Как писать выписку из истории болезни образец

Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.

Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.

Какие требования установил Минздрав для оформления выписки?

✔ Как формулировать рекомендации пациенту, как заполнять выписку, алгоритм  в журнале «Заместитель главного врача»

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз из истории болезни (форма 027/у) был утвержден еще в советские годы приказом Минздрава СССР №1030.

Поскольку позднее других подобных документов принято не было, его до сих пор берут за основу  при оформлении выписки из медкарты пациента в стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях.

Предполагается, что при развитии информационных технологий в здравоохранении медицинский персонал будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию ещё до визита пациента.

Иными словами, выписка будет попадать в необходимую больному медицинскую организацию практически сразу после сохранения документа в том учреждении, которое готовит его для больного.

Образец

Эпикриз оформляется в 3-х экземплярах – один для пациента, второй подшивается в историю болезни, третий отдается на руки врачу амбулаторного учреждения.

Как правило, выписка из истории болезни, образец которого можно найти в данной статье, пациент получает на руки непосредственно перед тем, как покинет больницу.

Однако рекомендуется оформлять его заранее, чтобы больной успел внимательно его прочитать и получить ответы на все возникшие вопросы.

В случае наличия у пациента расстройств когнитивного спектра, заболеваний органов слуха или зрения эпикриз отдается на руки родственникам, осуществляющим уход.

Памятка пациенту при выписке

Выписка из истории болезни: заполнение

В медицинской документации используется масса аббревиатур, которые понятны медицинским работникам, но остаются тайной для больного, а в ряде случаев – и для смежных специалистов. Речь идет, например, о таких диагнозах, как «ИБС: ПИКС. НК 2а».

По этой причине сокращения в формулировке диагноза недопустимы. Это требование описано во многих международных стандартах оформления медицинской документации.

Примеры формулировок

В диагнозе указывается локализация и сторона – правая или левая – там, где это актуально и применимо, к примеру, при хирургическом вмешательстве на парных органах. Но и для терапевтических отделений этот момент не менее актуален.

Если пациент проходил лечение по поводу пневмонии, указывается доля и сегмент, в котором локализовалось воспаление – это важно для дальнейшей оценки и описания рентген-снимков.

Причина госпитализации будет более ясной, если формулировать диагноз по следующим блокам:

• основной диагноз;
• осложнения основного диагноза;
• сопутствующий диагноз.

Пример. Основной диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, пневмококковой этиологии, нетяжелого течения.

Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия.

В руководящих документах отсутствует уточнение, какой именно анамнез следует включать в выписку – непосредственно касающийся заболевания или касающийся жизни больного.

По этой причине в выписных эпикризах зачастую содержится только история болезни, которая стала причиной госпитализации.

Как правило, врачи не придают важного значения анамнезу жизни и не указывают его в эпикризе из-за банальной нехватки времени.

Однако для полного понимания клинической картины врачу амбулаторного учреждения необходима исчерпывающая информация, особенно это касается коморбидных пациентов. Поэтому в выписке следует указывать оба анамнеза – и заболевания, и жизни. 

Обычно состояние больного на момент госпитализации подробно описывается – это позволяет сделать вывод о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях.

Однако раздел «Состояние при выписке» зачастую содержит лишь общие фразы, не отражающие сути – «выписан с улучшением» или «выписан в положительной динамикой».

Этот пункт должен быть расписан подробно – если наступила положительная динамика, нужно расписать, в чем именно она проявилась.

✔ Положение о хранении и выдаче медкарты, текст документа в журнале «Заместитель главного врача»

Скачать документ сейчас

Пример. На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой: уменьшился кашель, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие, в анализах крови снизился С-реактивный белок, нормализовался клинический анализ крови.

Особенно важно при выписке подробное описание неврологического статуса пациентов, перенесших острые патологии неврологического характера (ОНМК и др.).

При выписке пациента их хирургического отделения больницы необходимо подробно описать состояние послеоперационной раны.

Если на момент выписки пациенту установлены катетеры и дренажи, каждое устройство должно быть подробно описано – его вид, размер, дата установки, срок замены, рекомендации по уходу и использованию.

В графе «Лечение» обычно перечисляют виды проведенной терапии и группы медикаментов, например, «пациент получал антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию».

Врачу поликлиники по месту жительства этого недостаточно – для того, чтобы правильно подобрать антибиотик, необходимо точно знать, какие препараты получал больной и в каких дозировках не только на момент выписки, но и в течение всего периода нахождения на стационарном лечении.

Поэтому этот раздел также должен быть расписан максимально подробно.

Рекомендации – самый большой и самый главный раздел выписного эпикриза и для участкового врача, и для самого больного.

Для каждого препарата необходимо указать наименование, лекарственную форму, дозировку. Также расписывается длительность курса лечения и способ приема.  

В выписном эпикризе (образец смотрите в данной статье) должны быть перечислены лекарства, назначенные по поводу основной патологии, послужившей причиной госпитализации. Эти сведения должны быть отражены в рекомендациях по плановой терапии.

Прием некоторых медикаментов требует контроля лабораторных показателей (антикоагулянты, мочегонные средства, глюкокортикостероиды и др.).

В этом случае указывается конкретная дата контроля, так как участковый врач не знает, в какой день пациент стал получать лечение тем или иным препаратом, требующим лабораторного контроля.

Графа «диета» заполняется с учетом всех заболеваний, имеющихся у больного. Нужно помнить, что нельзя назначать больному «стол хирургический», если у него имеется сахарный диабет или ХПН.

Пункт «повторная госпитализация» обычно заполняется лишь по поводу плановой повторной госпитализации.

Однако в выписном эпикризе должна содержаться информация о том, в каких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу (особенно это касается больших и сложных хирургических вмешательств).

Пример. Формулировка из выписки пациента урологического отделения: «необходимо экстренно обратиться к врачу при появлении крови в моче или при повышении температуры тела более 37,5 ºС».

Раздел «Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами» содержит перечень специальностей врачей, у которых должен наблюдаться пациент.

Медицинские справки имеют множество видов, и предназначение их различно. Чтобы стать официальным документом, они должны быть заполнены в соответствии с установленным образцом. Что же представляет собой справка 027/у? В каких случаях необходимо ее получить?

Определение

Медицинским документом формы 027/у называют выписку из карты больного. В ней должны быть указаны сведения о здоровье пациента, который проходил лечение в условиях стационара либо амбулаторно. Заполняется справка 027/у, образец которой имеет установленную форму, лечащим врачом больного. Данную бумагу нужно составлять для каждого человека, получившего необходимую квалифицированную помощь в любом медицинском заведении — санитарной части, диспансере, поликлинике, госпитале, больнице и так далее.

Если внимательный больной заметил, что справка оформлена не по правилам либо заполнена неразборчивым почерком, он имеет полное право подать свою жалобу руководству той организации, которая данный документ выдавала. К бумаге обязательно прилагается больничный лист в том случае, когда лечение длилось более одного месяца. Она вполне способна заменить его, однако тогда работодатель не станет оплачивать период, в течение которого сотрудник был нетрудоспособным.

Виды

Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027/у в стационарной форме. Если же больной поправляет здоровье в домашних условиях, то документ заполняется в амбулаторной форме.

В первом случае бумага содержит информацию, полученную из эпикриза, истории болезни и прочих документов пациента. Она необходима для того, чтобы обеспечить быстрый обмен сведениями о больных для связи отдельных стадий профилактического и лечебного характера.

Во втором случае амбулаторная форма справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание человека, проходившего лечение дома и посещавшего медицинское заведение с целью получения соответствующих назначений от специалистов.

Предназначение справки 027/у

Подобный документ необходим пациентам в ряде случаев:

• Справка 027/у заполняется при необходимости направить больного на врачебную комиссию. Выписка из медицинской карты требуется, если человек умер либо для него устанавливается инвалидность.
• Документ оформляется после окончания курса лечения, чтобы пациент мог предоставить его руководству образовательного заведения либо начальнику на рабочем месте. Справка может стать основанием для взятия учащимся академического отпуска в связи с состоянием здоровья. Она освобождает его от чрезмерной нагрузки на занятиях физической культурой.
• Бумага нужна, если человек переводится из одной лечебной организации в другую. Тем самым врачи имеют возможность обмениваться информацией для назначения последующего лечения.

Как заполняется документ

Справка 027/у относится к категории особо важных документов, поэтому обязана включать в себя ряд основных сведений. Структура ее такова:

1. Данные больного, в том числе его фамилия, имя, отчество, адрес проживания, год рождения, наименование места работы либо образовательной организации.
2. Указание осуществляемой формы лечения — стационарной или домашней.
3. Название медицинского центра, в который пациент должен будет предоставить справку. Если она требуется для руководства учебного учреждения или непосредственного начальника человека, то в документе указывается «по месту требования».
4. Время начала и окончания недуга, если проблема с ним решена, а также полные сведения о диагнозе.
5. Вторая сторона содержит конкретную информацию о заболевании — анамнез, замеченные симптомы, изменения в ходе медицинских мероприятий, результаты проведенных анализов, назначенный курс лечения. Также необходимо указать состояние пациента при обращении за квалифицированной помощью и его самочувствие при выписке.

Важно помнить, что справка 027/у должна быть подтверждена тремя печатями, чтобы стать официальным документом. Так, бумага заверяется круглым врачебным штампом, треугольной печатью для больничных листов, а также прямоугольным штампом лечебного заведения.

Особенности

Документ не только имеет научное и медицинское значение, но и может служить весомым юридическим доказательством. Например, его часто требуют предоставить суды, если гражданин обращается к ним с жалобой на то или иное лечебное учреждение. Также он необходим и страховым компаниям, чтобы те могли выяснить целесообразность и правильность действий со стороны медицинских работников.

Справка 027/у, бланк которой установлен Министерством здравоохранения Российской Федерации, должна быть оформлена в соответствии с существующими нормативами.

Каждому человеку рекомендуется ответственно относиться к своей медицинской «биографии». Для этого ее необходимо обязательно документировать и ксерокопировать на всякий случай. Пациенты должны после каждого лечения получать от лечащего врача справку 027/у, бережно хранить ее у себя.

Выписной эпикриз оформляется врачом в день выписки пациента из стационара медицинской организации.

В статье расскажем, какие данные необходимо вносить в эпикриз, а какие являются необязательными при заполнения документа.

Алгоритм выписки пациента – на что нужно обратить внимание при оформлении эпикриза.

↯
Больше статей в журнале

«Здравоохранение»

Активировать доступ

Выписной эпикриз: сведения

Выписной эпикриз из истории болезни образец которого приведен в статье, должен содержать в себе обязательные и дополнительные данные.

Информация, которую вносит врач в заключение должна содержать как историю госпитализацию и лечения, так и рекомендации по дальнейшему лечению.

Обязательные и дополнительные данные

К обязательным данным, которые содержит в себе выписной эпикриз, относятся следующие:

1. Анкетные данные – его фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата поступления в стационар и окончания госпитализации.
2. Клинический диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.
3. Жалобы при госпитализации, его состояние, итоги проведенных исследований.
4. Проявление симптомов болезни в динамике, результаты анализов при выписке. Например, на 3-й день температура нормализовалась, сахар крови понижен.
5. Состояние на момент выписки из стационара (нормализация состояния, улучшение, выздоровление).
6. Когда составляется заключение, пример написания содержит в себе описание лечения больного, список препаратов, последовательность приема антибиотиков, перечень вмешательств и операций и т.д.

✔ Чек-лист выписки пациента, скачайте в Системе Главный врач.

Скачать чек-лист

В целом выписной эпикриз должен отражать историю госпитализации в краткой форме. Как чувствовал себя пациент на момент поступления в стационар, какой диагноз ему был установлен, какое лечение назначено, достигнутый результат на конец госпитализации.

Если пациент должен быть временно отстранен от работы в силу состояния здоровья, врач указывает сроки временной нетрудоспособности, назначает дату явки к врачу в поликлинику.

Помимо особенностей состояния больного на момент выписки, врач подробно описывает рекомендации по дальнейшему приему препаратов.

При этом следует указать форму препарата и его название, дозировку и кратность приёма в течение суток, длительность курса лечения.

В качестве дополнительных данных в выписное заключение включаются следующие:

1. Состояние недолеченного ребенка, выписанного из стационара. При этом врач должен сообщить участковому педиатру о таком случае и включить в историю болезни, пример которого рассмотрен выше, информацию о том, кем и как именно эта информация была сообщена педиатру (телефонограмма, письменное сообщение и т.д.)
2. Данные об эпидемиологическом окружении пациента в медучреждении. Например, нужно указать, что пациент не контактировал с инфекционными больными.
3. К дополнительным сведениям относится масса тела больного в начале госпитализации и при выписке, данные экспресс-исследований на наличие наследственных заболеваний обмена веществ.
4. В выписной эпикриз недоношенных детей включают результаты осмотра у врача-офтальмолога, а также рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка.
5. Если пациенту было проведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе отражается дата операции, вид вмешательства, особенности послеоперационного периода, наличие осложнений и вывод врача об эффективности лечения.



Особенности оформления

Выписной эпикриз оформляется в двух экземплярах. Один из них выдается на руки пациенту, а второй – подшивается в медкарту пациента.

На экземпляре больного должен быть проставлен штамп с наименованием медицинской организации, документ подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

Памятка пациенту при выписке в Системе Главный врач

Как заполнить выписной эпикриз

Выписной эпикриз, пример которого доступен для скачивания, разбит на тематические блоки, которые последовательно заполняет лечащий врач.

Дополнительно в документ включается контактная информация медицинской организации и лечащего врача.

В разделе «Лечение» врач описывает динамику состояния на фоне проведенного лечения.

Для пациента опишите те ситуации, в которых ему незамедлительно следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

При описании лекарственной терапии, рекомендованной после госпитализации, подробно указывают:

• названия препаратов;
• кратность приема;
• лекарственную форму;
• длительность приема назначенных медикаментов;
• если препарат назначается «по требованию», дополнительно указывают максимальную суточную дозировку и частоту приема.

Выписной эпикриз – своеобразная памятка для пациента и других специалистов. Поэтому следует подробно описать случаи, когда лекарство должно быть принято незамедлительно.

Например, при повышении артериального давления более 160/90 мм рт. ст.

Если пациент плохо владеет русским языком, необходимо убедиться в том, что он правильно понял содержание выписного заключения.

Пациент или его родственники должны ознакомиться с содержанием эпикриза заранее – так они смогут задать врачу интересующие вопросы до того, как покинут стационар.

Вместе с выписным эпикризом  нужно подготовить:

• визитную карточку лечащего врача с контактными данными для экстренной связи;
• диск или снимки проведенных исследований;
• рекомендации по лечебному питанию;
• дневники ежедневного самоконтроля сахара крови, артериального давления и т.д.

Копию выписки из стационара следует передать участковому врачу-терапевту для того, чтобы он мог контролировать состояние пациента, выезжая к нему на дом или приглашая на прием в поликлинику.

Алгоритм выписки пациента

Выписка планируется уже на этапе его поступления в стационар. Выписной эпикриз завершает работу, проведенную врачом на всех этапах лечения в медучреждении.

При планировании сроков госпитализации следует учитывать потребности пациента в медицинской помощи, услугах по реабилитации и социальные аспекты.

Как не позволить пациенту нажиться на ошибках клиники в меддокументах, рекомендации в журнале «Здравоохранение»

Для того, чтобы план лечения и госпитализации в целом был эффективным, врач должен ответить на 6 вопросов.

1. Необходим ли пациенту после выписки постоянный уход?

Если необходим – следует пригласить сиделку или родственников, и, пока пациент находится в стационаре, обучить их принципам ухода, обработки ран и профилактики пролежней.

2. Нужна ли пациенту дополнительная реабилитация в санатории?

Врач заранее заботится об организации реабилитационных мероприятий.

3. Нужны ли пациенту вспомогательные технические средства? Если пациенту нужны бандажи, костыли, кресло-туалет или другие принадлежности, следует сообщить об этом родственникам.

4. Потребуется ли обучение членов семьи пациента навыкам ухода за ним? В период госпитализации может быть организовано обучение, которое поможет родным усвоить необходимую информацию.

5. Потребуется ли помощь в транспортировке пациента домой? Если к моменту выписки пациент не сможет передвигаться самостоятельно, следует позаботиться о том, чтобы его родные заказали специализированное такси или обратились к бригаде скорой помощи.

6. Необходимо ли пациенту специализированное питание? Если специальное питание необходимо, врач вносит свои рекомендации в выписной эпикриз и дополнительно озвучивает их пациенту или его представителям.

Материал проверен экспертами Актион Медицина