Как писать историю болезни по пульмонологии

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

1. Ô.È.Î.: Îñèï÷èê Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà

2. Âîçðàñò: 47 ëåò

3. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÀÎ Ìèíñêïðîìñòðîé ×Ï ÑÓ-69, ìàëÿð.

4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìèíñê, óë. Áàéêàëüñêàÿ ä. 70 êâ. 182.

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 08.10.2011 ã.

Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñëåâà. ÎÄÍ II ñòåïåíè.

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò îñìîòðà:

ðåäêèé ñóõîé êàøåëü;

îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;

ë¸ãêàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå;

ãîëîâîêðóæåíèå

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

òåìïåðàòóðà òåëà 39,0 ãðàäóñîâ

áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âäîõå

ðåäêèé ñóõîé êàøåëü;

îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;

ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå;

ðàñïèðàþùèå ãîëîâíûå áîëè;

ãîëîâîêðóæåíèå;

ANAMNESISMORBI

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 05.10.2011ã., êîãäà ïîÿâèëñÿ ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïîäúåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,0 ãðàäóñîâ, ãîëîâîêðóæåíèå. Ê âðà÷ó îáðàùàòüñÿ íå ñòàëà. Ñàìîñòîÿòåëüíî íè ÷åì íå ëå÷èëàñü. 08.10.2011 èç-çà ïîÿâëåíèÿ áîëåé â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè ïðè âäîõå, à òàêæå îäûøêè ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü, è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ãîðîäñêóþ áîëüíèöó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ äèàãíîçîì âíåáîëüíè÷íîé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ñëåâà.

ANAMNESISVITAE

Ðîäèëñÿ 03.07.1964 ã. â Ïóõîâè÷åñêîì ðàéîíå Ìèíñêîé îáëàñòè. Ìëàäøèé ðåá¸íîê â ñåìüå, èìååò äâóõ áðàòüåâ. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñ 7-ìè ëåò ïîøëà â øêîëó. Ó÷èëàñü õîðîøî. Îêîí÷èëà òåõíèêóì, ïîëó÷èëà ïðîôåññèþ ìàëÿðà è â òå÷åíèå 22-óõ ëåò ðàáîòàëà ïî ïðîôåññèè. Âðåäíîñòåé íà ðàáîòå ñî ñëîâ ïàöèåíòà íåò (àêðèëîâûå êðàñêè)

Çàìóæåì, èìååò äâóõ âçðîñëûõ äåòåé.

ÁÛÒÎÂÎÉ ÀÍÀÌÍÅÇ

Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà, ïðîæèâàåò ñ ìóæåì â 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå 3-4 ðàçà â äåíü, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ

Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òèôû, ìàëÿðèþ è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü, ó ñòîìàòîëîãà íå ëå÷èëàñü, èíúåêöèè íå ïðîèçâîäèëèñü, çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëà è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåëà. Ïîñëåäíÿÿ ÔËà â ìàå 2011 ãîäà.

ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

 äåòñòâå ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ. Ñâåäåíèÿìè î ïåðåíåñ¸ííûõ äåòñêèõ çàáîëåâàíèÿõ íå ðàñïîëàãàåò.

ÏÐÈÂÛ×ÍÛÅ ÈÍÒÎÊÑÈÊÀÖÈÈ

Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî. Êðåïêèì ÷àåì, êîôå íå çëîóïîòðåáëÿåò. Óïîòðåáëåíèå íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ îòðèöàåò.

ÃÅÌÎÒÐÀÍÑÔÓÇÈÎÍÍÛÉÀÍÀÌÍÅÇ

Ãåìîòðàíñôóçèè ðàíüøå íå ïðîèçâîäèëèñü.

ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ

Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà íå îòìå÷àåò.

STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà, ñóõèå, ÷èñòûå, áåç âûñûïàíèé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè è òóðãîð òêàíåé ñíèæåí. Îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà çíà÷èòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 7 ñì. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, áåëåñîâàòî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.

Ñëèçèñòàÿ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàí¸í. Ðîñò 170 ñì, âåñ 93 êã.

ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀßÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 23 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð ïðÿìîé. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷åñêàÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ñ ëåâîé ñòîðîíû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ëåãêîãî- óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ â çîíå íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ëåãêîãî.

Ïåðêóññèÿ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:

Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê è ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî: ïî l. parasternalis — 5 ðåáðî ïî l. medioclavicularis — 6 ðåáðî ïî l. axillaris anterior — 7 ðåáðî ïî l. axillaris media — 8 ðåáðî ïî l. axillaris posterior — 9 ðåáðî ïî l. scapuiaris — 10 ðåáðî ïî l. paravertebralis — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî: ïî l. parasternalis — ———- ïî l. medioclavicularis — ———- ïî l. axillaris anterior — 7 ðåáðî ïî l. axillaris media — 9 ðåáðî ïî l. axillaris posterior — 9 ðåáðî ïî l. scapuiaris — 10 ðåáðî ïî l. paravertebralis — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ: Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè 3 ñì ñïðàâà è ñëåâà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà: ñëåâà 6 ñì ïî ñêàòó ïëå÷à, ñïðàâà 6 ñì ïî ñêàòó ïëå÷à.

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè: íà âäîõå 3 ñì íà âûäîõå 3 ñì

Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè: íà âäîõå 3 ñì íà âûäîõå 3 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ

Íàä àóñêóëüòàòèâíûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, êîòîðîå îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ. Òàêæå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ. ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀßÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ ó îñíîâàíèÿ ñåðäöà, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïîëîæèòåëüíûé âåííûé ïóëüñ, ëîæíàÿ ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 72 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé è ãîëåíîñòîïíîé àðòåðèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå, ïëîùàäüþ 2 íà 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû, ëîêàëèçîâàííûé.

Ïåðêóññèÿ

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,0 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 3-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû

Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ìåæðåáåðüÿ ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 4-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé 2ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 3-ì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû â 4-ì ìåæðåáåðüå Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ìåæðåáåðüÿ, íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû Ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â 5-ì ìåæðåáåðüå

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ ñïðàâà è ñëåâà (øèðèíà 5 ñì).

Àóñêóëüòàöèÿ

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà ïðîâîäèëàñü â òî÷êàõ:

Îñíîâíûå: * âåðõóøå÷íûé òîë÷îê (I òîí — ìèòðàëüíûé êëàïàí) — â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

* 2-îå ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí — àîðòàëüíûé êëàïàí);

* 2-îå ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí — ëåãî÷íîé ñòâîë);

* 4-îå ìåæðåáåðüå ñïðàâà ó êðàÿ ãðóäèíû (I òîí — òðåõñòâîð÷àòûé êëàïàí).

Äîïîëíèòåëüíûå: * 3-å ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (II òîí — àîðòàëüíûé êëàïàí);

* 4-îå ìåæðåáåðüå ñëåâà ó êðàÿ ãðóäèíû (I òîí — ìèòðàëüíûé êëàïàí);

* ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ (I òîí — òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí).

Òîíû ñåðäöà â äàííûõ òî÷êàõ ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííû, àêöåíò âòîðîãî òîíà â çîíå ïðîåêöèè àîðòàëüíîãî êëàïàíà.  òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

æàëîáà áîëüíîé àóñêóëüòàöèÿ

Îñìîòð

Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé.

Ïàëüïàöèÿ

Ïîâåðõíîñòíàÿ: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ãëóáîêàÿ: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè óìåðåííî çàêðóãë¸ííûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Îðòíåðà ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíûå. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.

ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀßÑÈÑÒÅÌÀ

 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÉÑÒÀÒÓÑ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíà, ðå÷ü íå èçìåíåíà. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÃÎÄÈÀÃÍÎÇÀ

Èç anamnesis morbi ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî è ïðîòåêàëî áûñòðî (â òå÷åíèå 3-õ äíåé).

Îáîñíîâàíèå îñíîâíîãî äèàãíîçà îñíîâàíî íà àíàëèçå æàëîá áîëüíîãî è íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà) ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíû îðãàíû äûõàíèÿ.

Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ:

ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä íèæíèì îòäåëîì ëåâîãî ë¸ãêîãî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå èíôèëüòðàöèè â ýòîì îòäåëå;

êðåïèòàöèÿ ïðè àóñêóëüòàöèè â íèæíåì îòäåëå ëåâîãî ë¸ãêîãî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîé ýêññóäàöèè â ïðîñâåòå àëüâåîë (ñèíäðîì âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè â ëåãêîì);

òàê êàê ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà îäûøêó ïðè õîäüáå íà 100 ì è ïðè ïîäú¸ìå íà 2 ýòàæ, òî ìîæíî ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè II ñòåïåíè (ÎÄÍ-II).

Íà îñíîâàíèè âûøå ïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî çàïîäîçðèòü ó áîëüíîãî íàëè÷èå ëåâîñòîðîííåé î÷àãîâîé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè, ÎÄÍ-II. Òîãäà ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç áóäåò çâó÷àòü òàê:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — ïðàâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå; ÄÍ — II ñò.

ÏËÀÍÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Íàçíà÷àåì äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.  íåì íàñ èíòåðåñóþò ïîêàçàòåëè êîëè÷åñòâà îáùåãî áåëêà, áåëêîâûõ ôðàêöèé, àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç (îíè ìîãóò èçìåíÿòüñÿ ïîä äåéñòâèåì èíòîêñèêàöèè).

Àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåì äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê.

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè, îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.

ÝÊÃ.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 08.10.11: Ýðèòðîöèòû — 3,67õ10^12/ë Hb — 104 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü — 0,85

Ëåéêîöèòû — 14,7õ10^9/ë

ýîçèíîôèëû- 1%

áàçîôèëû — 0% ïàëî÷êîÿäåðíûå — 11% ñåãìåíòîÿäåðíûå — 72% Ëèìôîöèòîâ — 11% Ìîíîöèòîâ — 5% ÑÎÝ- 17 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 11.10.11: Ýðèòðîöèòû — 3,76õ10^12/ë Hb — 116 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü — 0,93

Ëåéêîöèòû — 10,1õ10^9/ë

áàçîôèëû — 0% ýîçèíîôèëû- 2%

ïàëî÷êîÿäåðíûå — 15% ñåãìåíòîÿäåðíûå — 66% Ëèìôîöèòîâ — 9% Ìîíîöèòîâ — 7% ÑÎÝ- 11 ìì÷

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 10.10.11 ÀÑÒ 31 åä/ë ÀËÒ 33 åä/ë ËÄà 319 åä/ë

ÊÔÊ-Ì 7 åä/ë

ÊÔÊ 56 åä/ë

Êàëèé 4,6 ììîëü/ë

Íàòðèé 142 ììîëü/ë

Êàëüöèé 2,5 ììîëü/ë

Õëîð 100 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 16,3 ìêìîëü/ë Ãëþêîçà 8,95 ììîëü/ë (âûøå íîðìû) Ìî÷åâèíà 2,7 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 65 ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí 5,1 ìêìîëü/ë

Òðèãëèöåðèäû 1,35 ììîëü/ë

Ë Ï Â Ï 1,07 ììîëü/ë (íèæå íîðìû)

ËÏÎÍÏ 0,614 ììîëü/ë (âûøå íîðìû)

ËÏÍÏ 3,416 ììîëü/ë

Êîýôôèöèåíò àòåðîãåííîñòè 3,766 (âûøå íîðìû)

Àíàëèç ìî÷è Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ Óä. âåñ 1,012 Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 2-3 â ïîëå çðåíèÿ

Áåëîê îòðèö.

Ñàõàð îòðèö.

Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Çàêëþ÷åíèå: Èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â íèæíåé äîëå ëåâîãî ëåãêîãî áåç ÷åòêèõ ãðàíèö. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ãèïåðòðîôèÿ ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà.

ÝÊÃ îò 08.10.11

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ — 100 óä./ìèí. ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, íîðìîãðàììà,

PQ — 0,16

QRS — 0,08

ST — áåç îñîáåííîñòåé

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇÈÅÃÎÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Àíàëèçèðóÿ âåñü ñèìïòîìîêîìïëåêñ ó áîëüíîãî, òî åñòü æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (ðåäêèé ñóõîé êàøåëü, îäûøêà, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñëàáîñòü), äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä íèæíèì îòäåëîì ëåâîãî ë¸ãêîãî, êðåïèòàöèÿ â íèæíåì îòäåëå ëåâîãî ë¸ãêîãî), äàííûå ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå â êðîâè â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ=17ìì/÷ (÷òî óêàçûâàåò íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà); ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ãðóäíîé êëåòêè — îáíàðóæåíèå èíôèëüòðàöèè â íèæíåé äîëå ëåâîãî ëåãêîãî, ÷òî ïîäòâåðæäàåò ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Òàêèì îáðàçîì, ìû ìîæåì âûäåëèòü èíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì è ñèíäðîì äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèé ïîçâîëÿþò ñâÿçàòü ýòè ñèíäðîìû ñ ïîðàæåíèåì íèæíåãî îòäåëà ëåâîãî ëåãêîãî, õàðàêòåðíûå äëÿ ïíåâìîíèè.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áóäåò çâó÷àòü: Ëåâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ. ÄÍ — II ñò.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííÿÿ î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå. ÄÍ — II ñò.

Òàêèì îáðàçîì ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîäòâåðäèëñÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Íàçíà÷àåì äèåòó ¹ 10.

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Íàçíà÷àåì êàðáåíèöèëëèí è ãåíòàìèöèí. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 in amp. S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâî- ðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 4 ðàçà â ñóòêè. # Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 in amp. S. Ââîäèòü ïî 2 ìë âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè.

Ïðîâîäèì äåçèíòîêñèêàöèîííóþ òåðàïèþ. Äëÿ ýòîãî íàçíà÷àåì îáèëüíîå ïèòü¸, ãåìîäåç, êàëüöèÿ ãëþêîíàò, íàòðèÿ òèîñóëüôàò, ëàçèêñ. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Ââîäèòü ïî 400 ìë âíóòðèâåííî, êàïåëüíî, ìåäëåííî ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Ââîäèòü ïî 10 ìë âíóòðè ìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü-äíåì, ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî, ìåäëåííî ïî 10 ìë 1 ðàç â äåíü, ÷åðåç äåíü. # Rp.: Sol. «Lasix» (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Ââîäèòü ïî 20 ìã âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü, ÷åðåç äåíü.

4. Íàçíà÷åíèå âèòàìèíîòåðàïèè. Ëå÷åíèå ñèìïòîìàòè÷åñêîå èëè íàçíà÷åíèå ïîëèâèòàìèíîâ.

5. Áîðüáà ñ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ýóôèëëèí. Ýóôèëëèí. Ñïàçìîëèòèê. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: ðàññëàáëÿåò ìûøöû áðîíõîâ, ïîíèæàåò ñîïðîòèâëåíèå êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, ïîíèæàåò äàâëåíèå â ñèñòåìå ëåãî÷íîé àðòåðèè, óâåëè÷èâàåò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, îêàçûâàåò äèóðåòè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïîêàçàíèÿ: ãèïåðòåíçèÿ â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ: äåðìàòèò, ëèõîðàäî÷íàÿ ðåàêöèÿ. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in amp. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî, êàïåëüíî ïî 10 ìë, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåñ- òè â 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.

ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ Îñèï÷èê Ëþäìèëà Àëåêñàíäðîâíà ïîñòóïèëà â êëèíèêó 8 îêòÿáðÿ 2011 ãîäà ñ æàëîáàìè íà: âûñîêóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ïîñòîÿííûå òóïûå áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äûõàíèè, êàøëå è ïàëüïàöèè, ñóõîé êàøåëü, îäûøêó è ñëàáîñòü. Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå áîëüíàÿ áûëà îñìîòðåíà, è åìó áûëè ïðîâåäåíû îáùèå è ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ýòîì áûëî âûÿâëåíî íàëè÷èå âëàæíûõ ìåëêîïóçûð÷àòûõ õðèïîâ â íèæíèõ îòäåëàõ ïðàâîãî ë¸ãêîãî, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ëåâîãî ë¸ãêîãî; ëåéêîöèòîç íåéòðîôèëüíûé, ïîâûøåííàÿ ÑÎÝ; ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè — èíôèëüòðàò ñëåâà. Äàííûå èññëåäîâàíèé ïîçâîëèëè ïîñòàâèòü äèàãíîç: «Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè.

Ïîñëå ïðîâåäåííîãî êóðñà ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü: ïåðåñòàëè áåñïîêîèòü áîëè, ïðîøëà ñëàáîñòü, ïåðåñòàë áåñïîêîèòü êàøåëü. 17 îêòÿáðÿ áîëüíîé áûë âûïèñàí. Ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé. Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïîêàçàíî êóðîðòíî-ñàíàòîðíîå ëå÷åíèå. Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru