Как делается выписка из истории болезни

Медицинские справки имеют множество видов, и предназначение их различно. Чтобы стать официальным документом, они должны быть заполнены в соответствии с установленным образцом. Что же представляет собой справка 027/у? В каких случаях необходимо ее получить?

Определение

Медицинским документом формы 027/у называют выписку из карты больного. В ней должны быть указаны сведения о здоровье пациента, который проходил лечение в условиях стационара либо амбулаторно. Заполняется справка 027/у, образец которой имеет установленную форму, лечащим врачом больного. Данную бумагу нужно составлять для каждого человека, получившего необходимую квалифицированную помощь в любом медицинском заведении — санитарной части, диспансере, поликлинике, госпитале, больнице и так далее.

Если внимательный больной заметил, что справка оформлена не по правилам либо заполнена неразборчивым почерком, он имеет полное право подать свою жалобу руководству той организации, которая данный документ выдавала. К бумаге обязательно прилагается больничный лист в том случае, когда лечение длилось более одного месяца. Она вполне способна заменить его, однако тогда работодатель не станет оплачивать период, в течение которого сотрудник был нетрудоспособным.

Виды

Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027/у в стационарной форме. Если же больной поправляет здоровье в домашних условиях, то документ заполняется в амбулаторной форме.

В первом случае бумага содержит информацию, полученную из эпикриза, истории болезни и прочих документов пациента. Она необходима для того, чтобы обеспечить быстрый обмен сведениями о больных для связи отдельных стадий профилактического и лечебного характера.

Во втором случае амбулаторная форма справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание человека, проходившего лечение дома и посещавшего медицинское заведение с целью получения соответствующих назначений от специалистов.

Предназначение справки 027/у

Подобный документ необходим пациентам в ряде случаев:

• Справка 027/у заполняется при необходимости направить больного на врачебную комиссию. Выписка из медицинской карты требуется, если человек умер либо для него устанавливается инвалидность.
• Документ оформляется после окончания курса лечения, чтобы пациент мог предоставить его руководству образовательного заведения либо начальнику на рабочем месте. Справка может стать основанием для взятия учащимся академического отпуска в связи с состоянием здоровья. Она освобождает его от чрезмерной нагрузки на занятиях физической культурой.
• Бумага нужна, если человек переводится из одной лечебной организации в другую. Тем самым врачи имеют возможность обмениваться информацией для назначения последующего лечения.

Как заполняется документ

Справка 027/у относится к категории особо важных документов, поэтому обязана включать в себя ряд основных сведений. Структура ее такова:

1. Данные больного, в том числе его фамилия, имя, отчество, адрес проживания, год рождения, наименование места работы либо образовательной организации.
2. Указание осуществляемой формы лечения — стационарной или домашней.
3. Название медицинского центра, в который пациент должен будет предоставить справку. Если она требуется для руководства учебного учреждения или непосредственного начальника человека, то в документе указывается «по месту требования».
4. Время начала и окончания недуга, если проблема с ним решена, а также полные сведения о диагнозе.
5. Вторая сторона содержит конкретную информацию о заболевании — анамнез, замеченные симптомы, изменения в ходе медицинских мероприятий, результаты проведенных анализов, назначенный курс лечения. Также необходимо указать состояние пациента при обращении за квалифицированной помощью и его самочувствие при выписке.

Важно помнить, что справка 027/у должна быть подтверждена тремя печатями, чтобы стать официальным документом. Так, бумага заверяется круглым врачебным штампом, треугольной печатью для больничных листов, а также прямоугольным штампом лечебного заведения.

Особенности

Документ не только имеет научное и медицинское значение, но и может служить весомым юридическим доказательством. Например, его часто требуют предоставить суды, если гражданин обращается к ним с жалобой на то или иное лечебное учреждение. Также он необходим и страховым компаниям, чтобы те могли выяснить целесообразность и правильность действий со стороны медицинских работников.

Справка 027/у, бланк которой установлен Министерством здравоохранения Российской Федерации, должна быть оформлена в соответствии с существующими нормативами.

Каждому человеку рекомендуется ответственно относиться к своей медицинской «биографии». Для этого ее необходимо обязательно документировать и ксерокопировать на всякий случай. Пациенты должны после каждого лечения получать от лечащего врача справку 027/у, бережно хранить ее у себя.

Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.

Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.

Какие требования установил Минздрав для оформления выписки?

✔ Как формулировать рекомендации пациенту, как заполнять выписку, алгоритм  в журнале «Заместитель главного врача»

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз из истории болезни (форма 027/у) был утвержден еще в советские годы приказом Минздрава СССР №1030.

Поскольку позднее других подобных документов принято не было, его до сих пор берут за основу  при оформлении выписки из медкарты пациента в стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях.

Предполагается, что при развитии информационных технологий в здравоохранении медицинский персонал будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию ещё до визита пациента.

Иными словами, выписка будет попадать в необходимую больному медицинскую организацию практически сразу после сохранения документа в том учреждении, которое готовит его для больного.

Образец

Эпикриз оформляется в 3-х экземплярах – один для пациента, второй подшивается в историю болезни, третий отдается на руки врачу амбулаторного учреждения.

Как правило, выписка из истории болезни, образец которого можно найти в данной статье, пациент получает на руки непосредственно перед тем, как покинет больницу.

Однако рекомендуется оформлять его заранее, чтобы больной успел внимательно его прочитать и получить ответы на все возникшие вопросы.

В случае наличия у пациента расстройств когнитивного спектра, заболеваний органов слуха или зрения эпикриз отдается на руки родственникам, осуществляющим уход.

Памятка пациенту при выписке

Выписка из истории болезни: заполнение

В медицинской документации используется масса аббревиатур, которые понятны медицинским работникам, но остаются тайной для больного, а в ряде случаев – и для смежных специалистов. Речь идет, например, о таких диагнозах, как «ИБС: ПИКС. НК 2а».

По этой причине сокращения в формулировке диагноза недопустимы. Это требование описано во многих международных стандартах оформления медицинской документации.

Примеры формулировок

В диагнозе указывается локализация и сторона – правая или левая – там, где это актуально и применимо, к примеру, при хирургическом вмешательстве на парных органах. Но и для терапевтических отделений этот момент не менее актуален.

Если пациент проходил лечение по поводу пневмонии, указывается доля и сегмент, в котором локализовалось воспаление – это важно для дальнейшей оценки и описания рентген-снимков.

Причина госпитализации будет более ясной, если формулировать диагноз по следующим блокам:

• основной диагноз;
• осложнения основного диагноза;
• сопутствующий диагноз.

Пример. Основной диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, пневмококковой этиологии, нетяжелого течения.

Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия.

В руководящих документах отсутствует уточнение, какой именно анамнез следует включать в выписку – непосредственно касающийся заболевания или касающийся жизни больного.

По этой причине в выписных эпикризах зачастую содержится только история болезни, которая стала причиной госпитализации.

Как правило, врачи не придают важного значения анамнезу жизни и не указывают его в эпикризе из-за банальной нехватки времени.

Однако для полного понимания клинической картины врачу амбулаторного учреждения необходима исчерпывающая информация, особенно это касается коморбидных пациентов. Поэтому в выписке следует указывать оба анамнеза – и заболевания, и жизни. 

Обычно состояние больного на момент госпитализации подробно описывается – это позволяет сделать вывод о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях.

Однако раздел «Состояние при выписке» зачастую содержит лишь общие фразы, не отражающие сути – «выписан с улучшением» или «выписан в положительной динамикой».

Этот пункт должен быть расписан подробно – если наступила положительная динамика, нужно расписать, в чем именно она проявилась.

✔ Положение о хранении и выдаче медкарты, текст документа в журнале «Заместитель главного врача»

Скачать документ сейчас

Пример. На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой: уменьшился кашель, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие, в анализах крови снизился С-реактивный белок, нормализовался клинический анализ крови.

Особенно важно при выписке подробное описание неврологического статуса пациентов, перенесших острые патологии неврологического характера (ОНМК и др.).

При выписке пациента их хирургического отделения больницы необходимо подробно описать состояние послеоперационной раны.

Если на момент выписки пациенту установлены катетеры и дренажи, каждое устройство должно быть подробно описано – его вид, размер, дата установки, срок замены, рекомендации по уходу и использованию.

В графе «Лечение» обычно перечисляют виды проведенной терапии и группы медикаментов, например, «пациент получал антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию».

Врачу поликлиники по месту жительства этого недостаточно – для того, чтобы правильно подобрать антибиотик, необходимо точно знать, какие препараты получал больной и в каких дозировках не только на момент выписки, но и в течение всего периода нахождения на стационарном лечении.

Поэтому этот раздел также должен быть расписан максимально подробно.

Рекомендации – самый большой и самый главный раздел выписного эпикриза и для участкового врача, и для самого больного.

Для каждого препарата необходимо указать наименование, лекарственную форму, дозировку. Также расписывается длительность курса лечения и способ приема.  

В выписном эпикризе (образец смотрите в данной статье) должны быть перечислены лекарства, назначенные по поводу основной патологии, послужившей причиной госпитализации. Эти сведения должны быть отражены в рекомендациях по плановой терапии.

Прием некоторых медикаментов требует контроля лабораторных показателей (антикоагулянты, мочегонные средства, глюкокортикостероиды и др.).

В этом случае указывается конкретная дата контроля, так как участковый врач не знает, в какой день пациент стал получать лечение тем или иным препаратом, требующим лабораторного контроля.

Графа «диета» заполняется с учетом всех заболеваний, имеющихся у больного. Нужно помнить, что нельзя назначать больному «стол хирургический», если у него имеется сахарный диабет или ХПН.

Пункт «повторная госпитализация» обычно заполняется лишь по поводу плановой повторной госпитализации.

Однако в выписном эпикризе должна содержаться информация о том, в каких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу (особенно это касается больших и сложных хирургических вмешательств).

Пример. Формулировка из выписки пациента урологического отделения: «необходимо экстренно обратиться к врачу при появлении крови в моче или при повышении температуры тела более 37,5 ºС».

Раздел «Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами» содержит перечень специальностей врачей, у которых должен наблюдаться пациент.

Консультация организатора здравоохранения на тему «Выписка из истории болезни — как получить?» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.