Как пишется история болезни по терапии

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для студентов 3-го курса дневной и 4-го курса вечерней формы обучения медицинского факультета специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия»

4-е издание, стереотипное

САРАНСК

2006

УДК 616-07(072)

Составитель: Е. Ю. Еремина

Схема написания истории болезни: Метод. Указания / Сост.: Е. Ю. Еремина. — Саранск, 2006. — 24 с.

Настоящие методические указания составлены с учетом особенностей курса пропедевтики внутренних болезней и призваны облегчить работу студентов по написанию учебной истории болезни, а также оказать им помощь в освоении правильной методики ведения больных.

Предназначены для студентов III курса дневной и IV курса вечерней форм обучения медицинского факультета специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия».

Печатается по решению научно-методического совета Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева.

ВВЕДЕНИЕ

Написание учебной истории болезни является одним из важных моментов в обучении студентов-медиков. На кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты обучаются методам обследования больных, выявлению симптомов заболеваний, анализируют, систематизируют их и формулируют диагноз. Эта работа, связанная с диагностикой, проводится по определенному плану обследования больного, совпадающему со схемой написания истории болезни. При ее оформлении выделяют следующие разделы:

Фамилия, имя, отчество больного. Пол.

Возраст. Национальность. Образование. Профессия. Место работы.

Занимаемая должность. Домашний адрес.

Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом. Предварительный диагноз.

Клинический диагноз.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные, или главные, жалобы

Основными являются жалобы, которые беспокоят больного больше всего и наиболее характерны для данного заболевания. Для их выяснения больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?», после чего ему дают возможность свободно высказаться. Затем детально устанавливается (конкретизируется) характер основных жалоб.

Дополнительные жалобы

Дополнительные жалобы выясняются при активном опросе больного. Для того чтобы составить впечатление о состоянии организма больного в целом и не пропустить каких-либо симптомов, такой опрос проводится в определенной последовательности.

Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, похудание (на сколько и за какое время, с чем связано).

Кожные покровы и слизистые оболочки

Зуд, высыпания, сухость, повышенная влажность, изъязвления, изменения окраски.

Подкожно-жировая клетчатка

Развитие (ожирение или истощение), отеки.

Периферические лимфатические узлы

Увеличение, болезненность, изъязвления.

Опорно-двигательный аппарат

Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления, летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации

костей и суставов. Боль и затруднения при движении в позвоночнике.

Дыхательная система

1.Голос: хриплый, звучный, слабый, афоничный.

2.Боли в горле: характер, время появления.

3.Насморк: постоянный или периодический.

4.Кашель: а) время появления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) интенсивность; д) причины, вызывающие или усиливающие кашель; е) тембр — лающий, сиплый, короткий, беззвучный.

5.Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления.

6.Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная); г) характер (пенистая кровь, сгустки, «малиновое желе», жидкая).

7.Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль.

8.Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появления; в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.

9.Приступы удушья — частые, редкие; длительные, кратковременные; сопровождаются ли свистящими хрипами; время и причины появления; чем купируются.

Сердечно-сосудистая система

1. Боли в области сердца и за грудиной: а) постоянные или периодические; б) локализация — за грудиной, слева от грудины, в области верхушечного толчка; в) характер — ноющие, давящие, колющие, сжимающие и др.; г) иррадиация; д) интенсивность; е) чем сопровождаются (чувством страха, слабостью, потливостью, головокружением и т. д.); ж) причины и время появления з) продолжительность и частота болевых приступов; поведение больного во время приступа; е) что снимает боль.

2.Одышка: а) время появления (при физической нагрузке, в покое, после приема пищи); б) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); в) нарастание одышки до степени удушья с появлением клокочущего дыхания, кашля, розовой пенистой мокроты).

3.Сердцебиение: а) характер (постоянное, приступообразное); б) частота и длительность; в) условия появления сердцебиения (физическое и эмоциональное напряжение; в покое; связано с приемом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств).

4.Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое;

5.Ощущение пульсации (в каких частях тела).

6.Отеки: локализация, время появления и исчезновения; тип (местные, общие); степень выраженности, длительность.

7.Головная боль: характер, локализация, время возникновения, длительность; чем снимается.

8.Головокружение, ощущение шума в голове.

9.Признаки спазма периферических сосудов: перемежающаяся хромота, боль в икроножных мышцах при ходьбе, по ночам; ощущение «мертвого пальца».

Пищеварительная система

1.Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный, извращенный; отвращение к пище (какой).

2.Насыщаемость: быстрая, нормальная, постоянное ощущение голода.

3.Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи).

4.Икота, слюнотечение.

5.Ощущение горечи, сухости во рту.

6.Жажда.

7.Повышенное слюноотделение.

8.Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладкий и т. д.

9.Боли: а) локализация; б) иррадиация; в) связь с приемом пищи (до еды, сразу после еды, через какое-то время после еды; голодные боли; боли, уменьшающиеся после еды; ночные боли); г) характер боли; д) интенсивность; е) периодичность болей в течение суток и года; ж) длительность; з) чем купируются.

10.Диспепсические расстройства: а) отрыжка — периодичность, время появления; характер (воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлым); б) изжога — частота, связь с приемом и характером пищи; что приносит облегчение; в) тошнота — время появления, зависимость от приема и характера пищи, периодичность, продолжительность; г) рвота — время появления, объем, характер рвотных масс (непереваренная пища; кислая жидкость, с примесью крови — алой, темной, цвета кофейной гущи; желчи); запах — неприятный, гнилостный, кислый, без запаха; приносит ли рвота облегчение.

11.Вздутие живота, отхождение газов (время появления, возможные причины).

12.Стул: а) регулярность (регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после клизмы или слабительного); б) запоры — сколько дней, характер стула; в) поносы — частота, с чем связаны, есть ли тенезмы, характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и др.); г) цвет, запах; д) примеси (слизь, кровь, гной, глисты); е) наличие геморроя.

13.Желтуха и кожный зуд — интенсивность, время возникновения и длительность.

Мочеполовая система

1.Боли в поясничной области: а) характер — тупые, острые; б) длительность — постоянные, приступообразные; в) иррадиация; г) с чем связано возникновение боли, чем сопровождается и что приносит облегчение.

2.Мочеиспускание: а) частота мочеиспусканий; б) никтурия; в) частые позывы на мочеотделение (поллакиурия); г) цвет мочи — соломенно-желтый, темный, цвет пива, «мясных помоев» и др.; д) кровь в моче во всех порциях; в начале, в конце или во время мочеиспускания; е) количество мочи за сутки; ж) боль, резь при мочеиспускании; з) характер мочеиспускания — свободное, с усилием; обычной, тонкой или прерывистой струей; и) непроизвольное мочеиспускание.

3.Менструации: а) с какого возраста; б) регулярность; в) продолжительность; г) наличие болезненных ощущений; д) если прекратились, то с какого возраста, чем сопровождалось их прекращение (приливы жара к лицу, возбудимость, потливость, плаксивость, боли в сердце и т. д.).

Нервная система

1.Память (на настоящие и прошлые события) — хорошая, сни-

жена.

2.Внимание.

3.Сон — глубина, продолжительность, засыпание.

4.Настроение, особенности поведения.

5.Головные боли: а) периодичность; б) локализация; в) интенсивность; г) условия появления; д) длительность; е) сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, головокружение).

6.Головокружение: а) условия появления; б) частота; в) чем сопровождается.

7.Шум в голове.

8.Обмороки.

9.Ощущение слабости в конечностях, нарушение походки.

10.Судороги.

11.Нарушения кожной чувствительности.

12.Слух.

13.Зрение.

14.Обоняние.

Эндокринная система

1.Нарушение роста, телосложения.

2.Ожирение или снижение массы тела: а) причины; б) темпы развития.

3.Выпадение волос или избыточное оволосение.

4.Кожа — сухая, влажная, наличие багровых полос растяже-

ния.

III.АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.Когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2.С чем сам больной связывает свое заболевание (переутомление, переохлаждение, психическая травма, интоксикации, инфекции, погрешности в диете и т. д.).

3.Начало заболевания (острое или постепенное).

4.Первые симптомы.

5.Подробно, в хронологической последовательности описать динамику первых симптомов, а также появление новых симптомов

иих дальнейшее развитие.

6.При хроническом течении заболевания следует выяснить причины и частоту обострений, а также уточнить, прогрессирует или нет заболевание по мере обострений.

7.Когда впервые обратился за медицинской помощью. Где и чем (если это известно больному) лечился. Был ли эффект от лечения и в чем он проявлялся.

8.Находился ли на диспансерном учете. Получал ли профилактическое лечение. Если получал, то — какое и когда.

9.Последнее обострение (при хронических заболеваниях). Причины, время его наступления, симптомы, проводимое лечение и обследование.

10.Непосредственные причины госпитализации больного (отсутствие эффекта от предыдущего лечения; ухудшение состояния; необходимость неотложной помощи; уточнение диагноза).

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Целью сбора анамнеза жизни является установление связи заболевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Необходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа развития того заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.

Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке. Указывается:

1.Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.

2.Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность работой, профессией. Конфликты на работе.

3.Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность,

температура. Пребывание на воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.

4.Питание — характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.

5.Привычные интоксикации: а) курение — с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков —

скакого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) — каких, длительность, количество; г) токсикомания.

6.Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления

вбрак; у женщин — количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Состояние здоровья членов семьи.

7.Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появились менструации, их регулярность, продолжительность, болезненность; климакс — время возникновения, проявления; у юношей — время наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).

8.У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, участие в боевых действиях, ранения (какие), контузии.

9.Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее. Не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.

10.Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.

11.Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пищевые продукты, средства бытовой химии, профессиональные факторы, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т. д.), как проявлялись (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т. д.). Аллергические заболевания у родственников.