Как писать историю болезни по фтизиатрии

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.

Петлиевская Оксана Евгеньевна

2.Возраст

20 лет

3. Пол.

женский

4.Профессия

не работает

5.Домашний адрес

Северский район ст. Смоленская ул. Северная дом 23

6.Время поступления в клинику

27. 11. 98.

7. Кем направлен:

КТБ

8.Диагноз направившего учреждения:

Казеозная пневмония левого лёгкого фаза распада. БК «+».

I А гр. ДУ.

9.Диагноз при поступлении: тот же.

10.Клинический диагноз:

Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+». I гр. ДУ.

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с августа 1998 года, когда у больной появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+». 25.11.98. была направлена в КТД, куда поступила 27.11.98.

Anamnesis vitae:

Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом.Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно окончила среднюю школу.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит в 5 лет, корь в 6 лет;

Воспаление лёгких в 8 и 12 лет;

Травма головы в 9 лет – упала с лестницы.

Родилась в срок, второй из трёх беременностей, наследственные заболевания отрицает, врождённой патологии нет. Отец, мать и сёстры здоровы.

Аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.

Menses с 15 лет, цикл регулярный.

Больная нигде не работала и не училась после окончания средней школы.

Живёт в частном доме, где проживают 4 человека. Мать и её 2 сестры, отец с ними не живёт. В доме 3 комнаты. Питание не всегда полноценное, так как на него не хватает денег, потому что работает одна мать.

Вредных привычек не имеет.

ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр:

Состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,7oС. Телосложение правильное, пониженного питания. Акроцианоз. ЧДД 20 в мин. Ps 96 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, бледные, на ощупь влажные. Тургор кожи нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык сухой обложен белым налётом. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются передние шейные лимфатические узлы несколько увеличенные, безболезненные не спаянны с окружающей тканью. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания:

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в минуту. Форма грудной клетки асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы.

Нижние границы лёгких:

Экскурсия нижних лёгочных краёв: по срединно-ключичной линии – 3 см, по средней подмышечной – 5 см, по лопаточной – 3 см.

Высота стояния верхушек лёгких: спереди – от середины ключицы 3 см; сзади – остистый отросток 3-его шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5 см.

Сердечно-сосудистая система:

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца — 11 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца учащены. Частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс ритмичный, учащённый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ps 96 в мин. АД – 120/70мм.рт.ст.

Пищеварительная система:

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовые органы:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Нервная система:

Сознание ясное ориентирована в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб больной ( на постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание), данных анамнеза заболевания (болеет с августа 1998 года, когда у больной появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+». 25.11.98. была направлена в КТД, куда поступила 27.11.98., анамнеза жизни( в 8 и 12 лет болела пневмонией, последнее флюорографическое исследование проводилось в 16-летнем возрасте), данных объективного исследования( состояние больной средней степени тяжести, астенична, пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, уменьшение экскурсии лёгочных краёв слева на 1 см, учащение сердечных тонов), можно поставить предварительный диагноз: Левосторонняя казеозная пневмония в фазе распада. БК «+».

Источник

Титульный лист истории болезни.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Зав. кафедры:

Куратор группы:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Больной____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Клинический диагноз:

__________________________________________________________________

Согласно современной классификации туберкулеза

Сопутствующие заболевания:

____________________________________________________________

Куратор:

студент _______ курса _______

группы

_____________________факультета

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Начало курации_________________

Конец курации _________________

Харьков___

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество. Возраст.

Пол.

Дата госпитализации. Домашний адрес. Место работы. Специальность.

ІІ. Жалобы больного при госпитализации

Особое внимание уделить наличию симптомов туберкулезной интоксикации (субфебрильная температура, слабость, повышенная потливость (особенно в ночное время), снижение аппетита и массы тела, раздражительность, недомогание, плохой сон) и симптомов поражения бронхов, легких и плевры (бронхо-легочно-плевральный синдром) — наличие кашля, мокроты, одышки, боли в грудной клетке, кровохарканья. Отметить количество мокроты и его характер, уточнить количество крови, которая выделяется. Кроме того, нужно выяснить характер одышки, ее связь с физической нагрузкой, указать характер боли и ее локализацию в грудной клетке, а также наличие боли в гортани, осиплости голоса.

ІІІ. Анамнез заболевания

Для лиц, которые впервые заболели, нужно выяснить, как выявлен туберкулез легких (при профилактическом обследовании или при обращении больного к врачу). Указать, с какого времени пациент считает себя больным, привести первые признаки заболевания, острое или постепенное начало заболевания; месяц и год последнего рентгенологического обследования. Течение заболевания необходимо описать коротко, но в хронологической последовательности от времени выявления начальных проявлений болезни на момент курации.

Для больных, которые страдают хроническими формами туберкулеза, указать, когда впервые выявлен туберкулез легких и какая форма туберкулеза была диагностирована, сколько времени лечился, какие препараты употреблял. Указать периоды обострения или ремиссии, причины, которые способствовали обострению, сколько раз находился в стационаре или санатории, сроки лечения и его результаты.

Установить показания для госпитализации больного в клинику (проведение антибактериальной терапии, определение активности туберкулезного процесса) на данное время.

IV. Эпидемиологический анамнез

Выяснить или имел место контакт (бытовой, производственный) обследуемого больного с больными туберкулезом и на протяжении какого времени.

V.История жизни больного

Вхронологическом порядке излагаются заболевания, которые ранее перенес больной, а также травмы, операции, сопутствующие заболевания.

Выяснить, не было ли в анамнезе узелковой эритемы, полисерозитов, которые являются признаками первичных форм туберкулеза легких. Указать о перенесенном инфекционном гепатите, наличии язвы желудка, диабета, гипертонической болезни, непереносимости лекарств.

Втрудовом анамнезе необходимо указать основную профессию, условия работы, производственные вредности. Указать наличие инвалидности по поводу любого заболевания (группа и с какого времени). Имело ли место переселения из села в город и наоборот, пребывание в местах лишения свободы.

Вбытовом анамнезе необходимо указать жилищно-бытовые условия, питание; также необходимо отметить вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков.

VI. Данные объективного обследования

Общий осмотр: характеристика состояния больного (удовлетворительный, средней тяжести, тяжелый), сознание (ясное, ступорозное), температура тела, положение в кровати (активное, пассивное, вынужденное).

Телосложение тела, наличие искривления позвоночника, припухлость суставов. Антропометрические данные: рост, масса тела. Состояние кожаного покрова и видимых слизистых оболочек (цианотичные, иктеричные, есть ли диффузный или акроцианоз), наличие сыпей, рубцов, язв, влажность и сухость кожного покрова, эластичность кожи. Форма и цвет ногтевих фаланг пальцев («часовое стекло», «барабанные палочки»), тремор пальцев рук.

Подкожно-жировая основа: степень ее развития, отеки, подкожная эмфизема. Органы дыхания: форма грудной клетки, наличие деформации, впадение

над- и подключичных пространств, выпуклость или впадения одной стороны грудной клетки, боль при нагрузке на позвоночник, симметричность грудной клетки, участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, втягивание межреберных промежутков. Частота дыхания за 1 минуту. Наличие «вилочкового симптома».

Пальпация грудной клетки: ригидность, болезненность, голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная — характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки; топографическая — определение высоты стояния верхушек легких (впереди и сзади), полей Кренига, определение границы нижнего края легких (по всем топографическим линиям) и его пассивной и активной экскурсии (по трем линиям).

Аускультация: характеристика дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), наличие бронхофонии, хрипов (сухих или влажных), особенно в зоне поражения.

Сердечно-сосудистая система: выпуклость и пульсация больших сосудов шеи. Эпигастральная пульсация. Тоны сердца (звучные, усиленные, глухие), наличие шумов, акцента ІІ тона над легочной артерией и его расщепление. Границы относительной сердечной тупости. Давление на плечевой артерии (артериальное давление). Частота и характер пульса на лучевой артерии.

Органы пищеварения: состояние ротовой полости (наличие налета, язв, трещин), видоизменение миндалин. Участие в дыхании передней брюшной стенки. Развитие коллатерального кровообращения — расширение сети вен вокруг пупка, в участке нижней части грудины. Напряжение передней стенки живота, болезненность. Пальпация толстого кишечника, желудка, печени. Размер печени по Курлову. Перкуссией пользуются для определения наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Мочеполовая система: суточный диурез, частота мочевыделения, симптом Пастернацкого. Наличие отеков на нижних конечностях.

Эндокринная система: состояние щитовидной железы (при подозрении сопутствующей патологии этого органа).

Нервная система: детально описывается при подозрении на туберкулезный менингит.

VIІ. План обследования стационарного больного

6…

Данные лабораторных исследований

1. Общий анализ крови (первый и последний).

Единицы	Дата
Показатели	измерения
Показатели	измерения	первого анализа	последнего
анализа
Ер.
Hb
Л.
е.
ю.
п.
с.
л.
м.

Как писать историю болезни по фтизиатрии

СОЭ

2.Общий анализ мочи (первый и последний, дата).

3.Биохимический анализ крови (единицы измерения, дата).

Исследование мокроты	Общее	Количество
(промывных вод бронхов на	количество	положительных
МБТ):	проведенных	анализов (указать
анализов	даты)
Бактериоскопический метод
Бактериологический метод

5.Антибиотикограмма — определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.

6.Общий анализ мокроты

7.Анализ мокроты на неспецифичную микрофлору (только если есть данные).

8.Проба Манту с 2 ТО в 0,1 мл ППД-Л.

9.Иммунологическое исследование (если есть данные).

10.Ультразвуковое обследование (если есть данные).

11.Реакция Вассермана.

12.Анализ крови на ВИЧ.

VIII. Результаты функциональных методов исследования

1. Электрокардиограмма.

2. Показатели спирограммы (если есть данные)

Показатели	Фактически	Надлежащ	%	Ед.
измерения
К
ЧД
МОД
ЖЕЛвд
ЖЕЛвид
ОФВІ
МОС25
МОС50
МОС75
МВЛ

ІХ. Рентгенологическое обследование

Описание флюорограмм, обзорной, боковой рентгенограмм, томограмм (при наличии – компьютерная томография).

X. Бронхоскопия.

При наличии — фиксируется сокращенный протокол бронхоскопии и ее результаты.

XI. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (конкретно каких), выявленных клиникорентгенологических…. и лабораторных изменений… можно установить клинический диагноз.

Диагноз формулируется согласно классификации: тип туберкулезного процесса, дата подтверждения диагноза, локализация поражения (по долям и сегментам), клиническая форма туберкулеза, фаза процесса (только если есть фаза обсеменения или рассасывания и уплотнения), наличие деструкции, этиологическое подтверждение диагноза, резистентность, гистологическое исследование, осложнение(если выявлено), категория лечения и когорта больного.

XII. Дифференциальный диагноз

Проводится между клинической формой туберкулеза у Вашего больного с

1)возможной формой туберкулеза, предполагаемой по общему клиническому состоянию больного при первичном осмотре, и

2)двумя заболеваниями, которые имеют подобные клиникорентгенологические симптомы и лабораторные данные.

Сначала описываются признак, который являются общими и похожими между клинической формой туберкулеза данного больного с другими болезнями, а потом те данные, на основании которых мы подтверждаем диагноз туберкулеза легких.

XVI. План лечения

1.Режим больного (постельный, полупостельный, общий)

2. Диета № 3.Категория лечения № с указанием схемы этиотропного лечения в

интенсивную фазу и фазу продолжения. При этом объясняется почему больной отнесен к определенной категории.

Лечение конкретного больного туберкулезом легких, который включает в себя специфическую, патогенетическую, симптоматическую терапию, описывается подробно.

Назначенные препараты писать в рецептурной форме! Обязательно выписать рецепты на витамины В1,В6, гепатопротектор.

Если не удалось достичь выздоровления консервативным путем, то при наличии показаний рекомендуется хирургическое лечение.

XIV. Прогноз

Указать прогноз относительно жизни и выздоровления больного. Определить потерю трудоспособности — временная, стойкая. При стойкой потере трудоспособности указать группу инвалидности, рекомендации относительно работы.

Подпись куратора

Примечания:

1.Не допускается сокращений в тексте учебной истории болезни, кроме общепринятых сокращений.

2.Историю болезни нужно сдать для проверки не позже практического занятия №8.

3.Защита истории болезни проводится на предпоследнем до модуля занятии

(№9).

5.При составлении дифференцированного зачета учитывается оценка по истории болезни.

6.Не принимаются учебные истории болезни, набранные на компьютере!

Источник