Как пишется эпикриз в истории болезни

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ЭПИКРИЗА

Кафедра госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного (ой) Диагноз:

а) основное заболевание:

б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания:

(на русском и латинском языках)

Время курации: Группа:

Куратор-студент:

1. Ф.И.О. 2.Возраст 3.Профессия 4.Образование

5.Семейное положение 6.Народность

7.Адрес больного

1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

8.Дата и час поступления в стационар 9.Диагноз направившего учреждения

10. Диагноз при поступлении

11.Клинический диагноз основного заболевания 12.Сопутствующие заболевания

13.Дата и название операции 14.Послеоперационные осложнения 15.Дата выписки

2.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1. .Жалобы больного (ой) к началу курации

2. .Анамнез болезни. В зависимости от особенностей и локализации процесса сбор анамнеза следу- ет начинать с той системы, со стороны которой отмечаются основные проявления заболевания:

   а) время проявления признаков данной болезни и с чем больной связывает начало заболевания; б) в чем выражаются признаки заболевания;

   в) развитие данного заболевания (в какой последовательности проявились различные симптомы болезни);

   г) время первичного обращения к врачу;

   д) лечение больного до поступления в клинику: амбулаторное, стационарное (терапевтическое , хирургическое и т.д.).

3. .АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1.Где родился, как развивался по возрастам. 2.Когда пошел в школу, как успевал в годы учебы. 3.Семейное положение.

1. .Условия труда и быта, материальные и жилищные условия.

2. .Перенесенные травмы, заболевания, время из возникновения, обстоятельства. 6.Регулярность и характер питания.

7.Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания). 8.Лекарственная непереносимость.

9.Наследственность.

1. .Гематологический анамнез: переливание крови в прошлом, переносимость, реакции.

2. .Для женщин указать физиологию и патологию половой сферы (менструации, беременность, роды, аборты, мертворождения, желтуха новорожденных, гинекологические заболевания).

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ

Исследование больного должно проводиться с соблюдением всех правил: хорошее освещение, достаточное обнажение больного, правильное взаимное положение исследователя и исследуемого, обяза- тельное сравнение больной и здоровой сторон тела и т.д.

Объективное исследование больного и регистрация полученных результатов проводится в стро- гой последовательности клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) по системам органов и тканей.

1.Состояние больного 2.Положение больного в постели 3.Температура тела

4. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

4.Телосложение, рост, вес, окружность грудной клетки. 5.Упитанность.

1. .Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.

2. .Лимфатические узлы: локализация, консистенция, размеры, болезненность.

5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Субъективные данные:

1. .Боли и их локализация в спокойном состоянии, боли постоянные или периодические, при дви- жении, пальпации, иррадиация болей.

2. .Подвижность в суставах. 3.Нарушение функций конечностей.

Объективные данные:

1.Осмотр, объем движений, длина и ось конечностей, окружность, их деформации. 2.Состояние артериальных и венозных сосудов конечностей.

3.Состояние придатков кожи (ногтевых пластинок, волосяного покрова). 4.Язвы, их локализация, особенности.

5.Опухоли, их локализация, особенности.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Субъективные данные: 1.Кашель: сухой, влажный, время появления, длительность.

2.Характер мокроты: слизистая, гнойная, наличие крови, запах, количество. 3.Боли: постоянные или периодические, локализация и иррадиация.

4.Одышка: постоянная или появляющаяся временами, характер одышки.

Объективные данные: 1.Грудная клетка: форма, тип дыхания, частота.

1. .Легкие (осмотр грудной клетки, пальпация, перкуссия, аускультация, бронхофония, голосовое дрожание), границы легких, подвижность их краев, состояние верхушек).

2. .Спирометрия, ЖЕЛ. Пробы Штанге, Сообразе, Генча.

1.Сердцебиение.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Субъективные данные:

2.Боли в области сердца, время появления, характер, причины возникновения, иррадиация. 3.Отеки ног, время появления, интенсивность.

4.Одышка (в покое, при движении, при физической нагрузке).

Объективные данные:

1. .Пульс: частота, характер, ритм, наполнение, напряжение, АД, венозное давление.

2. .Сердце: осмотр области сердца, пальпация, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сердечные тоны, шумы, проба Мартине.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Субъективные данные:

1. Со стороны полости рта, пищевода:

   а) боли и затруднения при глотании, боли в покое; б) затруднения в прохождении пищи;

   в)дисфагия; г)слюнотечение; д) запах изо рта; е) срыгивание.

2. Живот:

а) боли: локализация, характер — постоянные, периодические, схваткообразные, колющие, режу- щие, иррадиация болей, время появления, зависимость от характера пищи, времени года, продолжитель- ность;

б) аппетит: отсутствует, понижен, извращен, боязнь приема пищи;

в) тошнота: характер, время появления, длительность и связь с приемом пищи;

г) рвота: характер, время появления, связь с приемом пищи, однократная или многократная, об- легчение состояния после рвоты;

д) отрыжка: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность; е) изжога: характер, время появления, связь с характером пищи, продолжительность; ж) вздутие живота, ощущение полноты в животе, желудочный дискомфорт;

з) стул: частота, характер кала (лентообразный, «овечий», с непереваренной пищей, со слизью, дегтеобразный, с кровью), боли до, после и во время дефекации;

и) кровотечение из прямой кишки: длительность, время возникновения (до, после и во время де- фекации), количество теряемой крови, ее характер.

Объективные данные.

1. Полость рта, зев: состояние языка, зубов, десен, неба и миндалин.

2. Живот: форма и окружность живота, вздутие, симметричность, особенности кожи живота, наличие рубцов, выпячивание в отдельных областях — грыжи, расхождение прямых мышц живота, форма пупка. Пальпация живота по областям. Определение общей болезненности и в определенных отделах жи- вота.

3. Определение свободной жидкости в брюшной полости (пальпацией, перкуторно, методом ун- дуляции).

4. Определение контуров желудка, подвижность, уплотнение, шум плеска, урчание.

5. Пальпация поджелудочной железы.

6. Размеры печени по Курлову, характер поверхности и края печени. Пальпация желчного пузыря, болезненность, его размеры, болезненные точки. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Курвуазье и др.

7. Селезенка: размеры, консистенция, болезненность.

8. Выслушивание перистальтических шумов кишечника.

9. Исследование прямой кишки (осмотр перианальной области, тонус анального сфинктера, со- держимое ампулы, гладкость, достигаемость, нависание стенок ампулы, наличие объемных образований, болезненность, характер кала и патологических примесей на перчатке).

1. Боли:

   МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

   Субъективные данные.

   а) локализация: в поясничной области, над лоном, в уретре.

   б) характер: ноющие, режущие, тянущие, постоянные, периодические.

   в) появление болей: после погрешности в диете, после приема алкоголя, после физической нагрузки, езды, резких движений.

   г) связь болей с актом мочеиспускания: в начале или конце его, над лоном, в уретре. д) иррадиация болей: в паховую область, половые органы, в подреберье.

2. Мочеиспускание:

   а) частота: учащенное, днем или ночью, в связи с приемом жидкости, алкоголя, чувство неполно- го опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания.

   б) затруднения при мочеиспускании, с чем связано их возникновение, прерывание струи мочи.

3. Вид и количество мочи:

а) цвет: мутная, кровянистая (вид гематурии, продолжительность и интенсивность, связь с по- грешностями в диете, физической нагрузкой травмой).

б) примеси в моче: комки слизи и гноя, кровянистые сгустки, их вид, отхождение конкрементов, их цвет, характер осадка в моче.

в) количество мочи: за одно мочеиспускание, за сутки, в ночное и дневное время, зависимость от количества употребляемой жидкости и пищи.

Объективные данные:

Осмотр поясничной области, пальпация почек, симптом Пастернацкого, выделения из мочеис- пускательного канала, влагалища. У женщин — бимануальное исследование, у мужчин — состояние органов мошонки, пахового канала, предстательной железы.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

1. У женщин: менструации — время появления (возраст), периодичность, длительность, дата по- следней менструации, время наступления климакса.

2. Беременность, роды: число беременностей, число нормальных и преждевременных родов. Аборты: искусственные (в каких условиях) и самопроизвольные.

3. Выделения: кровянистые, гнойные, с запахом, без запаха, количество.

4. Расстройства половой функции у мужчин.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Признаки нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия).

Щитовидная железа: видимые и пальпаторные размеры, наличие узлов, опухолей, болезненность.

1. Память.

   НЕРВНАЯ СИСТЕМА

   Субъективные данные:

2. Сон: спокойный, бессонница, сонливость.

3. Головные боли.

4. Состояние больного: спокойный, раздражительный и т.д.

Объективные данные:

1. Состояние, внимание, ориентировка, критика окружающего, мимика, позы, жесты, умственное развитие, расстройства речи, письма, эйфория.

2. Исследование симптомов (менингеальная поза, симптом Брудзинского, Кренига и др.).

3. Исследование двигательной сферы: активные и пассивные движения, тонус мышц, трофика, сила, объем движений, соразмерность движений, походка — точность, плавность и т.д.

4. Рефлексы: сухожильные, ахилловы, подошвенные, патологические.

5. Чувствительность: тактильная, болевая, температурная и т.д.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Зрение: дальнозоркость, нормальное, близорукость, слезотечение.

2. Слух: хороший, снижен, выделения из наружного слухового прохода.

3. Обоняние: отсутствует, пониженное, извращенность.

4. Вкус: отсутствует, понижен.

5. Осязание: отсутствует, понижено, сохранено.

6. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

   Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех кли- нических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение). Обязательное изучение основных и дополнительных симптомов заболевания с применением специальных для каждого заболевания исследований и проб.

7. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

   На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования указывается наиболее вероятное заболевание у данного больного.

   Далее пишется план проведения специальных методов исследования больного: анализы крови и мочи, рентгенологические, лабораторные, биохимические, эндоскопические и другие исследования, необ- ходимые для уточнения и подтверждения диагноза.

8. ДАННЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Анализ крови и мочи, кала, мокроты, желудочного сока и т.д. Оценка лабораторных данных, ин- струментальные исследования: рентгеноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, бронхоскопия, эзофа- госкопия и т.д. Оценка полученных данных. Группа крови и резус фактор.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

   Приводится перечень заболеваний, с которыми может быть сходно данное заболевание по клини- ческой картине. Дифференциация проводится от менее вероятного к более достоверному. При проведении дифференциального диагноза с каждым заболеванием вначале указываются общие симптомы для обоих заболеваний, а затем различающие их.

   Дифференциальный диагноз проводится строго по клиническим данным курируемого больного.

10. ЭТИОЛОГИЯ

    Этиология данного заболевания освещается кратко, применительно к конкретному больному, на основании имеющихся анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

    ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

    Патологическая физиология и пат анатомия описываются путем клинико-биохимических и кли- нико-патологических параллелей. Отдельно описываются общие и местные морфологические изменения (описание макропрепарата, микроскопические исследование препарата).

    ПАТОГЕНЕЗ

    Патогенез данного заболевания пишется кратко на основании всех имеющихся данных.

    ПЕРЕЧЕНЬ ОСЛОЖНЕНИЙ

    Перечисляются осложнения, возможные в течение данного заболевания, сопутствующих заболе- ваний и в связи с оперативным вмешательством.

11. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ должен содержать:

    а) диагноз основного заболевания

    б) осложнения основного заболевания в) сопутствующие заболевания

12. ЛЕЧЕНИЕ

    Необходимо перечислить кратко существующие методы лечения данного заболевания (консерва- тивное, хирургическое), теоретически обосновать методы консервативного лечения конкретного больно- го. Все медикаменты выписываются в латинской транскрипции с указанием доз и методики применения.

    Необходимо указать показания к оперативному лечению у данного больного, объем операции, оперативный доступ, выбор метода обезболивания. Подготовка к операции. Возможные осложнения в ходе операции и их профилактика. Протокол операции и описание макропрепарата. Исход болезни: вы- здоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.

13. ПРОГНОЗ

    Для жизни, трудовой. Указать степень утраты трудоспособность, ее продолжительность. Трудо- устройство больного. Вопросы реабилитации.

14. ДНЕВНИК

    Ежедневные записи, характеризующие самочувствие больного, состояние внутренних органов, течение болезни и послеоперационный период. В ежедневных записях отражаются лечебные мероприя- тия. Лекарства выписываются на латинском языке, с указанием доз. Диета, режим.

    Состояние больного	Дата	Назначения
    Жалобы, самочувствие. Сон, аппетит. Общее состоя- ние, температура, артериальное давление, пульс. Из- менения во внутренних органах и в области заболе- вания. Стул, мочеиспускание. Перевязка: состояние повязки, характер и количе-	Режим. Диета. Лекарственные назначения. Физиотерапевти- ческие процедуры. Подготовка к операции, специальным ме- тодам исследования.

    Дневник

    ство отделяемого из раны. Подробное описание раны (форма, размеры, грануляции некробиотические тка- ни, эпителизация, состояние окружающих рану тка- ней и т.д., что сделано во время перевязки. Какая повязка наложена.

15. ЭПИКРИЗ.

    Краткое изложение заболевания, обосновывающее диагноз и проведенное лечение, указать состо- яние больного к концу курации. Рекомендации относительно амбулаторного и санаторно-курортного ле- чения после выписки. Трудоспособность и вопросы реабилитации.

16. КОПИЯ СПРАВКИ ПРИ ВЫПИСКЕ БОЛЬНОГО ИЗ СТАЦИОНАРА.

В справке должны быть указаны сроки пребывания больного в стационаре, клинический диагноз, проведенное лечение, рекомендации больному после выписки из стационара.

К истории болезни прилагаются температурный лист с указанием кривых пульса, АД, частоты дыхания.

Прилагаются данные, полученные при УИРС в клинике с графическим изображением получен- ных результатов.

Перечень аппаратуры, которой пользовался студент в процессе курации.

Перечень практических навыков и манипуляций, выполненных студентом на данном цикле.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Автор, название, год издания.

(например: Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. М., 1979, 192 с.)

Подпись куратора.

ком.

Примечание: учебная история болезни должна быть написана аккуратным разборчивым почер-

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой профессор Тарасенко В.С. Ассистент:

Ф.И.О. больного (ой) Диагноз:

а) основное заболевание:

СХЕМА ЭПИКРИЗА

б) осложнения основного заболевания: в) сопутствующие заболевания:

(на русском и латинском языках)

Время курации: Группа:

Куратор-студент:

1. Ф.И.О. 2.Возраст 3.Профессия 4.Образование

1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

1. Дата и час поступления в стационар

2. Диагноз при поступлении

3. Клинический диагноз основного заболевания

4. Сопутствующие заболевания

5. Осложнения основного заболевания

6. Дата и название операции

7. Послеоперационные осложнения

8. Дата выписки ЭПИКРИЗ

Эпикриз представляет собой краткое изложение всех основных данных истории болезни, под- тверждающих клинический диагноз и обосновывающих проведенное лечение.

1. Описываются жалобы больного к началу курации, здесь же излагают основные данные анамне- за заболевания. Из анамнеза жизни подчеркиваются лишь те моменты, которые имеют отношение к забо- леванию у больного.

1. Излагаются кратко объективные данные состояния больного к началу курации. Дается характе- ристика основных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, костно-суставной, состояния кожных покровов, лимфатической системы и др. Перкуторные границы легких, сердца, печени, селезенки. При отсутствии в них изменений могут не указываться.

2. Подробно и тщательно описываются местные признаки заболевания с использованием всех клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

   В эпикризе приводится характеристика результатов лабораторных и инструментальных исследо- ваний (оценка лабораторных исследований должна быть обоснована цифровыми данными из произведен- ных анализов).

3. Обратить внимание на обоснование основного заболевания и осложнений, сопутствующих за- болеваний. Указать полный клинический диагноз. Обоснование диагноза строится на приведенных выше анамнестических, физикальных, лабораторных данных и результатах других методов исследования.

4. Обосновать применяемое лечение больного, указать — с какой целью назначались препараты, их дозы. Все медикаменты прописываются в латинской транскрипции. Показания к оперативному лечению: дата и краткая выписка из протокола операции.

5. Краткая характеристика и особенности течения заболевания до операции и в послеоперацион- ном периоде.

6. Исход.

7. Дать рекомендации больному после выписки из стационара в отношении дальнейшего лечения, диеты, режима, санаторно-курортного лечения, трудоспособности и трудоустройства. Прогноз жизненный и трудовой.

   Примечания:

   

   Для более глубокого и всестороннего иссле- дования курируемых больных студенты мо- гут пользоваться схемой клинической исто- рии болезни.

   • К эпикризу прилагаются листы практиче- ских навыков, список используемой литера- туры.

////////////////////////////