Как описать зев в истории болезни

Осмотр зева производится при диагнозе “ангине» в стацио­наре ежедневно, а при подозрении на дифтерию — через каж­дые 2 часа. При этом отмечается, нет ли тризма (характерно для столбняка) или резкой болезненности при открывании рта (флегмонозная ангину, паратонзиллярный абсцесс) или рот больной открывает свободно.

Обращается внимание на нали­чие гиперемии, отмечается ее характер: яркая, разлитая (ха­рактерная для ангины), яркая ограниченная (характерная для скарлатины), умеренная разлитая (для ОРВИ) и т.д. Отмеча­ются энантемы на мягком небе (характерно для кори, красну* хи), отек миндалин, язычка (характерно для дифтерии), учас­тки некроза, кровоизлияний и др. возможные изменения. При

Таблица 4

Схема ориентировочной основы действии (СООД) при синдроме тонзиллита

Ориентировочные признаки (критерии контрол^

Осмотреть кожу и слизистые, обратить внимание на окраску наличие синдрома экзантемы.

Измерить температуру тела.

При кокковой ангине кожа гиперемирована. горячая на сиб/пь; при дифтерии кожа и сгизистые бледные, с цианоточ­ным оттенком; гри скарлатине точечная сыпь не 1—2 день болезни; при вторичном сифилисе розеолезно-пагуяезная сыпь по всему телу включая ладони и подошвы.

При кокковой ангине — фебрильная, соответствует вы­раженности местного процесса; при дифтерии —субфеб- рильная—фебригьная—не со ответствует вьраженносш местного процесса; при хроническом тонзиллите, ангине Сммановасого—Венсана кандидоэе, сифилисе—субфеб- рильная.

Окончание табп. 4

Ориентировочные признаки (критерии контроля)

Обследовать все группы тммфоузлоа

Осмотреть визуально миндалины, снять наложения шпателем для определения характера налета

Определить наличие и уровень пораже­ния органов дыхания.

Провести перкуссию и пальпацию орга­нов брюшной полости.

Оценить общий анализ крови.

Провести бактериологическое исследо­вание посева с миндалин на флору, бакте­рии Леффлера.

При ангине, дифтерии, скарлатине —увеличение и бо­лезненность тонзиллярных л/у; при инфекционном моно- нукпеозе, аденовирусной инфекции, болезнях крови, вто­ричном сифилисе — полилимфоаденопатия, гри первич­ном сифилисе, ангине Симаноеснюго—Венсана, кандидо- зе — чаще односторонний, бе эболеэненный тонзиллярный лимфаденит.

Налеты не выходят за пределы миндалин (ангина, скар­латина, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз. аденови­русная инфекция. Налеты выходят за гределы миндалин Сцифгерия, ангина Симановск»го—Венера, кандидоэ, си­филис, болезни крови).

Затруднение носового дыхания (инфекционный мононук­леоз, аденовирусная инфекция).

Поражение бронхолегочного аппарата (аденовирусная инфекция, брюшной тиф)

Гепатолиенагъньй синдром (брюшной тиф, аденовирус­ная инфекция инфекционный монон/кпеоз, заболевания крови).

Боги в животе, иерсиниоз, эмтероеируензя инфекция о. холецистит как метатонзиллярное заболевание

При ангине, скарлатине, дифтерии—ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз; при инфекционном мононук- леозе — атипичные мононуклеары богъше 10%; при ост­ром лейкозе—гиперлейкоцигоз с преобладанием бпасг- ных клеток яри агранулоцитозе—лейкопения с резким снижением содержания нейтрофилов в сочетании с ане­мией, тромбоцигопенией.

При ангине —чаще обнаружение в мазке паженной гажюзвой флоры; ангине Сима новского—Венсана — ассоциация веретенообразной палочки и спирохеты по­лости рта, дифтерии — бактерий Леффлера; кандидоэе — грибковой флоры.

описании миндалин отражаются их размеры (небольшие, уме­ренно увеличенные, выступают из-за дужек, почти соприкаса­ются; гипертрофия миндалин — увеличение до 1—2—3 степе­ни); поверхность (гладкая, бугристая, разрыхленная и т.д.). При наличии налетов подробно описывается их форма (в виде полосок, островков, сплющенные, покрывают всю поверхность миндалин, выходят за их пределы: на дужки, язычок, мягкое небо и т.д.); расположение (в глубине лакун, по ходу лакун, на выстулающих поверхностях миндалин, в кратерообразном углублении и т.д.); их характер (рыхлые, крошковатые, в виде гнойных наложений, в виде фибринозных, фибринозно-некро- тических пленок и т. д.); цвет (белые, серые, желтые, зелено- еато-темные, пропитанные кровью и т.д.); связь налетов с подлежащей тканью (легко снимаются шпателем, снимаются с трудом, не снимаются). При снятии налета определить егр характер (гнойный — легко растирается между стеклами; фиб­ринозный — не растирается, остается в виде пленок. При ос­мотре зева обращается внимание на симметричность измене­ний, положение язычка, выбухание передней дужки. Одновре­менно осматривается и описывается слизистая полости рта: гладкая, блестящая, разрыхлена, гиперемированр, энантемв, пятна Филатова—Вельского, некрозы и т.д. Задняя стенкр глот­ки: не изменена, гиперемирована, выражена зернистость, гной­ные наложения, налеты и др. изменения.

Пример описания зева: Больной открывает рот с некоторым трудом из-за болезненности в горле. Слизистая рта гледкая, блестящая, без высыпаний. В зеве яркая разлитая ги­перемия, миндалины умеренно увеличены, выступают из-за ду­жек на 0,5 см, разрыхлены, На внутренней поверхности минда­лин с обеих сторон отмечаются налеты серо^ато-желтрго цвета в виде полос по ходу лакун. Налеты за пределы миндалин уе вы­ходят. По характеру рыхлые, легко снимаются шпателем, расти­раются шпателем. Задняя стенка глотки умеренно гиперемиро­вана, гладкая (картина, типичная для лакунарной ангины).

Пример обоснования диагноза: Лакунарная ангина, первичная, средней тяжести выставлен на основании данных анамнеза: остров начало болезни с подъемом темпера­туры до фебрильных цифр, ознобом, головной болью, ломотой в теле и одновременным пояалением болей в горле при глотании;

эпиданамнеза: связь заболевания с переохлаждением, при­вит от дифтерии по возрасту ;

объективных данных;

• синдрома интоксикации (температура, головная боль, оз­ноб, миалгии),

• тонзиллярного синдрома (боли в горле, гиперемия зева, увеличение миндалин за счет инфильтрации, гнойные нало­жения в лакунах),

• регионарного лимфаденита в виде увеличения и болез­ненности тонзиллярных лимфоузлов;

лабораторных йвнных: в крови характерный для бактери­альной инфекции лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ,

• в посеве с миндалин рост р-гемолитического гр.А стреп­тококка и отсутствие бактерий Леффлера;

• положительного эффекта на проводимую антибактери­альную терапию.

В конце занятия, завершив работу с учебным материалом и проведя курацию больного, ответьте на предложенные ниже тесты итогового контроля. Решите предлагающиеся в учебном пособии ситуационные задачи.

Еще по теме ПРАВИЛА ОПИСАНИЯ ЗЕВА:

1. 2.1. ОПИСАНИЕ СМЫСЛА И ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕЕМУ ОПИСАНИЯ СООБЩЕНИЯ
2. Описание поведения
3. Правила переноса
4. ПРАВИЛА ГІГІЄНИ
5. В. Правила
6. Правила взаимодействия в конфликтных ситуациях
7. Правила годного определения
8. К черту правила!
9. Правила для контактных линз
10. Правила
11. ОПИСАНИЕ ТЕХНИК