Как написать историю болезни по акушерству
Схема написания истории болезни по акушерству
История родов Ф. И. О. (роженицы), возраст
Диагноз:
основной —
осложнения –
операции и пособия –
сопутствующие заболевания —
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О.
Возраст
Образование
Профессия
Место работы
Адрес
Дата и время поступления в родильный дом
Диагноз при поступлении:
основной —
осложнения —
операции и пособия —
сопутствующие заболевания —
ЖАЛОБЫ на момент госпитализации в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Наследственность. Развитие в детстве (когда начала сидеть, ходить, когда прорезались зубы). Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, травмы. Гинекологические заболевания в хронологческом порядке. Материально-бытовые условия, условия труда. Вредные привычки.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ:
1. Менструальная функция: в каком возрасте начались и установились месячные, их характер (продолжительность, интервал, регулярные или нет, болезненные или нет, скудные, умеренные или обильные). Менялся ли характер месячных в течение жизни. Первый день последней менструации.
2. Половая функция: с какого возраста живет половой жизнью, изменилось ли состояние здоровья после начала половой жизни, не было ли осложнений. Здоровье мужа. Предохранение от беременности, способ. Когда было последнее половое сношение.
3. Детородная функция: Через какое время после начала половой жизни без предохранения наступила первая беременность, как она протекала и чем закончилась. В хронологическом порядке указать все последующие беременности, их исход и имеющиеся осложнения.
4. Выделительная функция: указать наличие патологических выделений из половых путей, время их появления, проводимое лечение, исход.
5. Функция соседних органов:
• Мочевыделительной системы
• Желудочно-кишечного тракта
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
• Первый день последней менструации
• Дата взятия на учет в женскую консультацию и срок беременности при этом
• Течение первой половины беременности
• Дата первого шевеления плода.
• Течение второй половины беременности
• Дата выдачи декретного отпуска
• Сколько раз посетила женскую консультацию. Динамика АД, прибавка веса
• Данные обследования беременной в женской консультации (из диспансерной книжки)
• Психопрофилактическая подготовка беременных к родам
ОБЩИЙ СТАТУС:
• Рост
• Вес
• Температура тела
• Осмотр по системам
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС:
• Молочные железы (симметричность, состояние кожных покровов, мягкие, нагрубшие, болезненные или нет; форма сосков, пигментация, наличие трещин, выделяемое из сосков)
• Передняя брюшная стенка (кожа, тургор, влажность, пигментация, рубцы беременности, отложения подкожно-жировой клетчатки, тонус мышц, форма пупка)
• Форма живота. Пальпация живота (четыре приема наружного акушерского исследования — указать цель каждого приема, описать методику обследования и результат)
• Ромб Михаэлиса: описать чем образованы грани, углы, размеры диагоналей
• Наружные размеры таза
• Окружность живота на уровне пупка (ЩЖ)
• Высота стояния дна матки (ВСДМ)
• Диаметр головки плода в матке, измеренный тазомером (С)
• Длина плода в матке, измеренная тазомером (L)
• Индекс Соловьева
• Истинная конъюгата: дать определение и описать подробно три способа вычислелния
• Аускультация сердцебиения плода: частота, характер, точка наилучшего выслушивания
ВЫЧИСЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ МАССЫ ПЛОДА ПО ФОРМУЛАМ:
• Бубличенко: 1/20 массы тела на момент родов
• Жорданиа: ВСДМ • ОЖ
• Ланковица: ( ОЖ + ВСДМ + рост + вес) • 1 0
• Джонсона: (ВСДМ — 11 ) • 155
• Якубовой: (ОЖ + ВСДМ) • 100 / 4
ДОПУСТИМАЯ КРОВОПОТЕРЯ: 0,5% массы тела на момент родов, но не более 400,0 мл.
ОБОСНОВАНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ:
• По первому дню последней менструации
• По первой явке в женскую консультацию
• По первому шевелению
• По дате выдачи декретного отпуска
• По объективному обследованию
• По УЗИ
• По формулам:
Жорданиа (L+C) (нед)
Скульского (L*2)-5 (мес) / 5
ПРОГНОЗ РОДОВ: (для матери, для плода).
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ:
• Первый период: запись дневников каждые 2 часа с момента поступления в стационар, влагалищные исследования, диагноз, назначения.
• Второй период родов: время начала второго периода, дневник, подробное описание ручного пособия.
• Время рождения ребенка, пол, родился доношенный, недоношенный, переношенный, закричал сразу или после отсасывания слизи, характер крика, есть или нет видимые уродства
• Оценка новорожденного по шкале Апгар: подробная характеристика всех оцениваемых критериев
• Туалет новорожденного:
— профилактика гонобленореи (когда и чем проводилась)
— обработка пуповины (первичная, вторичная)
— удаление сыровидной смазки
— антропометрия (рост, вес, окружность головы и груди)
— заполнение браслеток (Ф. И. О. матери, № истории родов, дата и время рождения, пол)
• Профилактика кровотечения в третьем периоде родов
• Третий период родов: длительность, дневник, признаки отделения последа, описание последа
РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: время, дневник, осмотр родовых путей, описание имеющихся травм мягких тканей родовых путей и способов ушивания, назначения.
ДАННЫЕ ОСМОТРА ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА: дневник, общая кровопотеря, назначения.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: сутки, дневники, назначения.
ЭПИКРИЗ:
• Ф. И. О. пациентки, возраст
• Дата и время поступления в стационар
• Диагноз при поступлении
• Длительность периодов и общая продолжительность родов
• Длительность безводного промежутка
• Дата, время рождения, пол, вес, рост, оценка по шкале Апгар
• Осложнения родов
• Операции и пособия в родах
• Кровопотеря
• Течение послеродового периода
• Послеродовый отпуск
• Дата выписки из стационара
СОВЕТЫ РОДИЛЬНИЦЫ ПРИ ВЫПИСКЕ.
МОЕ УЧАСТИЕ В РОДАХ.
ПОДПИСЬ КУРАТОРА.
Источник
Ïëàí êóðàöèè áåðåìåííîé. Ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ, áåñïîêîÿùèå ïàöèåíòêó âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî îñìîòðà. Äàòà îáðàùåíèÿ è ñðîê áåðåìåííîñòè. Ïåðèîäû æèçíè ïàöèåíòêè ñ óêàçàíèåì îñîáåííîñòåé èõ òå÷åíèÿ. Ñïåöèàëüíîå àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå, ïðåäëåæàíèå ïëîäà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
7
ÑÕÅÌÀ ÍÀÏÈÑÀÍÈß ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÑÒÎÐÈÈ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÎ
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÓ
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ ÏÅÍÇÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÈÍÑÒÈÒÓÒ ÊÀÔÅÄÐÀ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÀ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ
Çàâ. êàôåäðîé Ïðåïîäàâàòåëü
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÐÎÄÎÂ
Ô. È.Î. (ïàöèåíòêè)
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Çàêëþ÷èòåëüíûè äèàãíîç:
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ñòóäåíòà Ãðóïïà
Âðåìÿ êóðàöèè ñ _____ ïî _________
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ô. È.Î.
Äàòà è ãîä ðîæäåíèÿ
Âîçðàñò
Àäðåñ
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü
Ðåãèñòðèðîâàí ëè áðàê
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè
äèàãíîç
ÆÀËÎÁÛ
 äàííîì ðàçäåëå íåîáõîäèìî îòðàçèòü ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ áåñïîêîÿùèå ïàöèåíòêó âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî îñìîòðà, çàïèñûâàþòñÿ ñî ñëîâ áåðåìåííîé. Íåîáõîäèìî âûäåëèòü îñíîâíûå æàëîáû è âòîðîñòåïåííûå.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ)
Anamnesis morbi
Ðàçäåë ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷àòü ñ óêàçàíèÿ äàòû íà÷àëà ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ, çàòåì íåîáõîäèìî îïèñàòü òå÷åíèå áåðåìåííîñòè äî îáðàùåíèÿ â ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå, ÷àùå âñåãî â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ èëè ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.
Äàòà ïåðâè÷íîãî îáðàùåíèÿ è ñðîê áåðåìåííîñòè (äàòà ïîñòàíîâêè íà ó÷åò â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ) óêàçûâàþòñÿ, ïî âîçìîæíîñòè, òî÷íî.
Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ îïèñàíèå äèíàìèêè íàáëþäåíèÿ çà áåðåìåííîé (âåñ, äàâëåíèå è ò.ä.)
Anamnesis morbi âêëþïàåò è ñåáÿ ñâåäåíèÿ î ïðîâåäåííûõ îáñëåäîâàíèÿõ ñ èõ îöåíêîé.
Ïðè ïðîõîæäåíèè ïàöèåíòêîé àìáóëàòîðíîãî èëè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ óêàçûâàåòñÿ äèàãíîç, ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, èñõîä çàáîëåâàíèÿ.
Ïðîøëà ëè ïàöèåíòêà êóðñ èñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ê ðîäàì.
Çàêàí÷èâàÿ ðàçäåë, Âû óêàçûâàåòå ïðè÷èíû äàííîãî îáðàùåíèÿ (ãîñïèòàëèçàöèè).
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÉ
Anamnesis vitae
 äàííîì ðàçäåëå äîëæíû áûòü îòîáðàæåíû ïåðèîäû æèçíè ïàöèåíòêè ñ óêàçàíèåì îñîáåííîñòåé èõ òå÷åíèÿ (ïåðå÷èñëèòå çàáîëåâàíèÿ íà÷èíàÿ ñ äåòñòâà, íàõîæäåíèå íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå).
Îáÿçàòåëüíî óêàçûâàþòñÿ óñëîâèÿ áûòà è òðóäà íå òîëüêî ïðè áåðåìåííîñòè, íî è çà äðóãèå ïåðèîäû æèçíè.
Îòäåëüíûì ïóíêòîì âûäåëÿåòñÿ: ïîëîâîé àíàìíåç
âîçðàñò íà÷àëà ìåñÿ÷íûõ, èõ ðåãóëÿðíîñòü, äëèòåëüíîñòü, ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ, îáèëüíîñòü.
Ïàðèòåò
Âðåäíûå ïðèâû÷êè áåðåìåííîé, ìóæà (óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ, êóðåíèå).
âîçðàñò ìóæà
àëëåðãîàíàìíåç
íàëè÷èå â àíàìíåçå ãåìîòðàíñôóçèé.
Status praesens
Ñîñòîÿíèå, ñîçíàíèå, ïîëîæåíèå. Êîíñòèòóöèÿ. Ðîñò, âåñ äî áåðåìåííîñòè è íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè â ñòàöèîíàð. ÈÌÒ, òåìïåðàòóðó òåëà, êîæíûé ïîêðîâ, âèäèìûå ñëèçèñòûå. Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè (åñòü èëè íåò, åñëè åñòü — ãäå êîíêðåòíî). Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ìîëî÷íûå æåëåçû — îöåíêà ïî Òàíåðó, äàííûå ïàëüïàöèè ìîëî÷íîé æåëåçû, ôîðìà ñîñêîâ, öåëîñòíîñòü èõ ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà, õàðàêòåð ïèãìåíòàöèè îêîëîñîñêîâîãî êðóæêà, âûäåëåíèå èç ñîñêîâ.
Ìûøöû, èõ ðàçâèòèå, òîíóñ è ñèëà. Ñóñòàâû, èõ êîíôèãóðàöèÿ, äâèæåíèÿ.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà, åå ôîðìà, òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ. Ïåðêóñèÿ, àóñêóëüòàöèÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñîîòâåòñòâóþò àóñêóëüòàöèÿ ×ÑÑ = PS, åãî õàðàêòåðèñòèêà.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ (ïðîáà ñ ïîâîðîòîì, ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå). Èçìåíåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò áåðåìåííîé ìàòêè, ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ïåðèñòàëüòèêà. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ñîñòîÿíèå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (ñãëàæåííîñòü, ïðèïóõëîñòü) ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ. Äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ìî÷åèñïóñêàíèå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Íàðóøåíèå ðåæèìà ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà.
Îöåíêà ìîëî÷íûõ æåëåç ïî Òàííåðó.
ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÅ ÀÊÓØÅÐÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Íàðóæíûé îñìîòð æèâîòà (îòìåòèòü óâåëè÷åíèå æèâîòà, åãî ôîðìó), ñ óêàçàíèåì âûñîòû ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè è îêðóæíîñòè æèâîòà, èçìåðåííûå ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé.
Ïðîèçâîäèòñÿ ïîäñ÷åò ïðåäïîëàãàåìîé ìàññû ïëîäà.
2. Íàðóæíîå àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäîâ Ëåîïîëüäà Ëåâèöêîãî.
Ïðè îïèñàíèè ïðîâåäåíèÿ ïðèåìîâ îïèñûâàéòå öåëü èññëåäîâàíèÿ, ìåòîäèêó ó îáñëåäóåìîé ïàöèåíòêè è ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû.
3. Íàðóæíàÿ ïåëüâèîìåòðèÿ.
Èçìåðÿåì ðàçìåðû
distancia spinarum
distancia cristarum
distancia trochanterica
conjqets externa
ïðÿìîé ðàçìåð âûõîäà òàçà
ïîïåðå÷íûé ðàçìåð âûõîäà òàçà
âûñîòà ëîíà
ëîííûé óãîë
ðîìá Ìèõàýëèñà
èíäåêñ Ñîëîâüåâà.
Èçìåðåíèå ïðîèçâîäèòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ îöåíêîé êàæäîãî ðàçìåðà.
4. Ïîäñ÷åò èíäåêñîâ òàçà ñ îöåíêîé êàæäîãî ðåçóëüòàòà.  çàâåðøåíèè íåîáõîäèìî ñäåëàòü âûâîä î âîçìîæíîñòè âåäåíèÿ ðîäîâ ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè.
5, Ïîäñ÷åò ñðîêà áåðåìåííîñòè.
Íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ìàêñèìàëüíî îáúåêòèâèçèðîâàòü ñðîê áåðåìåííîñòè, ÷òî âîçìîæíî äîáèòüñÿ ïîëó÷åíèåì ðåçóëüòàòîâ ïðè ïîäñ÷åòå íàèáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñïîñîáîâ.
ïî ïåðâîìó äíþ ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ
ïî äíþ ïåðâîãî îáðàùåíèÿ â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ
ïî äàííûì ÓÇÈ íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ÷åì ðàíüøå áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ, òåì áîëåå äîñòîâåðíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ñðîêà áåðåìåííîñòè. Îäíàêî ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ â ñðîêå äî 12 íåäåëü áåðåìåííîñòè âðà÷îì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè ìîæåò áûòü óêàçàí ñðîê áåðåìåííîñòè ïî ñðîêó çà÷àòèÿ.
ïî ïåðâîìó øåâåëåíèþ ïëîäà
íî âûñîòå ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè
Ïîäîáíûå òðåáîâàíèÿ ïðåäúÿâëÿþòñÿ ê ïîäñ÷åòó äàòû ðîäîâ.
6. Îöåíêà ïðåíàòàëüíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà.
Ïîäñ÷åò ïðîâîäèòñÿ ïî øêàëå ïðåíàòàëüíûõ ôàêòîðîâ ñ óêàçàíèåì ïóíêòà è ñîîòâåòñòâóþùåãî åìó áàëëà.  çàâåðøåíèè ïðîèçâîäèòñÿ ñóììàðíûé ïîäñ÷åò è âûâîä (óêàçàíèå ãðóïïû ðèñêà).
7. Status qynoecoloqicus
Íàðóæíûé îñìîòð ïîëîâûõ îðãàíîâ (ïðàâèëüíîñòü ðàçâèòèÿ îâîëîñåíèÿ, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îòäåëÿåìîãî èç óðåòðû è ïàðàóðåòðàëüíûõ õîäîâ).
Îñìîòð â çåðêàëàõ (öâåò ñëèçèñòîé, âëàãàëèùà, øåéêè ìàòêè. Öåëîñòíîñòü ýïèòåëèÿ øåéêè ìàòêè. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îòäåëÿåìîãî èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà).
Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå.
Ïðè ïðîâåäåíèè âëàãàëèùíîãî èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàåòñÿ ñîñòîÿíèå øåéêè ìàòêè ïî Áèøîïó è îáÿçàòåëüíûì âûâîäîì î çðåëîñòè øåéêè ìàòêè. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ÿëîäíîãî ïóçûðÿ. Îöåíèâàåòñÿ ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü.
Ïðè íàëè÷èè îñîáåííîñòåé, âûÿâëåííûõ ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè (íàëè÷èå ýçàñòîçîâ, îïóõîëåé, äîñòèæåíèè ìûñà è ò.ä.), îíè óêàçûâàþòñÿ.
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ âàãèíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ âñåãäà âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ïîëó÷åííûõ îò ñáîðà àíàìíåçà è îñìîòðà.
Ýòèîëîãèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïàòîãåíåç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
 èòîãå îáñëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî óêàçàòü âñå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà.
Ïëàí âåäåíèÿ áåðåìåííîé.
Ïëàí âåäåíèÿ ðîäîâ.
Ñîñòàâëÿåòñÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòêè â ñòàöèîíàð â ñðîêè áîëåå 36 íåäîëü áåðåìåííîñòè.
Óêàçûâàåòñÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíûé ìåòîä ðîäîðàçðåøåíèÿ. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå âûðàæåííûõ îñëîæíåíèé.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ïðè ïðîâåäåíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðèíåñòè îïèñàòåëüíóþ ÷àñòü îáñëåäîâàíèÿ è çàêëþ÷åíèå.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèàãíîç ñòðîèòñÿ íà îñíîâàíèè ÌÊÁÇÎ.
Íà ïåðâîì ìåñòå âûñòàâëÿåòñÿ íàëè÷èå áåðåìåííîñòè è åå ñðîê.
Äàëåå óêàçûâàþò ïàòîëîãè÷åñêîå ïðåäëåæàíèå ïëîäà ïðè åãî íàëè÷èè.
«Çàòåì ñëåäóåò âûÿâëåíèå îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè. Îáðàùàþò âíèìàíèå æ ñîìàòè÷åñêèå íåéðîýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ, ãåíèòàëüíóþ ïàòîëîãèþ ñ óêàçàíèåì íà ñòåïåíü åå âûðàæåííîñòè. Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî àêóøåðñêîãî (ãèíåêîëîãè÷åñêîãî) àíàìíåçà.
 ïîñëåäíþþ î÷åðåäü, íî òàê æå ïîäðîáíî, îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå ïëîäà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: îáîñíîâàíèå âñåõ ïóíêòîâ, óêàçàííûõ j êëèíè÷åñêîì äèàãíîçå ïðîâîäèòå îòäåëüíî ñ ó÷åòîì æàëîá, àíàìíåçà, ïîëó÷åíïüï ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèé.
ËÅ×ÅÍÈÅ
 äàííîì ðàçäåëå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî Âàøè íàçíà÷åíèÿ ïðèìåíèìû íå íàçîëîãè÷åñêîé åäèíèöå, à ê êîíêðåòíîé áåðåìåííîé.
Íàçíà÷åíèÿ íå äîëæíû èìåòü ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ó áåðåìåííûõ.
Ïðèìåíÿåìûå ïðåïàðàòû è ñõåìû ëå÷åíèÿ äîëæíû áûòü ñîâðåìåííûìè.
Ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå äîëæíî áûòü áîëåå 5 è îíè âñå äîëæíû áûòü ñîâìåñòèìû.
Ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ íåîáõîäèìî ïðèâîäèòü äîçó ïðåïàðàòà è êðàòíîñòü ïðèìåíåíèÿ.
 àêàäåìè÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè íåîáõîäèìî óêàçàòü öåëü êàæäîãî íàçíà÷åíèÿ.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ
Ïîñëå êàæäîé êóðàöèè íåîáõîäèìî îòîáðàçèòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, èøèìè÷åñêè èçìåíåíèÿ â îðãàíàõ è ñèñòåìàõ (ÀÄ, Ps, ïðèáàâêà âåñà è ò.ä.).  êàæäîì äíåâíèêå äîëæíî áûòü îòîáðàæåíèå ñîñòîÿíèÿ ïëîäà.
Òå÷åíèå ïåðâîãî ïåðèîäà ðîäîâ îòîáðàæàåòñÿ ïàðòîãðàììîé.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü Ï-ãî ïåðèîäà.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü IÏ-ãî ïåðèîäà.
Îöåíêà íî Àïãàð.
Âåñ íîâîðîæäåííîãî.
Äëèíà íîâîðîæäåííîãî.
ÎÖÅÍÊÀ ÏÐÅÍÀÒÀËÜÍÛÕ ÔÀÊÒÎÐÎÂ ÐÈÑÊÀ Â ÁÀËËÀÕ
Ãðóïïà | ¹/¹ ï/ï | ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ | Îöåíêà â áàëëàõ |
1 | 2 | 3 | 4 |
I ÑÎÖÈÀËÜÍÎ-ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ | |||
1 | Âîçðàñò ìàòåðè Äî 20 ëåò 30 — 34 ãîäà 35-39 ëåò 40 ëåò è áîëåå | 2 2 3 4 | |
2 | Âîçðàñò îòöà 40 ëåò è áîëåå | 2 | |
3 | Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: Ó ìàòåðè Ó îòöà | 3 3 | |
4 | Âðåäíûå ïðèâû÷êè Ìàòü: êóðåíèå 1 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì Îòåö: çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì | 1 2 2 | |
5 | Ýìîöèîíàëüíàÿ íàãðóçêà | 1 | |
6 | Ðîñò è âåñîâûå ïîêàçàòåëè ìàòåðè: Ðîñò 150 ñì. è ìåíåå Âåñ íà 25% âûøå íîðìû | 2 2 | |
ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||
II ÀÊÓØÅÐÑÊÎ — ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ | |||
1 | Ïàðèòåò (êîòîðûå ðîäû) 4-7 8 è áîëåå | 1 2 | |
2 | Àáîðòû ïåðåä ïåðâûìè íàñòîÿùèìè ðîäàìè 1 2 3 è áîëåå | 2 3 4 | |
3 | Àáîðòû ïåðåä ïîâòîðíûìè ðîäàìè èëè ïîñëå ïîñëåäíèõ ðîäîâ 3 è áîëåå | 2 | |
4 | Ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû 1 2 è áîëøåå | 2 3 | |
5 | Ìåðòâîðîæäåíèå 1 2 è áîëåå | 3 3 | |
6 | Ñìåðòü â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå 1 2 è áîëåå | 2 7 | |
7 | Àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ó äåòåé | 3 | |
8 | Íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ | 2 | |
9 | Âåñ äîíîøåííûõ äåòåé äî 2500 è 4000ã è áîëåå | 2 | |
10 | Áåñïëîäèå: 2-4 ãîäà 5 ëåò è áîëåå | 2 4 | |
11 | Ðóáåö íà ìàòêå ïîñëå îïåðàöèè | 3 | |
12 | Îïóõîëè ìàòêè è ÿè÷íèêîâ | 3 | |
13 | Èñòìèêî-öåðâèêåàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | 2 | |
14 | Ïîðîêè ðàçâèòèÿ ìàòêè | 3 | |
ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||
III ÝÊÑÒÐÀÃÅÍÈÒÀËÛØÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÌÀÒÅÐÈ | |||
1 | Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå: À) ïîðîêè ñåðäöà áåç íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ Á) ïîðîêè ñåðäöà ñ íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ Â) ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I-II-III ñòåïåíè Ã) âåãåòî-ñîñóäèñòàÿ äèñòîíèÿ | 3 10 2-8-12 2 | |
2 | Çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê: À) äî áåðåìåííîñòè Á) îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ïðè áåðåìåííîñòè Â) çàáîëåâàíèå íàäïî÷å÷íèêîâ | 2 7 7 | |
3 | Ýíäîêðèíîïàòèè: À) äèàáåò Á) äèàáåò ðîäíûõ Â) çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû | 10 1 7 | |
4 | Àíåìèÿ Íâ (ã/ïðîöåíòîâ) 9-10-11 | 4-2-1 | |
5 | Êîàãóëîïàòèè | 2 | |
6 | Ìèîïèÿ è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ãëàç | 2 | |
7 | Õðîíè÷åñêèå ñïåöèôè÷åñêèå èíôåêöèè (òóáåðêóëåç, áðóöåëëåç, ñèôèëèñ, òîêñîïëàçìîç è äð.) | 3 | |
8 | Îñòðûå èíôåêöèè ïðè áåðåìåííîñòè | 2 | |
ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||
IV ÎÑËÎÆÍÅÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ | |||
1 | Âûðàæåííûé ðàííèé òîêñèêîç | 2 | |
2 | Ïîçäíèé òîêñèêîç: À) âîäÿíêà Á) íåôðîïàòèÿ I-II-III ñòåïåíè Â) ýêëàìïñèÿ Ã) ïðåýêëàìïñèÿ | 2 3-5-10 12 11 | |
3 | Êðîâîòå÷åíèå â I è II ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè | 3 — 5 | |
4 | ÐÍ è ÀÂÎ èçîñåíñèáèëèçàöèè | 5-10 | |
5 | Ìíîãîâîäèå | 4 | |
6 | Ìàëîâîäèå | 3 | |
7 | Òàçîâîå ïðåäëåæàíèå ïëîäà | 3 | |
8 | Ìíîãîïëîäèå | 3 | |
9 | Ïåðåíîøåííàÿ áåðåìåííîñòü | 3 | |
10 | Íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ïëîäà (ïîïåðå÷íîå, êîñîå) | 3 | |
ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||
V ÎÖÅÍÊÀ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÏËÎÄÀ | |||
1 | Ãèïîòðîôèÿ ïëîäà | 10 | |
2 | Ãèïîêñèÿ ïëîäà | 4 | |
3 | Ñîäåðæàíèå ýñòðèîëà â ñóòî÷íîé ìî÷å 4,9 ìã/ñóò. â 30 íåäåëü | 3-4 | |
4 | Èçìåíåíèå âîä ïðè àìíèîñêîïèè | 8 | |
ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ |
Ïî ñóììå áàëëîâ áåðåìåííûå îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå:
ÍÈÇÊÎÃÎ ÐÈÑÊÀ — äî 4 áàëëîâ
ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÐÈÑÊÀ — 5 — 9 áàëëîâ
ÂÛÑÎÊÎÃÎ ÐÈÑÊÀ — 10 áàëëîâ è âûøå
Источник
ÑÕÅÌÀ ÍÀÏÈÑÀÍÈß ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÑÒÎÐÈÈ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÎ
ÀÊÓØÅÐÑÒÂÓ
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ ÏÅÍÇÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÈÍÑÒÈÒÓÒ ÊÀÔÅÄÐÀ ÀÊÓØÅÐÑÒÂÀ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ
Çàâ. êàôåäðîé Ïðåïîäàâàòåëü
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÐÎÄÎÂ
Ô. È.Î. (ïàöèåíòêè)
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Çàêëþ÷èòåëüíûè äèàãíîç:
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ñòóäåíòà Ãðóïïà
Âðåìÿ êóðàöèè ñ _____ ïî _________
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ô. È.Î.
Äàòà è ãîä ðîæäåíèÿ
Âîçðàñò
Àäðåñ
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü
Ðåãèñòðèðîâàí ëè áðàê
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè
äèàãíîç
ÆÀËÎÁÛ
 äàííîì ðàçäåëå íåîáõîäèìî îòðàçèòü ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ áåñïîêîÿùèå ïàöèåíòêó âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî îñìîòðà, çàïèñûâàþòñÿ ñî ñëîâ áåðåìåííîé. Íåîáõîäèìî âûäåëèòü îñíîâíûå æàëîáû è âòîðîñòåïåííûå.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ)
Anamnesismorbi
Ðàçäåë ðåêîìåíäóåòñÿ íà÷àòü ñ óêàçàíèÿ äàòû íà÷àëà ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ, çàòåì íåîáõîäèìî îïèñàòü òå÷åíèå áåðåìåííîñòè äî îáðàùåíèÿ â ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå, ÷àùå âñåãî â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ èëè ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.
Äàòà ïåðâè÷íîãî îáðàùåíèÿ è ñðîê áåðåìåííîñòè (äàòà ïîñòàíîâêè íà ó÷åò â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ) óêàçûâàþòñÿ, ïî âîçìîæíîñòè, òî÷íî.
Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ îïèñàíèå äèíàìèêè íàáëþäåíèÿ çà áåðåìåííîé (âåñ, äàâëåíèå è ò.ä.)
Anamnesismorbi âêëþïàåò è ñåáÿ ñâåäåíèÿ î ïðîâåäåííûõ îáñëåäîâàíèÿõ ñ èõ îöåíêîé.
Ïðè ïðîõîæäåíèè ïàöèåíòêîé àìáóëàòîðíîãî èëè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ óêàçûâàåòñÿ äèàãíîç, ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, èñõîä çàáîëåâàíèÿ.
Ïðîøëà ëè ïàöèåíòêà êóðñ èñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ê ðîäàì.
Çàêàí÷èâàÿ ðàçäåë, Âû óêàçûâàåòå ïðè÷èíû äàííîãî îáðàùåíèÿ (ãîñïèòàëèçàöèè).
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÉ
Anamnesisvitae
 äàííîì ðàçäåëå äîëæíû áûòü îòîáðàæåíû ïåðèîäû æèçíè ïàöèåíòêè ñ óêàçàíèåì îñîáåííîñòåé èõ òå÷åíèÿ (ïåðå÷èñëèòå çàáîëåâàíèÿ íà÷èíàÿ ñ äåòñòâà, íàõîæäåíèå íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå).
Îáÿçàòåëüíî óêàçûâàþòñÿ óñëîâèÿ áûòà è òðóäà íå òîëüêî ïðè áåðåìåííîñòè, íî è çà äðóãèå ïåðèîäû æèçíè.
Îòäåëüíûì ïóíêòîì âûäåëÿåòñÿ: ïîëîâîé àíàìíåç
âîçðàñò íà÷àëà ìåñÿ÷íûõ, èõ ðåãóëÿðíîñòü, äëèòåëüíîñòü, ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ, îáèëüíîñòü.
Ïàðèòåò
Âðåäíûå ïðèâû÷êè áåðåìåííîé, ìóæà (óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ, êóðåíèå).
âîçðàñò ìóæà
àëëåðãîàíàìíåç
íàëè÷èå â àíàìíåçå ãåìîòðàíñôóçèé.
Statuspraesens
Ñîñòîÿíèå, ñîçíàíèå, ïîëîæåíèå. Êîíñòèòóöèÿ. Ðîñò, âåñ äî áåðåìåííîñòè è íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè â ñòàöèîíàð. ÈÌÒ, òåìïåðàòóðó òåëà, êîæíûé ïîêðîâ, âèäèìûå ñëèçèñòûå. Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè (åñòü èëè íåò, åñëè åñòü — ãäå êîíêðåòíî). Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ìîëî÷íûå æåëåçû — îöåíêà ïî Òàíåðó, äàííûå ïàëüïàöèè ìîëî÷íîé æåëåçû, ôîðìà ñîñêîâ, öåëîñòíîñòü èõ ýïèòåëèàëüíîãî ïîêðîâà, õàðàêòåð ïèãìåíòàöèè îêîëîñîñêîâîãî êðóæêà, âûäåëåíèå èç ñîñêîâ.
Ìûøöû, èõ ðàçâèòèå, òîíóñ è ñèëà. Ñóñòàâû, èõ êîíôèãóðàöèÿ, äâèæåíèÿ.
Îðãàíû äûõàíèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà, åå ôîðìà, òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ. Ïåðêóñèÿ, àóñêóëüòàöèÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé è îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñîîòâåòñòâóþò àóñêóëüòàöèÿ ×ÑÑ = PS, åãî õàðàêòåðèñòèêà.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ (ïðîáà ñ ïîâîðîòîì, ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå). Èçìåíåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ âåí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò áåðåìåííîé ìàòêè, ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Ïåðèñòàëüòèêà. Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ñîñòîÿíèå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè (ñãëàæåííîñòü, ïðèïóõëîñòü) ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ. Äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ìî÷åèñïóñêàíèå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà: îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Íàðóøåíèå ðåæèìà ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà.
Îöåíêà ìîëî÷íûõ æåëåç ïî Òàííåðó.
ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÅ ÀÊÓØÅÐÑÊÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Íàðóæíûé îñìîòð æèâîòà (îòìåòèòü óâåëè÷åíèå æèâîòà, åãî ôîðìó), ñ óêàçàíèåì âûñîòû ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè è îêðóæíîñòè æèâîòà, èçìåðåííûå ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé.
Ïðîèçâîäèòñÿ ïîäñ÷åò ïðåäïîëàãàåìîé ìàññû ïëîäà.
2. Íàðóæíîå àêóøåðñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäîâ Ëåîïîëüäà Ëåâèöêîãî.
Ïðè îïèñàíèè ïðîâåäåíèÿ ïðèåìîâ îïèñûâàéòå öåëü èññëåäîâàíèÿ, ìåòîäèêó ó îáñëåäóåìîé ïàöèåíòêè è ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû.
3. Íàðóæíàÿ ïåëüâèîìåòðèÿ.
Èçìåðÿåì ðàçìåðû
distanciaspinarum
distancia cristarum
distancia trochanterica
conjqets externa
ïðÿìîé ðàçìåð âûõîäà òàçà
ïîïåðå÷íûé ðàçìåð âûõîäà òàçà
âûñîòà ëîíà
ëîííûé óãîë
ðîìá Ìèõàýëèñà
èíäåêñ Ñîëîâüåâà.
Èçìåðåíèå ïðîèçâîäèòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ îöåíêîé êàæäîãî ðàçìåðà.
4. Ïîäñ÷åò èíäåêñîâ òàçà ñ îöåíêîé êàæäîãî ðåçóëüòàòà.  çàâåðøåíèè íåîáõîäèìî ñäåëàòü âûâîä î âîçìîæíîñòè âåäåíèÿ ðîäîâ ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè.
5, Ïîäñ÷åò ñðîêà áåðåìåííîñòè.
Íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ìàêñèìàëüíî îáúåêòèâèçèðîâàòü ñðîê áåðåìåííîñòè, ÷òî âîçìîæíî äîáèòüñÿ ïîëó÷åíèåì ðåçóëüòàòîâ ïðè ïîäñ÷åòå íàèáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñïîñîáîâ.
ïî ïåðâîìó äíþ ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ
ïî äíþ ïåðâîãî îáðàùåíèÿ â æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ
ïî äàííûì ÓÇÈ íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ÷åì ðàíüøå áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ, òåì áîëåå äîñòîâåðíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ñðîêà áåðåìåííîñòè. Îäíàêî ïðè ïðîâåäåíèè ÓÇÈ â ñðîêå äî 12 íåäåëü áåðåìåííîñòè âðà÷îì óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè ìîæåò áûòü óêàçàí ñðîê áåðåìåííîñòè ïî ñðîêó çà÷àòèÿ.
ïî ïåðâîìó øåâåëåíèþ ïëîäà
íî âûñîòå ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè
Ïîäîáíûå òðåáîâàíèÿ ïðåäúÿâëÿþòñÿ ê ïîäñ÷åòó äàòû ðîäîâ.
6. Îöåíêà ïðåíàòàëüíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà.
Ïîäñ÷åò ïðîâîäèòñÿ ïî øêàëå ïðåíàòàëüíûõ ôàêòîðîâ ñ óêàçàíèåì ïóíêòà è ñîîòâåòñòâóþùåãî åìó áàëëà.  çàâåðøåíèè ïðîèçâîäèòñÿ ñóììàðíûé ïîäñ÷åò è âûâîä (óêàçàíèå ãðóïïû ðèñêà).
7. Statusqynoecoloqicus
Íàðóæíûé îñìîòð ïîëîâûõ îðãàíîâ (ïðàâèëüíîñòü ðàçâèòèÿ îâîëîñåíèÿ, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îòäåëÿåìîãî èç óðåòðû è ïàðàóðåòðàëüíûõ õîäîâ).
Îñìîòð â çåðêàëàõ (öâåò ñëèçèñòîé, âëàãàëèùà, øåéêè ìàòêè. Öåëîñòíîñòü ýïèòåëèÿ øåéêè ìàòêè. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå îòäåëÿåìîãî èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà).
Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå.
Ïðè ïðîâåäåíèè âëàãàëèùíîãî èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàåòñÿ ñîñòîÿíèå øåéêè ìàòêè ïî Áèøîïó è îáÿçàòåëüíûì âûâîäîì î çðåëîñòè øåéêè ìàòêè. Íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ÿëîäíîãî ïóçûðÿ. Îöåíèâàåòñÿ ïðåäëåæàùàÿ ÷àñòü.
Ïðè íàëè÷èè îñîáåííîñòåé, âûÿâëåííûõ ïðè âëàãàëèùíîì èññëåäîâàíèè (íàëè÷èå ýçàñòîçîâ, îïóõîëåé, äîñòèæåíèè ìûñà è ò.ä.), îíè óêàçûâàþòñÿ.
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ âàãèíàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ âñåãäà âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ïîëó÷åííûõ îò ñáîðà àíàìíåçà è îñìîòðà.
Ýòèîëîãèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïàòîãåíåç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
 èòîãå îáñëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî óêàçàòü âñå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà.
Ïëàí âåäåíèÿ áåðåìåííîé.
Ïëàí âåäåíèÿ ðîäîâ.
Ñîñòàâëÿåòñÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòêè â ñòàöèîíàð â ñðîêè áîëåå 36 íåäîëü áåðåìåííîñòè.
Óêàçûâàåòñÿ íàèáîëåå îïòèìàëüíûé ìåòîä ðîäîðàçðåøåíèÿ. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå âûðàæåííûõ îñëîæíåíèé.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ïðè ïðîâåäåíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî ïðèíåñòè îïèñàòåëüíóþ ÷àñòü îáñëåäîâàíèÿ è çàêëþ÷åíèå.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèàãíîç ñòðîèòñÿ íà îñíîâàíèè ÌÊÁÇÎ.
Íà ïåðâîì ìåñòå âûñòàâëÿåòñÿ íàëè÷èå áåðåìåííîñòè è åå ñðîê.
Äàëåå óêàçûâàþò ïàòîëîãè÷åñêîå ïðåäëåæàíèå ïëîäà ïðè åãî íàëè÷èè.
«Çàòåì ñëåäóåò âûÿâëåíèå îñëîæíåíèé áåðåìåííîñòè. Îáðàùàþò âíèìàíèå æ ñîìàòè÷åñêèå íåéðîýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ, ãåíèòàëüíóþ ïàòîëîãèþ ñ óêàçàíèåì íà ñòåïåíü åå âûðàæåííîñòè. Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå îòÿãîùåííîãî àêóøåðñêîãî (ãèíåêîëîãè÷åñêîãî) àíàìíåçà.
 ïîñëåäíþþ î÷åðåäü, íî òàê æå ïîäðîáíî, îöåíèâàþò ñîñòîÿíèå ïëîäà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: îáîñíîâàíèå âñåõ ïóíêòîâ, óêàçàííûõ j êëèíè÷åñêîì äèàãíîçå ïðîâîäèòå îòäåëüíî ñ ó÷åòîì æàëîá, àíàìíåçà, ïîëó÷åíïüï ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèé.
ËÅ×ÅÍÈÅ
 äàííîì ðàçäåëå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî Âàøè íàçíà÷åíèÿ ïðèìåíèìû íå íàçîëîãè÷åñêîé åäèíèöå, à ê êîíêðåòíîé áåðåìåííîé.
Íàçíà÷åíèÿ íå äîëæíû èìåòü ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ó áåðåìåííûõ.
Ïðèìåíÿåìûå ïðåïàðàòû è ñõåìû ëå÷åíèÿ äîëæíû áûòü ñîâðåìåííûìè.
Ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íå äîëæíî áûòü áîëåå 5 è îíè âñå äîëæíû áûòü ñîâìåñòèìû.
Ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ íåîáõîäèìî ïðèâîäèòü äîçó ïðåïàðàòà è êðàòíîñòü ïðèìåíåíèÿ.
 àêàäåìè÷åñêîé èñòîðèè áîëåçíè íåîáõîäèìî óêàçàòü öåëü êàæäîãî íàçíà÷åíèÿ.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ
Ïîñëå êàæäîé êóðàöèè íåîáõîäèìî îòîáðàçèòü ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè, èøèìè÷åñêè èçìåíåíèÿ â îðãàíàõ è ñèñòåìàõ (ÀÄ, Ps, ïðèáàâêà âåñà è ò.ä.).  êàæäîì äíåâíèêå äîëæíî áûòü îòîáðàæåíèå ñîñòîÿíèÿ ïëîäà.
Òå÷åíèå ïåðâîãî ïåðèîäà ðîäîâ îòîáðàæàåòñÿ ïàðòîãðàììîé.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü Ï-ãî ïåðèîäà.
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü IÏ-ãî ïåðèîäà.
Îöåíêà íî Àïãàð.
Âåñ íîâîðîæäåííîãî.
Äëèíà íîâîðîæäåííîãî.
ÎÖÅÍÊÀ ÏÐÅÍÀÒÀËÜÍÛÕ ÔÀÊÒÎÐÎÂ ÐÈÑÊÀ Â ÁÀËËÀÕ
| Ãðóïïà | ¹/¹ ï/ï | ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ | Îöåíêà â áàëëàõ | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| IÑÎÖÈÀËÜÍÎ-ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ | |||||
| 1 | Âîçðàñò ìàòåðè Äî 20 ëåò 30 — 34 ãîäà 35-39 ëåò 40 ëåò è áîëåå | 2 2 3 4 | |||
| 2 | Âîçðàñò îòöà 40 ëåò è áîëåå | 2 | |||
| 3 | Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: Ó ìàòåðè Ó îòöà | 3 3 | |||
| 4 | Âðåäíûå ïðèâû÷êè Ìàòü: êóðåíèå 1 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì Îòåö: çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì | 1 2 2 | |||
| 5 | Ýìîöèîíàëüíàÿ íàãðóçêà | 1 | |||
| 6 | Ðîñò è âåñîâûå ïîêàçàòåëè ìàòåðè: Ðîñò 150 ñì. è ìåíåå Âåñ íà 25% âûøå íîðìû | 2 2 | |||
| ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||||
| IIÀÊÓØÅÐÑÊÎ — ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ | |||||
| 1 | Ïàðèòåò (êîòîðûå ðîäû) 4-7 8 è áîëåå | 1 2 | |||
| 2 | Àáîðòû ïåðåä ïåðâûìè íàñòîÿùèìè ðîäàìè 1 2 3 è áîëåå | 2 3 4 | |||
| 3 | Àáîðòû ïåðåä ïîâòîðíûìè ðîäàìè èëè ïîñëå ïîñëåäíèõ ðîäîâ 3 è áîëåå | 2 | |||
| 4 | Ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû 1 2 è áîëøåå | 2 3 | |||
| 5 | Ìåðòâîðîæäåíèå 1 2 è áîëåå | 3 3 | |||
| 6 | Ñìåðòü â íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå 1 2 è áîëåå | 2 7 | |||
| 7 | Àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ó äåòåé | 3 | |||
| 8 | Íåâðîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ | 2 | |||
| 9 | Âåñ äîíîøåííûõ äåòåé äî 2500 è 4000ã è áîëåå | 2 | |||
| 10 | Áåñïëîäèå: 2-4 ãîäà 5 ëåò è áîëåå | 2 4 | |||
| 11 | Ðóáåö íà ìàòêå ïîñëå îïåðàöèè | 3 | |||
| 12 | Îïóõîëè ìàòêè è ÿè÷íèêîâ | 3 | |||
| 13 | Èñòìèêî-öåðâèêåàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | 2 | |||
| 14 | Ïîðîêè ðàçâèòèÿ ìàòêè | 3 | |||
| ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||||
| IIIÝÊÑÒÐÀÃÅÍÈÒÀËÛØÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÌÀÒÅÐÈ | |||||
| 1 | Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå: À) ïîðîêè ñåðäöà áåç íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ Á) ïîðîêè ñåðäöà ñ íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ Â) ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I-II-III ñòåïåíè Ã) âåãåòî-ñîñóäèñòàÿ äèñòîíèÿ | 3 10 2-8-12 2 | |||
| 2 | Çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê: À) äî áåðåìåííîñòè Á) îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ïðè áåðåìåííîñòè Â) çàáîëåâàíèå íàäïî÷å÷íèêîâ | 2 7 7 | |||
| 3 | Ýíäîêðèíîïàòèè: À) äèàáåò Á) äèàáåò ðîäíûõ Â) çàáîëåâàíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû | 10 1 7 | |||
| 4 | Àíåìèÿ Íâ (ã/ïðîöåíòîâ) 9-10-11 | 4-2-1 | |||
| 5 | Êîàãóëîïàòèè | 2 | |||
| 6 | Ìèîïèÿ è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ãëàç | 2 | |||
| 7 | Õðîíè÷åñêèå ñïåöèôè÷åñêèå èíôåêöèè (òóáåðêóëåç, áðóöåëëåç, ñèôèëèñ, òîêñîïëàçìîç è äð.) | 3 | |||
| 8 | Îñòðûå èíôåêöèè ïðè áåðåìåííîñòè | 2 | |||
| ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||||
| IVÎÑËÎÆÍÅÍÈÅ ÁÅÐÅÌÅÍÍÎÑÒÈ | |||||
| 1 | Âûðàæåííûé ðàííèé òîêñèêîç | 2 | |||
| 2 | Ïîçäíèé òîêñèêîç: À) âîäÿíêà Á) íåôðîïàòèÿ I-II-III ñòåïåíè Â) ýêëàìïñèÿ Ã) ïðåýêëàìïñèÿ | 2 3-5-10 12 11 | |||
| 3 | Êðîâîòå÷åíèå â I è II ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè | 3 — 5 | |||
| 4 | ÐÍ è ÀÂÎ èçîñåíñèáèëèçàöèè | 5-10 | |||
| 5 | Ìíîãîâîäèå | 4 | |||
| 6 | Ìàëîâîäèå | 3 | |||
| 7 | Òàçîâîå ïðåäëåæàíèå ïëîäà | 3 | |||
| 8 | Ìíîãîïëîäèå | 3 | |||
| 9 | Ïåðåíîøåííàÿ áåðåìåííîñòü | 3 | |||
| 10 | Íåïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ïëîäà (ïîïåðå÷íîå, êîñîå) | 3 | |||
| ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||||
| VÎÖÅÍÊÀ ÑÎÑÒÎßÍÈß ÏËÎÄÀ | |||||
| 1 | Ãèïîòðîôèÿ ïëîäà | 10 | |||
| 2 | Ãèïîêñèÿ ïëîäà | 4 | |||
| 3 | Ñîäåðæàíèå ýñòðèîëà â ñóòî÷íîé ìî÷å 4,9 ìã/ñóò. â 30 íåäåëü | 3-4 | |||
| 4 | Èçìåíåíèå âîä ïðè àìíèîñêîïèè | 8 | |||
| ÑÓÌÌÀ ÁÀËËÎÂ | |||||
Ïî ñóììå áàëëîâ áåðåìåííûå îòíîñÿòñÿ ê ãðóïïå:
ÍÈÇÊÎÃÎ ÐÈÑÊÀ — äî 4 áàëëîâ
ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÐÈÑÊÀ — 5 — 9 áàëëîâ
ÂÛÑÎÊÎÃÎ ÐÈÑÊÀ — 10 áàëëîâ è âûøå
ñîäåðæàíèå ..
652
653
654 ..
Источник