Эндоскопическое исследование при болезни крона позволяет выявить

Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина

Болезнь Крона была впервые описана в 1932 г. Бэррилом Кроном, Леоном Гинзбургом и Гордоном Оппенгеймером в статье, опубликованной в октябрьском номере журнала JAMA за 1932 г. Лишь спустя примерно 20 лет исследованиями, выполненными одновременно рядом авторов, было показано, что поражение при болезни Крона не ограничивается терминальным отделом подвздошной кишки. Поражение ЖКТ на всем протяжении и вовлечение в патологический процесс всех слоев кишки является существенным отличием болезни Крона от неспецифического язвенного колита. Воспаление всей толщи стенки кишки приводит к образованию кишечных свищей, стриктур и конгломератов.

Эндоскопическая картина при болезни Крона вариабельна. Существенными признаками ее являются:

• прерывистость поражения ЖКТ;

• афтозные язвы и эрозии;

• щелевидные язвы;

• продольное расположение язв;

• сливные язвы;

• язвы в терминальном отделе подвздошной кишки;

• рельеф слизистой оболочки, напоминающий «булыжную мостовую».

Признаки болезни Крона — кишечные свищи, индурацию тканей и болезненность — можно выявить уже при осмотре и пальпации заднего прохода. Описание первых случаев заболевания соответствует картине илеита дистального отдела подвздошной кишки, откуда и первоначальное название «терминальный илеит». Типичным признаком болезни являются щелевидные язвы на измененной слизистой оболочке кишки.

При выявлении наряду с изменениями в терминальном отделе подвздошной кишки также мелких афтозных изъязвлений в толстой кишке можно диагностировать болезнь Крона. Афтозные изъязвления, отделенные друг от друга более или менее значительными полями внешне неизмененной слизистой оболочки толстой кишки, называют «перескакивающими поражениями». В первоначальном определении болезни Крона под «перескакивающими поражениями» понимались соответствующие изменения, локализующиеся проксимальнее илеоцекального клапана.

Эрозии и изъязвления при болезни Крона имеют афтозный характер. Они окружены красным воспалительным ободком. При гистологическом исследовании выявляют изменения, соответствующие выраженному воспалительному процессу. Отличить эрозию от язвы бывает нелегко, что, однако, не имеет клинического значения. Даже если афтозные изъязвления бывают неспецифичными, всегда остаются типичные изменения, которые наблюдаются преимущественно при болезни Крона.

Толсткая кишка при болезни Крона
а — большая язва при болезни Крона

б — сливающиеся тяжелые изъязвления при болезни Крона

Эндоскопическая картина, выявляемая в толстой кишке при болезни Крона, отличается разнообразием. Дискретное сегментарное поражение в виде сливных изъязвлений с афтозными гиперемированными границами, отделяющими их от полей малоизмененной слизистой оболочки, которые придают последней вид «географической карты», почти однозначно свидетельствует от болезни Крона.

При поздних стадиях поражения толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки изменение рельефа слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», а также щелевидные и продольно ориентированные изъязвления, характерные для болезни Крона, приходится дифференцировать с неспецифическим язвенным колитом. «Рельеф (слизистой оболочки) наподобие «булыжной мостовой»» проявляется по-разному. При болезни Крона он характеризуется многочисленными тонкими щелевидными язвами, которые могут быть закрыты утолщенной вследствие воспалительного процесса слизистой оболочкой. Часто описываемые островки слизистой оболочки («булыжники») между глубокими язвами типичны для неспецифического язвенного колита. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет переход описанных изменений на терминальный отдел подвздошной кишки. Отмечаются значительные изменения и ригидность илеоцекального клапана.

Просвет его сужен, и поэтому провести колоноскоп через него иногда бывает трудно. При осмотре терминального отдела подвздошной кишки аналогичные изменения выявляют и в ней.

Поскольку воспалительные изменения при болезни Крона затрагивают все отделы ЖКТ, стандартная первичная диагностика включает наряду с УЗИ также гастроскопию и МРТ после энтероклизмы (наиболее предпочтительный метод исследования тонкой кишки). Повторное исследование выполняют лишь в тех случаях, когда его результаты могут повлиять на тактику лечения. Для оценки активности болезни эндоскопия не годится, так как эндоскопическая картина слабо коррелирует с клинической активностью, поэтому обычно пользуются индексом активности по Бесту.

Лечебное вмешательство при эндоскопии у пациентов с болезнью Крона может понадобиться при стенозе кишки. При этом речь идет о непротяженном рубцовом стенозе, который следует отличать от стеноза при остром воспалении кишки. Для дифференцирования этих двух состояний прибегают к УЗИ с применением энергетического допплеровского исследования. Стеноз, связанный с острым воспалительным процессом, можно распознать при колоноскопии уже по одной лишь резко выраженной гиперемии, не прибегая к введению контрастного вещества. Больным в таких случаях назначают сначала противовоспалительную терапию в сочетании с энтеральным питанием через зонд. Рубцовые стенозы устраняют с помощью раздуваемого баллона после предварительного проведения в терминальный отдел подвздошной кишки под рентгеноскопическим контролем проволочного проводника. Рентгеноскопия при проведении проводника необходима для того, чтобы убедиться, что он находится в просвете кишки и не перфорировал ее.

Баллон для дилатации подводят по проволочному проводнику к месту стеноза через эндоскоп. Его можно наполнить разбавленным контрастным веществом. Для нагнетания контрастного вещества или физиологического раствора в баллон необходим насос, иначе достичь давления, необходимого для расправления стеноза, будет невозможно. Диаметр баллона подбирают с учетом диаметра стенозированного участка кишки. Частота осложнений (перфорация) достигает 4-10%. Применение баллона большого диаметра (25 мм) чаще осложняется перфорацией кишки. Чаще всего дилатацию осуществляют ступенчато, меняя баллоны и доводя его максимальный диаметр до 18 мм. Рекомендуется сначала расправить стеноз до диаметра 15 мм. О том, какой должна быть длительность дилатации, нет единого мнения. Если давление в баллоне после достижения предусмотренного диаметра падает, то оно выбирается в качестве целевого при следующей попытке дилатации.

Толсткая кишка при болезни Крона
а — отдельные афтозные поражения прямой кишки при болезни Крона

б — множественные афтозные язвы, обнаруженные при колоноскопии

в — характерные линейные язвы при болезни Крона

г — типичная картина «булыжной мостовой» при относительно небольшой поверхности изъязвления

Выявление эпителиоидно-клеточной гранулемы при гистологическом исследовании биопсийного материала, взятого из стенки кишки, свидетельствует о болезни Крона. Однако диагностические возможности этого признака ограничены. Во-первых, он неспецифичен: гранулемы можно обнаружить и при других воспалительных заболеваниях кишечника, а во-вторых, такие гранулемы не отличаются постоянством, так как их выявляют лишь примерно в 25% случаев подтвержденной болезни Крона. К наиболее важным гистологическим критериям болезни Крона, помимо прочего, относятся:

• нарушение архитектоники крипт;

• атрофия крипт;

• дискретный характер воспаления стенки кишки и инфильтрация ее лимфоцитами и плазматическими клетками.

Примерно в 10% случаев хронических воспалительных заболеваний кишечника бывает невозможно понять, идет ли речь о болезни Крона или у больного неспецифический язвенный колит. У половины этих больных диагноз удается уточнить в течение года. Но при этом необходимо учитывать и влияние на картину заболевания проводимого лечения, так как, например, при неспецифическом язвенном колите изменения в прямой кишке в результате терапии (в том числе местной) сглаживаются. У части больных диагноз удается уточнить еще по прошествии некоторого времени, исчисляемого годами.

Эндоскопическая картина не играет существенной роли для определения активности болезни Крона. Гораздо большее значение имеет индекс активности болезни Крона (CDAI -Crohn’s Disease Activity Index), определяемый по Бесту (Gastroenterology). В этом индексе учтены существенные признаки болезни Крона, в том числе частота стула, боль в животе, внекишечные проявления, гематокрит. Индекс активности, равный 150 и выше, указывает на обострение болезни Крона. Значение 450 соответствует очень тяжелому состоянию больного. О том, как рассчитать индекс активности болезни Крона, можно прочитать на различных сайтах Интернета.

— Также рекомендуем «Инфекционные колиты. Причины»

Оглавление темы «Эндоскопические картины при колоноскопии»:

Контрольные исследования полипов толстой кишки. Гистология
Рак толстой кишки. Причины, варианты опухоли
Колоноскопия при раке толстой кишки. Эндоскопическая картина
Эндоскопическое лечение рака толстой кишки. Принципы
Хронические воспалительные заболевания кишечника. Частота, причины
Колоноскопия при неспецифическом язвенном колите. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при болезни Крона. Эндоскопическая картина
Инфекционные колиты. Причины
Колоноскопия при сальмонеллезе. Эндоскопическая картина
Колоноскопия при кампилобактерном энтерите, иерсиниозе. Эндоскопическая картина

Источник

Ранние признаки поражения кишки рентгенологически могут проявляться в виде очаговой или диффузной узловатой неровности, а также мелких изъязвлений. Marshak [21] сообщает, что ранние изменения заключаются в наличии по контуру кишки множественных мелких узелков неправильной формы, которые иногда сочетаются с утолщением складок и(или) мелкими язвами. Однако, в диагностике мелких поверхностных поражений ирригоскопия уступает первенство эндоскопии. Совершенствование методики двойного контрастирования в недалёком будущем может существенно облегчить обнаружение афтоидных язв.

С помощью колоноскопии, применяемой в настоящее время для диагностики, можно определить как наличие, так и степень выраженности колита. Выполнение тотальной колоноскопии с ретроградной илеоскопией показано в первую очередь при БК, а не при НЯК, так как именно для первого из вышеупомянутых заболеваний свойственны полиморфологичность и прерывистый характер поражения. При НЯК в большинстве случаев адекватными диагностическими пособиями являются ректороманоскопия (РРС) и частичная колоноскопия. Тотальная колоноскопия не показана всем подряд больным, страдающим воспалительными заболеваниями кишечника, но может выполняться в диагностически трудных случаях [30].

Проведение эндоскопа к зоне поражения обычно не вызывает затруднений, так как при БК довольно редко встречаются стриктуры, препятствующие дальнейшему введению аппарата. Тем не менее, при наличии выраженного серозита проведение эндоскопа в проксимальные отделы ободочной кишки может сопровождаться выраженным болевым синдромом, что значительно затрудняет исследование. Осмотр поражения ободочной кишки осуществляется легче при относительно незначительном утолщении кишечной стенки или невыраженном стриктурировании просвета. Незначительно выраженная кровоточивость также не препятствует проведению эндоскопического исследования. Признаки поражения прямой кишки легче и точнее определяются с помощью эндоскопии. Роль эндоскопии в диагностике колита Крона заключается в следующем:

обнаружение прерывистого характера поражения слизистой оболочки;
определение изолированного характера язв;
визуализация «булыжной мостовой»;
выполнение биопсии.


Рис. 3-17a. Продольный рубец от язвы, болезнь Крона в стадии заживления.

Прерывистый характер поражения
Почти всегда в пределах поражённого сегмента можно обнаружить интактные промежуточные участки слизистой оболочки. И наоборот, изолированные язвы могут наблюдаться на фоне визуально нормальной слизистой прямой кишки. Язвы
Характерным для язв при БК является их возникновение и локализация на фоне абсолютно нормальной слизистой оболочки (изолированные язвы).
Наиболее ранние язвенные поражения получили название «афтоидных язв». Афтоидные язвы варьируют в размере от мелкоточечных поражений до небольших хорошо различимых и неглубоких язв с бесцветным основанием (Пример 12). Они могут обнаруживаться на слизистой оболочке на расстоянии от основного очага поражения. Афтоидные язвы могут бесследно исчезать через несколько недель. Иногда эти язвы укрупняются, однако продолжительность их существования зачастую не превышает несколько месяцев [7]. Язвы при колите Крона могут принимать различную форму. Наиболее крупные язвы имеют тенденцию к продольной направленности (Пример 12). Поперечные язвы встречаются относительно редко.

После заживления язв могут оставаться длинные рубцы в виде своеобразных дорожек [26] (Рис. 3-17), однако рубцовые образования при нелечённом колите Крона встречаются относительно редко. Другими словами, если у нелечённых больных обнаруживают рубцы с конвергенцией складок или псевдодивертикулы, то скорее всего имеет место какой-либо другой патологический процесс, а не БК, на что необходимо обратить внимание в первую очередь.
«Булыжная мостовая»
При сочетании множественных продольных язв с поперечными язвами-трещинами формируется характерный рельеф поражённой слизистой оболочки, получивший название «булыжная мостовая» (Рис. 3-3 — 3-5 и 3-18). Выбухающие в виде «булыжников» участки слизистой не гиперемированы. «Булыжная мостовая», возникающая благодаря сочетанию продольных язв и поперечных язв-трещин, является патогномоничным признаком БК

Источник

Эпидемиология и патоморфология

Болезнь Крона (терминальный илеит, т.е. воспаление слизистой конечного отдела тонкой кишки) впервые описана в 1932 г B.Crohn, подробно описавшем клиническую картину 14 случаев заболевания.

Дальнейшие наблюдения показали, что воспалительный процесс поражает не только тонкую кишку, но может с большей или меньшей частотой распространяться на все отделы пищеварительного тракта: слепую и выходящую кишку (В.Crown, 1949), желудок и двенадцатиперстную кишку (H.Fahimi и соавт., 1963), пищевод (N.Dyer и соавт., 1969). Изолированное поражение толстой кишки, а также вовлечение в процесс анального канала было описано H.Lockhart-Mummery и соавт., I960, 1964.

К настоящему времени сложилось представление о неспецифическом язвенном колите (НЯК) как о хроническом рецидивирующем заболевании толстой кишки характеризующимся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением ее слизистой оболочки. По различным данным, частота НЯК варьирует в зависимости от географических регионов от 1 до 156 больных на 100000 населения. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20–40 лет. Однако в последнее время отмечается второй пик роста заболеваемости в возрасте 60–70 лет.

При язвенном колите в патологический процесс преимущественно вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой, в отличие от болезни Крона, при которой один из кардинальных признаков – распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (рис. 1).

rasvosinf

Диагностика

Диагностику проводят в несколько этапов (рис. 2). Основным условием постановки правильного диагноза является проведение эндоскопического, гистологического и, при необходимости, рентгенологического исследования всем больным.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики

algdiag

В отличие от неспецифического язвенного колита (90-95% больных с НЯК имеется поражение прямой кишки), при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение (табл. 1).

Таблица 1 Дифференциальный диагноз

difdiag

Эндоскопическое исследование (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами).

Активность воспаления при НЯК оценивают эндоскопически по нескольким признакам: выраженность складок, гиперемия и отек слизистой, наличие или отсутствие сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, наличие контактной или спонтанной кровоточивости, эрозий, язвенных дефектов, псевдополипов, фибринозных наложений, гноя на слизистой кишки. По совокупности этих признаков выделяют три степени активности воспалительного процесса (по Truelove, 1981): I степень – минимальная активность, II степень – умеренная активность и III степень – резко выраженная активность (табл. 2). При ремиссии может выявляться бледность слизистой оболочки и перестройка сосудистого рисунка. При длительном течении заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. Использование фиброколоноскопии значительно улучшило диагностику неспецифического язвенного колита. Колоноскопия позволяет достоверно оценивать протяженность и тяжесть поражения, особенно при подозрении на наличие малигнизации.

Таблица 2. Эндоскопические признаки степени активности НЯК

endprizn

В диагностике болезни Крона эндоскопический метод исследования пищеварительного тракта также имеет важнейшее значение. Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки — картина «булыжной мостовой». Однако при начальных стадиях заболевания и формировании рубцовых изменений подобной типичной картины получить не удается. Только прицельная биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, может подтвердить диагноз. Следует помнить, что при болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое, поэтому необходимо включать участок данного слоя в биопсийный материал.

Выводы

Таким образом, ведущее место в дифференциальной диагностике данных заболеваний занимают «визуальные» инструментальные методы. А для диагностики язвенного колита эндоскопическое исследование толстой кишки является приоритетным методом. Оно дает возможность не только поставить диагноз на основании эндоскопических данных, но и визуально установить протяженность поражения и оценить степень активности воспаления в слизистой оболочке толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования.

Источники

Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. М., Медицина. 2000, с. 323-370.
Шептулин А.А. Неспецифический язвенный колит: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001, № 5, с. 8-12.
Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., Триада-Х. 1998, с. 342-365.
Ивашкин В.Т. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000; 135.

Источник