèòñÿ ïîñòðîåíèå ýëåìåíòîâ ïî îñíîâíûì ðàçäåëàì: ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, êëàññèôèêàöèÿ, ñèíäðîì, äèàãíîñòèêà, ïðîãíîç, ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà è âðà÷åáíî-òðóäîâàÿ ýêñïåðòèçà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник