Как писать истории болезни этапный эпикриз
В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.
Виды эпикриза
Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.
История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.
Условия
- Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
- Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
- В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
- При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.
Основное
По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.
Пример
Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Эпикриз (пример выше) диспансерного больного
Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.
Этапы диспансеризации
- Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
- Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
- Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
- Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.
Шаблон
Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
- Развёрнутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Первоначальное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
- Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).
Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.
Заключение
Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.
Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.
Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.
Источник
Для промежуточной оценки плана лечения врач пишет этапный эпикриз. В документе отражают порядок действий медперсонала и состояние здоровья пациента.
Из статьи вы узнаете, как оформляется эпикриз, что в него вписывает врач, если диагноз еще не установлен. Образец документа для скачивания.
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Этапный эпикриз: сроки оформления
Этапный эпикриз оформляют не позднее, чем через 10 дней после поступления пациента в стационар. Далее в него включают записи динамического наблюдения после обхода заведующего отделением – каждые 8-10 дней.
В этапный эпикриз в истории болезни, образец которого рассмотрен в статье, врач вносит записи об изменении состояния пациента с момента поступления в медучреждение:
- Динамическое наблюдение.
- Возникшие осложнения.
- Результаты пройденных анализов.
- Итоги консультаций у специалистов.
- Тактика лечения.
- Прогноз течения заболевания.
Документ может включать не только фактические данные, но и суждение врача о своем пациенте, о его заболевании и лечении.
☆ Как составлять эпикриз по стандарту JCI, читайте в Системе Главный врач.
В документ может быть включен ежедневный дневник с данными осмотра пациента, записи вносятся по правилам ведения дневниковых записей. Если на 12-14 день госпитализации больного выписывают из стационара, этапный эпикриз не пишется.
Переводной эпикриз при переводе несовершеннолетнего пациента из отделения реанимации в детское отделение не приравнивается к этапному эпикризу.
Он должен быть оформлен по общим правилам – каждые 8-10 дней пребывания больного в стационаре.
Какой диагноз записать
Этапный эпикриз диспансерного больного содержит диагноз пациента. Однако, на том этапе, когда диагноз является невыясненным, врач должен отразить в эпикризе предварительный, наиболее вероятный диагноз.
Для дальнейшей постановки диагноза в документ вносят синдромы и симптомы, наблюдаемые у пациента.
Как оформить переводной эпикриз с учетом последних требований, читайте в Системе Главный врач. Там же вы найдете готовый образец заполнения.
Исходя из этих записей, врач планирует дальнейшую тактику диагностики, проведение дополнительных обследований, вероятную терапию.
Когда основное заболевание определено, врач вносит в этапный эпикриз его обоснование, предположение о стадии болезни, прогнозы относительно дальнейшего ее развития.
Данные о диагнозе также содержит история болезни, амбулаторная карта пациента. При этом специалист должен помнить, что диагноз должен быть определён не позднее 7 дня после оформления госпитализации.
При необходимости оперативного вмешательства диагноз должен быть определен немедленно.
Если на 3-5 день госпитализации диагноз определить не удалось, врач ставит предварительный диагноз. В дальнейшем этот диагноз подтверждается или опровергается с обоснованием принятого решения.
Этапный эпикриз амбулаторного больного или госпитализированного может быть изменен в ходе лечения.
Изменения диагноза также отражаются в медицинской документации в виде дополнительной, уточняющей записи.
При поступлении больного в реанимационное отделение специалисты должны проверить ранее постановленный диагноз, обосновать его, если это не было сделано ранее.
Далее врач профильного отделения оформляет историю болезни с отражением этапного, выписного или посмертного эпикриза.
Образец эпикриза
Форма этапного эпикриза и образец, приведенный в статье, содержит несколько частей.
1. Основная информация о поступившем в медучреждение (наблюдаемом в амбулаторных условиях) пациенте.
Это фамилия, имя, отчество и возраст пациента, дата его поступления в стационар, клинический или предварительный диагноз.
2. Краткие и информативные записи о состоянии больного на момент поступления в стационарное медучреждение:
- объективные и патологические показатели;
- жалобы пациента на момент составления документа (при этом подробный анамнез заболевания и жизни, все проведенные обследования описывать не нужно);
- с учетом с особенностей состояния пациента может включать данные некоторых лабораторных анализов (анализы крови и мочи, инструментальных исследований, ФГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ и т.д.);
- краткие выдержки из результатов осмотров, проведенных другими специалистами;
- проведенная терапия. В этом разделе врач указывает назначенные пациенту препараты и процедуры, дозировки препаратов, их формы и т.д.);
- изменения в симптоматике болезни, жалобах пациента, лабораторных результатах на фоне проведенного лечения во время пребывания в стационаре;
- дальнейший прогноз развития заболевания, план лечащего врача, тактика лечения болезни.
Перед выпиской пациента врач должен подготовить эпикриз заранее, а не в последний момент, чтобы пациент успел ознакомиться с рекомендациями.
Каких еще ошибок нельзя допускать при выписке, читайте в Системе Главный врач.
Этапный эпикриз подписывается лечащим врачом, а также его непосредственным руководителем – заведующим отделением.
Примеры формулировок разных разделов эпикриза:
- пациент, 42 года, поступил в отделение с жалобами на ограничение движений, припухлость и сильные боли в левом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения;
- анализ крови показывает анемию средней степени (указать показатели), снижение уровня VIII фактора, удлинение времени свертывания и рекальцификации;
- назначено и проведено лечение – съемная лангета, проведение физиотерапии на правом голеностопном суставе (массаж, ЛФК, УВЧ), прием Ферроплекса 3 раза в день по 1 драже, внутрисуставное введение 50 мг гидрокортизона;
- динамика показателей – после проведенного лечения состояние пациента улучшилось, жалобы отсутствуют, движения коленного сустава нормальные, в полном объеме, боли нет.
Источник
- 24 Апреля, 2019
- Другие состояния
- Серая мышка
Что такое история болезни? Это юридический документ, который является собственностью лечебного медучреждения. В медицинскую карту пациента вносится информация о диагнозе, методах обследования и лечения, динамике выздоровления. У некоторых начинающих врачей и медсестер возникают сложности с оформлением данного документа. Они не знают, как заполнять историю болезни.
Примеров составления медицинской карты можно встретить немало. При этом все истории болезни пациентов оформляются по единым принципам.
Значение медицинской карты больного
Глядя на образец заполненной истории болезни, несложно сделать вывод о том, для чего необходим этот документ. Он содержит все сведения, касающиеся состояния пациента при поступлении в медучреждение и отражающие в полной мере фактические результаты деятельности докторов и медперсонала. Информация, указанная в медкарте, должна быть достоверной, точной и зафиксированной в хронологическом порядке.
Данные, которые указаны в заполненной истории болезни (с образцом ознакомиться можно в одном из следующих разделов), являются первостепенными для экспертов. Ведь в случае возникновения спорных ситуаций, требующих проведения специализированных экспертиз, учитываться будет только официальная информация – то есть та, что указана в медкарте. По ней можно оценить уровень качества оказания медицинской помощи. Поскольку именно в истории болезни фиксируются все проводимые манипуляции и процедуры, этот документ является основанием для выставления счета страховой компании.
Таким образом, история болезни – это официальное подтверждение того, что происходило с больным в стенах лечебного заведения. Внесение изменений в медкарту не допускается. Если лицо, ответственное за оформление документа, допустило ошибку, ее исправляют, зачеркнув неверные сведения и написав рядом то, что нужно. Изменения должны быть заверены подписью должностного лица с пометкой «исправленному верить».
Единого образца не существует
Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.
Как оформить паспортную часть: образец
Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:
- Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
- Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
- Пол: мужской
- Дата рождения: 01.01.1985.
- Возраст: 33 года.
- Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
- Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
- Социальное положение: трудоустроен.
- Кем направлен больной: 5 поликлиника.
- Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
- Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.
В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.
Постановка диагноза
Перед тем как заполнять историю болезни по примеру, указанному выше, обратите внимание, что в самой медкарте требуется указание предварительного диагноза. Имеется в виду врачебное заключение учреждения, направившего пациента. Информация о заболевании указывается при поступлении на лицевую часть карты истории после сбора анамнеза и осмотра больного врачом. Диагноз прописывается полностью, без сокращений и аббревиатуры, с отметками о сопутствующих патологиях.
В течение трех рабочих дней на лицевой стороне медкарты указывается подтвержденный или новый клинический диагноз, поставленный по результатам обследования пациента с момента поступления в стационар. Изменения в историю болезни вносятся и в том случае, если в период нахождения в отделении клиники заключение о сущности заболевания и состоянии пациента было изменено. Информацию вносят в историю болезни в качестве этапного эпикриза.
При выписке указывается заключительный диагноз больного. Название болезни пишут в развернутом виде с отметкой кода по МКБ-10. При оформлении заключения врач должен постараться выделить основной недуг, определяющий тяжесть и прогноз выздоровления. Если имеет место второе заболевание, его указывают только тогда, когда оно имеет такое же значение для оценки тяжести и прогноза.
План действий при госпитализации
Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.
Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.
Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:
- Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
- История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
- История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
- Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
- Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
- Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
- Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
- Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.
Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения.
В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах. Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист.
Что еще нужно вписать в медкарту
К заполненной истории болезни по терапии прилагаются данные для страховой компании. В страховом анамнезе отмечается, с какого числа пациента госпитализировали и открыли листок нетрудоспособности. Если предыдущий случай временной нетрудоспособности не завершен или у больного не закрыт больничный, указываются регистрационные данные первичного листка и период его действия. Чтобы продлить больничный после 15 дней нетрудоспособности, потребуется разрешение специальной врачебной комиссии.
Как правильно заполнить историю болезни пациента? Если больной является инвалидом, в медкарте следует уточнить группу, трудоспособность и заболевание, послужившее причиной инвалидности, дату решения МСЭК и срок повторного переосвидетельствования. Вне зависимости от причины, по которой в день поступления больного не удалось собрать анамнез, при первой возможности в уже заполненную сестринскую историю болезни вносят дополнения. Их оформляют отдельно, при этом указывают дату составления документа или прилагают к медкарте как фрагмент дневниковой записи лечащего врача.
При первичном осмотре врач оценивает общее состояние больного, дает краткое описание всем доступным для визуального осмотра и пальпации органам и системам. В случае выявления патологических отклонений, детальная информация о них вносится в медкарту, причем отмечаются характерные симптомы и синдромы. Если имеют место повреждения, имеющие значение для проведения судебно-медицинской и лабораторной экспертизы, их также подробно описывают в истории болезни (место локализации, размер, характер повреждения и др.).
После осмотра врач должен сформулировать предварительный клинический диагноз, составить план диагностических процедур и наметить схему лечения с указанием торговых названий лекарственных препаратов на латинском языке, дозировки, частоты приема, пути введения.
Оформление согласия на медицинское вмешательство
Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены. Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.
Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.
Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.
Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.
Дневники наблюдения за больным
Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов. Заведующий отделением совершает обход один раз в неделю, о чем в медицинской карте делается соответствующая отметка. Запись должна отражать состояние больного с учетом выполнения рекомендаций по диагностике и лечению. После этого заведующий отделением ставит свою подпись в истории болезни.
Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю. Пациентам, которые пребывают в тяжелом состоянии или средней тяжести, записи в дневник вносят регулярно, а в случае резкого изменения самочувствия больного – несколько раз в течение дня.
Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.
Результаты анализов и диагностических процедур
Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:
- биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
- электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
- результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
- графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.
Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.
Листы назначений в медкарте
В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование. Врач определяет дату начала приема медикаментов и дату их отмены. Обязанностью медсестры является реализация лечебной программы в соответствии с графиком назначения. Каждое действие медсестра подтверждает своей подписью.
Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства. В отличие от обычного стационара, в котором ведутся листы назначений, в отделении интенсивной терапии все врачебные назначения отражаются в официальной форме 01 1/у. Помимо лекарств, в ней фиксируются основные параметры жизнедеятельности больного.
Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.
Выписной эпикриз
Это последний этап оформления истории болезни . Как правильно заполнять эпикриз пациента при выписке? Документ должен содержать следующие сведения:
- основание для госпитализации;
- диагнозы при поступлении и установленный в ходе обследования, перенесенные заболевания (по истории болезни);
- терапия с указанием лечебных процедур и препаратов;
- результат лечения.
Если больной находился в блоке интенсивной терапии, обозначаются все торговые названия лекарств, назначенные дозы. В выписном эпикризе также должны присутствовать рекомендации по приему препаратов в дальнейшем. Каждое лекарственное средство должно быть написано на русском языке с указанием лекарственной формы, разовой дозы и кратности приема, продолжительность курса.
Выписной эпикриз из истории болезни составляется в двух экземплярах, один из которых выдается больному на руки. Документ оформляется в печатном виде и заверяется печатью медучреждения, подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. Также при выписке из стационарного отделения трудоустроенным гражданам выдается лист нетрудоспособности.
Сама история болезни остается в стенах медучреждения. Получить ее на руки пациент сможет только с разрешения администрации, а также по решению суда, органов следствия и прокуратуры. По требованию гражданина с медкарты могут сниматься копии. Также по предварительному запросу пациент имеет право получить на руки стекла и блоки биопсийного материала для консультаций в других медучреждениях.
Источник