Эутиреоидный зоб 2 степени история болезни
Æàëîáû è èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòà. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ìî÷åïîëîâîé è íåðâíîé ñèñòåì. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç». Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ. Íàçíà÷åíèå ãåìèòèðåîèäýêòîìèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ßðîñëàâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíçäðàâà ÐÔ
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç
Êóðàòîð: Àçèçîâ À.Ì.,
ßðîñëàâëü 2015 ãîä
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Âîçðàñò: 44 ãîäà (16.09.1971)
Àäðåñ: ßðîñëàâñêàÿ îáëàñòü, ä. Ïåðîâî
Ïðîôåññèÿ: Îïåðàòîð êîòåëüíè, ÐÝÓ Âëàäèìèðñêîå
Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð: I(0) îòð.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â êëèíèêó:22.09.15 â 8:10 ÷.
Äàòà êóðàöèè:22.09.15.-25.09.15.
2. Æàëîáû ïàöèåíòà
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà: îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü.
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà: óìåðåííóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ãëîòàíèè, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. Ïîñëå áûë ïðîêîíñóëüòèðîâàí ïðîôåññîðîì Àëåêñàíäðîâûì Þ.À., ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.22.09.2015ã. áûë íàïðàâëåí íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Ïàöèåíò ðîäèëñÿ â ãîðîäå ßðîñëàâëå 16.09.1971.
Íà äàííûé ìîìåíò íàõîäèòñÿ â áðàêå, èìååò äî÷êó. Ðàáîòàåò îïåðàòîðîì êîòåëüíè. Áûòîâûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê õîðîøèå, ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî.
Êóðèò ïîñëåäíèå 4 ãîäà, âûêóðèâàåò ïî 10 ñèãàðåò â äåíü, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÷àñòûå ÎÐÂÈ, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.
Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò.
Àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.
Ïåðåíåñ¸ííûå îïåðàöèè: àïïåíäýêòîìèÿ, óäàëåíèå ãèãðîì ëåâîé êèñòè.
Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèå äàííûå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå ïàöèåíòà àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
Ðîñò: 178 ñì, Âåñ: 77 êã, Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7 C
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Êîæíûå ïîêðîâû ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ñûïè, âèäèìûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ óìåðåííàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàí¸í.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò, ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå (çàäíèå è ïåðåäíèå), íàäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.
Ôîðìà êîñòåé áåç îñîáåííîñòåé. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, èìååòñÿ ñãëàæåííîñòü ôèçèîëîãè÷åñêèõ ëîðäîçîâ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Óòîëùåíèé è íåðîâíîñòåé íàäêîñòíèöû, ðàçìÿã÷åíèÿ êîñòåé íåò.
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ïðèñóòñòâóþò â ïîëíîì îáúåìå.
6. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, áåç âûäåëåíèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèè íåò. Íàïðàâëåíèå ðåáåð óìåðåííî êîñîå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå.
Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ñèììåòðè÷íûå, ðàâíîìåðíûå. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó: 16. Äûõàíèå ñèììåòðè÷íîå, áåç îäûøêè.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðåçèñòåíòíà, áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ñî âñåõ ñòîðîí. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Òàáëèöà 1 Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ.
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | Ãðàíèöà ñçàäè |
Íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû | Íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû | Íà óðîâíå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Òàáëèöà 2 Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ïðàâîå ëåãêîå | ëåâîå ëåãêîå |
ïàðàñòåðíàëüíàÿ | VI ðåáðî | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | âåðõíèé êðàé VII ðåáðà | âåðõíèé êðàé VII ðåáðà |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî.
7. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïàëüïàöèè àðòåðèè ìÿãêèå, èçâèòûå. Àðòåðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ïàëüïèðóåòñÿ íà âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, çàäíåáåðöîâîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, 72 óäàðà â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Ïðè âèçóàëüíîì îñìîòðå øåéíûõ âåí âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ è íàáóõàíèå íå îáíàðóæåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 130/ 80 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà.
Âèäèìîé ïóëüñàöèè, âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà.
Òàáëèöà 3 Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 2 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Òàáëèöà 4 Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.
ïðàâàÿ | ëåâàÿ | âåðõíÿÿ |
4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû | 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 3 ðåáðî ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Òàáëèöà 5 Êîíòóðû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà.
ñïðàâà | ñëåâà |
2 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû | 2 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Òàáëèöà 6 Êîíòóðû ñåðäöà.
Ìåñòî îïðåäåëåíèÿ | Ãðàíèöà | |
ñïðàâà | ñëåâà | |
Ç ìåæðåáåðüå | ïðàâûé êðàé ãðóäèíû | íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
4 ìåæðåáåðüå | íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
5 ìåæðåáåðüå | — | íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Òîíû ñåðäöà (I è II) ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, âûñëóøèâàåòñÿ íåáîëüøîé àêöåíò II òîíà íà àîðòå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé: 72 óäàðà â ìèíóòó.
8. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà
ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ñ óìåðåííî âûðàæåííûì ñîñî÷êîâûì ñëîåì, áåç íàëåòà, ÿçâ è òðåùèí.
Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè, ÿçâ, ãåìîððàãèé è ãíîéíûõ âûäåëåíèé.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà
Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåç ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìûõ ïóëüñàöèé è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóþò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷íîãî, ãëàäêîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.
Ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íàÿ è íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñòóêèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü è øóì ïëåñêà îòñóòñòâóþò.
Àóñêóëüòàöèÿ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.
Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è åå ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Òàáëèöà 7 Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà | ||
ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè | ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå |
IV ðåáðî | ïî íèæíåìó êðàþ ðåáåðíîé äóãè | íà ãðàíèöå ìåæäó âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòüþ ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì | Íà óðîâíå VII ðåáðà |
Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà, êðàé åå ðîâíûé, ãëàäêèé.
Æåë÷íûé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíû.
Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè
Äëèííèê — 6 ñì, ïîïåðå÷íèê — 4 ñì.
Ñåëåçåíêà ëåæà íà ñïèíå, íà ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.
9. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí áåç âûáóõàíèé, ãèïåðåìèè, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
10. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îáîíÿíèå, âêóñ è ñëóõ áåç èçìåíåíèé.
Êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, îäèíàêîâîé âåëè÷èíû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
Ðå÷ü áåç íàðóøåíèé. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû.
11. Ìåñòíûé ñòàòóñ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: øåÿ íå äåôîðìèðîâàíà, ïàëüïàòîðíî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíî æåëåçû íå îòìå÷àåòñÿ. Æåëåçà ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, â ëåâîé äîëå ïàëüïèðóåòñÿ óçåë äî 2 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêî-ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé. Êîæà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé íå èçìåíåíà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ.
12. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü; èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç— óçëîâîé çîá.
13. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà è ðåçóëüòàòû
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè + ÑÎÝ;
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è;
3) Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ è ÒÒÃ.
4) Îïðåäåëåíèå òèòðà àíòèòèðåîèäíûõ àíòèòåë.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
1) ÓÇÈ
2) Òîíêîèãîëüíàÿ ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ
3) ÝÊÃ
4) Ðàäèîèçîòîïíîå ñêàíèðîâàíèå.
5) Ðåíòãåí
6) ÊÒ (ïî ïîêàçàíèÿì)
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1) Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbS (15.09.2015) îòðèöàòåëüíûé
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (15.09.2015)
Áèëèðóáèí:14,8 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ:23 Åä/ë
ÀËÒ:24 Åä/ë
Ìî÷åâèíà:4,2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí:0,063 ììîëü/ë
Ãëþêîçà:5,52 ììîëü/ë
Àìèëàçà:43 Åä/ë
Îáùèé áåëîê: 67 ã/ë
ÑÎÝ: 4 ìì
Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â íîðìå.
3) Àíàëèç íà ãðóïïó êðîâè(14.09.15): I (0) Rr îòð.
4) Îáùèé àíàëèç êðîâè(14.09.15):
Ãåìîãëîáèí 159 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 43,8 %
Ýðèòðîöèòû 4,63*1012/ë
Ëèìôîöèòû 6,0*109/ë
Òðîìáîöèòû 228*109/ë
Çàêëþ÷åíèå: áåç îñëîæíåíèé.
5) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè (10.07.2015)
Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèå áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé.
6) ÝÊÃ (11.09.2015)
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ÝÊà áåç ïàòîëîãèè.
7) ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû(14.01.15):
Ïðàâàÿ äîëÿ: ïîïåðå÷íûé ðàçìåð-1,4 ñì, ïåðåäíå-çàäíèé-1,3 ñì, ïðîäîëüíûé-4,2 ñì, V-3,8 ñì3,ïåðåøååê-0,3 ñì.
Ëåâàÿ äîëÿ: ïîïåðå÷íûé ðàçìåð-2,0 ñì, ïåðåäíå-çàäíèé-2,4 ñì, ïðîäîëüíûé-4,1 ñì, V-9,8 ñì3,ïåðåøååê-0,3 ñì.
Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû.
Çàêëþ÷åíèå: îäíîóçëîâîé çîá ëåâîé äîëè.
Òàêæå áîëüíîé áûë îñìîòðåí äðóãèìè ñïåöèàëèñòàìè:
Ñòîìàòîëîã(21.09.15): ïîëîòü ðòà ñàíèðîâàíà, â íîðìå.
ËÎÐ(16.09.15):Çäîðîâ.
14. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü; èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ; íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû: Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç-óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç.
15. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ
Ýòèîëîãèÿ ôîëëèêóëÿðíîé àäåíîìû è ðàêà ùèòîâèäíîé æåëåçû èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî.
Ôàêòîðû ðèñêà:
1. îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ;
2. ìíîæåñòâåííàÿ ýíäîêðèííàÿ íåîïëàçèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ;
3. îáëó÷åíèå ãîëîâû è øåè â äåòñêîì âîçðàñòå.
Ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ êîëëîèäíîãî çîáà ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ïðîëèôåðàöèè — äëèòåëüíîå ïðîæèâàíèå â ðåãèîíàõ ñ íåäîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì éîäà â ïèùå è âîäå. Éîäèäû íåîáõîäèìû äëÿ íîðìàëüíîé ðàáîòû ùèòîâèäíîé æåëåçû.
 ðåçóëüòàòå äåôèöèòà ìèêðîýëåìåíòà â äèåòå ïðîèñõîäèò:
1. ñíèæåíèå èíòðàòèðåîèäíîé êîíöåíòðàöèè éîäà;
2. àóòîêðèííàÿ ïðîäóêöèÿ ôàêòîðîâ ðîñòà;
3. àêòèâàöèÿ àíãèîãåíåçà.
Ýòî çàùèòíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà íàïðàâëåííû íà ïðåäîòâðàùåíèå ãèïîòèðåîçà â óñëîâèÿõ äåôèöèòà éîäà. Îäíàêî, åñëè íåäîñòàòîê ìèêðîýëåìåíòà ñîõðàíÿåòñÿ äîëãî, ïðîÿâëÿþòñÿ è íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ òàêîé àäàïòàöèè-ãèïåðïëàçèÿ òèðåîöèòîâ.
Êëåòêè ïðèîáðåòàþò ÷ðåçìåðíóþ ïðîëèôåðàòèâíóþ àêòèâíîñòü. Èõ ìåäëåííûé ðîñò è ðàçìíîæåíèå ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ñíà÷àëà ôîêàëüíûõ èçìåíåíèé â ùèòîâèäíîé æåëåçå, à çàòåì è óçëîâûõ îáðàçîâàíèé.
Ïîñòîÿííàÿ ïðîëèôåðàöèÿ êëåòîê ïîâûøàåò ðèñê ñîìàòè÷åñêèõ ìóòàöèé. Íàèáîëåå ÷àñòîå ïðîÿâëåíèå òàêîé èçìåí÷èâîñòè — àêòèâèðóþùèå ìóòàöèè ðåöåïòîðà òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà.
 ðåçóëüòàòå òèðåîöèòû ïðèîáðåòàþò ôóíêöèîíàëüíóþ àâòîíîìèþ. Ó íèõ ïîÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü âûðàáàòûâàòü ãîðìîíû áåç âëèÿíèÿ öåíòðàëüíûõ îðãàíîâ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû (ãèïîôèçà è ãèïîòàëàìóñà). Íàðóøàåòñÿ ãëàâíûé ðåãóëÿòîð ðàáîòû ùèòîâèäíîé æåëåçû — ïðèíöèï îáðàòíîé ñâÿçè.
Óçëîâîé çîá ñ ïðèçíàêàìè àâòîíîìèè ìîæåò äëèòåëüíî íå íàðóøàòü ýóòèðåîèäíûé ñòàòóñ èëè äàæå ïðîâÿëÿòñÿ ãèïîòèðåîçîì.  ýòî âðåìÿ àêòèâíîñòü óçëîâ ñáàëàíñèðîâàíà ôóíêöèîíàëüíûì áåçäåéñòâèåì îñòàëüíûõ ó÷àñòêîâ æåëåçû. Ýòà ñòàäèÿ íàçûâàåòñÿ êîìïåíñèðîâàííîé àâòîíîìèåé.
 äàëüíåéøåì, ïðè âîçäåéñòâèè íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, àâòîíîìèÿ ìîæåò ïåðåéòè â ñòàäèþ äåêîìïåíñàöèè. Êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ýòîãî áóäåò òèðåîòîêñèêîç ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè÷èíîé íåáëàãîïðèÿòíûõ èçìåíåíèé ÷àùå âñåãî ñòàíîâèòñÿ ïðèåì èîäñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ.
16. Ëå÷åíèå
1. Äèíàìè÷åñêîå ëå÷åíèå: ïðè ñëó÷àéíî âûÿâëåííûõ óçëàõ, äèàìåòðîì ìåíåå 2-2,5 ñì, êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþùèå ñåáÿ íåò íåîáõîäèìîñòè â îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå. Äëÿ ýòîãî ïðîâîäÿò îáñëåäîâàíèå 1 ðàç â ïîë ãîäà.
2. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
· ïðåïàðàòû ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû (òèðîêñèí, ëåâîòèðîêñèí, ýôåðîêñ, ýóòèðîêñ, òèðåîòîì, òèðåîêîìá)
· ïðåïàðàòû éîäà (éîäèä êàëèÿ, éîäòèðîêñ)
3. Ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû:
· Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàêóëÿöèÿ: «ñæèãàíèå» óçëîâ
· Ñêëåðîòåðàïèÿ — ÷ðåçêîæíàÿ èíúåêöèÿ ñêëåðîçàíòà (ýòàíîë 98%,NaCl, òåòðàöèêëèí) ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ
4. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
· Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ (óäàëåíèå äîëè æåëåçû ñ ïåðåøåéêîì)
· Ðåçåêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (äîëÿ, ïåðåøååê è ÷àñòü äðóãîé äîëè)
· Ñóáòîòàëüíà ðåçåêöèÿ (äîëÿ, ïåðåøååê è áîëüøàÿ ÷àñòü äðóãîé äîëè)
· Òîòàëüíàÿ òèðåîèäýêòîìèÿ(ïîëíîå óäàëåíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû)
 íàøåì ñëó÷àå áîëüíîìó áûëî íàçíà÷åíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:
Äàòà îïåðàöèè:22.09.2015ã.
Âðåìÿ îïåðàèè:10:55-11:30÷.
Íàçâàíèå îïåðàöèè: Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ ñëåâà
Âèä àíåñòåçèè: íàðêîç èíòóáàöèîííûé
Õèðóðã: Àëåêñàíäðîâ Þ.À.
Àññèñòåíò: Ñîêîëîâà Å.È.
Àíåñòåçèîëîã: Ðîìàíîâ Â.Â.
Îïåð.ñåñòðà: Øàøèíà Î.Â.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè: Èíòóáàöèîííûé íàðêîç. Ïîïåðå÷íàÿ öåðâèêîòîìèÿ. Êîðîòêèå ìûøöû øåè ðàçâåäåíû. Äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå. Ðåâèçèÿ: ëåâàÿ äîëÿ 30*30*50 ìì, â ñðåäíåì ñåãìåíòå ýëàñòè÷íûé óçåë äèàìåòðîì 30 ìì. Ïðàâàÿ äîëÿ 10*15*50 ìì, ìÿãêàÿ, áåç óçëîâ. Ïåðåøååê ðàññå÷¸í. Ëåâàÿ äîëÿ ïðîøèòà, âûâåäåíà â ðàíó, âûäåëåíà ñóáôàñöèàëüíî ñ âèçóàëèçàöèåé ïàðàùèòîâèäíûõ æåë¸ç. Äîëÿ óäàëåíà ïîëíîñòüþ. Ãåìîñòàç. Ê ëîæó æåëåç ïåð÷àòî÷íûé äðåíàæ. Ïîñëîéíûé øîâ ðàíû. Ïîâÿçêà.
Ïðåïàðàò: Ëåâàÿ äîëÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ óçëîì äî 30 ìì, íà ðàçðåçå òêàíü â êàïñóëå, ãîìîãåííàÿ, ñåðîãî öâåòà, ñ êîëëîèäîì. Ïðåïàðàò íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Òàêæå íàçíà÷åí ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ.
Òàáëèöà 8 Äíåâíèê êóðàöèè
Ïóëüñ, òåìïåðàòóðà | Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì | Íàçíà÷åíèÿ |
22.09.15 Ïóëüñ 70 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,6Ñ âå÷åð 36,8Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè óìåðåííûå. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 130/80 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà ñóõàÿ, ÷èñòàÿ. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. Îïåðàöèÿ: Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ ñëåâà |
23.09.15 Ïóëüñ 80 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,5Ñ âå÷åð 36,7Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè óìåðåííûå. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà óìåðåííî íàìîêëà ñóêðîâèöåé. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. |
24.09.15 Ïóëüñ 76 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,5Ñ âå÷åð 36,6Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè óìåðåííûå. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 120/70 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà óìåðåííî íàìîêëà ñóêðîâèöåé. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. |
25.09.15 Ïóëüñ 72 â ìèí. Òåìïåðàòóðà: óòðî 36,6Ñ âå÷åð 36,7Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñëàáûå áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè. Îò¸êîâ íåò. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, çâîíêèé. Ïðèçíàêîâ ãèïîïàðàòèðåîçà íåò. ÀÄ 120/70 ìì ðò. ñò. Ïîâÿçêà ñóõàÿ, ÷èñòàÿ. | 1.Ðåæèì îáùèé 2.Ñòîë ÎÂÄ 3. ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ. |
17. Ýïèêðèç
Ïàöèåíò, 44 ãîäà ïîñòóïèë â êëèíèêó 22.09.2015 ñ æàëîáàìè íà: îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü .Èç èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. Ìåñòíî èìåëî ìåñòî: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ. Ïðè îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî: Óçè ùèòîâèäíîé æåëåçû: Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû. Áûë ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: óçëîâîé çîá è 22.09.2015 â 10:55 áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ. Ïîñëå ÷åãî áûë ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ; íàçíà÷åí ñòîë ÎÂÄ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ ïàöèåíòà.
18. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè çàáîëåâàíèÿ: áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé.
Ïðîãíîç â îòíîøåíèè òðóäîñïîñîáíîñòè: âðåìåííàÿ óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè.
çîá çàáîëåâàíèå ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Â.Ñ. Ñàâåëüåâà «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», òîì 2, ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄÈÀ, Ìîñêâà, 2009 ãîä, ñòð. 314-322
2. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Îñòðîâåðõîâ Ã.Å., Áîìàø Þ.Ì., Ëóáîöêèé Ä.Í. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.
3. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È. Âîðîáüåâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. —  2 òîìàõ. Ò. 1.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник