Как правильно заполнить выписку из истории болезни
Медицинские справки имеют множество видов, и предназначение их различно. Чтобы стать официальным документом, они должны быть заполнены в соответствии с установленным образцом. Что же представляет собой справка 027/у? В каких случаях необходимо ее получить?
Определение
Медицинским документом формы 027/у называют выписку из карты больного. В ней должны быть указаны сведения о здоровье пациента, который проходил лечение в условиях стационара либо амбулаторно. Заполняется справка 027/у, образец которой имеет установленную форму, лечащим врачом больного. Данную бумагу нужно составлять для каждого человека, получившего необходимую квалифицированную помощь в любом медицинском заведении — санитарной части, диспансере, поликлинике, госпитале, больнице и так далее.
Если внимательный больной заметил, что справка оформлена не по правилам либо заполнена неразборчивым почерком, он имеет полное право подать свою жалобу руководству той организации, которая данный документ выдавала. К бумаге обязательно прилагается больничный лист в том случае, когда лечение длилось более одного месяца. Она вполне способна заменить его, однако тогда работодатель не станет оплачивать период, в течение которого сотрудник был нетрудоспособным.
Виды
Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027/у в стационарной форме. Если же больной поправляет здоровье в домашних условиях, то документ заполняется в амбулаторной форме.
В первом случае бумага содержит информацию, полученную из эпикриза, истории болезни и прочих документов пациента. Она необходима для того, чтобы обеспечить быстрый обмен сведениями о больных для связи отдельных стадий профилактического и лечебного характера.
Во втором случае амбулаторная форма справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание человека, проходившего лечение дома и посещавшего медицинское заведение с целью получения соответствующих назначений от специалистов.
Предназначение справки 027/у
Подобный документ необходим пациентам в ряде случаев:
- Справка 027/у заполняется при необходимости направить больного на врачебную комиссию. Выписка из медицинской карты требуется, если человек умер либо для него устанавливается инвалидность.
- Документ оформляется после окончания курса лечения, чтобы пациент мог предоставить его руководству образовательного заведения либо начальнику на рабочем месте. Справка может стать основанием для взятия учащимся академического отпуска в связи с состоянием здоровья. Она освобождает его от чрезмерной нагрузки на занятиях физической культурой.
- Бумага нужна, если человек переводится из одной лечебной организации в другую. Тем самым врачи имеют возможность обмениваться информацией для назначения последующего лечения.
Как заполняется документ
Справка 027/у относится к категории особо важных документов, поэтому обязана включать в себя ряд основных сведений. Структура ее такова:
- Данные больного, в том числе его фамилия, имя, отчество, адрес проживания, год рождения, наименование места работы либо образовательной организации.
- Указание осуществляемой формы лечения — стационарной или домашней.
- Название медицинского центра, в который пациент должен будет предоставить справку. Если она требуется для руководства учебного учреждения или непосредственного начальника человека, то в документе указывается «по месту требования».
- Время начала и окончания недуга, если проблема с ним решена, а также полные сведения о диагнозе.
- Вторая сторона содержит конкретную информацию о заболевании — анамнез, замеченные симптомы, изменения в ходе медицинских мероприятий, результаты проведенных анализов, назначенный курс лечения. Также необходимо указать состояние пациента при обращении за квалифицированной помощью и его самочувствие при выписке.
Важно помнить, что справка 027/у должна быть подтверждена тремя печатями, чтобы стать официальным документом. Так, бумага заверяется круглым врачебным штампом, треугольной печатью для больничных листов, а также прямоугольным штампом лечебного заведения.
Особенности
Документ не только имеет научное и медицинское значение, но и может служить весомым юридическим доказательством. Например, его часто требуют предоставить суды, если гражданин обращается к ним с жалобой на то или иное лечебное учреждение. Также он необходим и страховым компаниям, чтобы те могли выяснить целесообразность и правильность действий со стороны медицинских работников.
Справка 027/у, бланк которой установлен Министерством здравоохранения Российской Федерации, должна быть оформлена в соответствии с существующими нормативами.
Каждому человеку рекомендуется ответственно относиться к своей медицинской «биографии». Для этого ее необходимо обязательно документировать и ксерокопировать на всякий случай. Пациенты должны после каждого лечения получать от лечащего врача справку 027/у, бережно хранить ее у себя.
Источник
Выписной эпикриз – документ, выдаваемый на руки пациенту при выписке из стационара. В нем содержится история болезни, подробная информация о проведенном обследовании и лечении, рекомендации.
Все большее значение имеет правильно оформленный выписной эпикриз пациента.
Этот документ, в первую очередь, обеспечивает преемственность медпомощи, а также, помимо прочего, служит подтверждением для налоговой службы для оформления вычета и даже освобождает пациентов от прохода через металлические рамки.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Если эпикриз неверно заполнен или содержит ошибки, это может отразиться и на здоровье пациента, и на финансовом благополучии клиники.
Какие требования установил Минздрав для оформления выписки?
✔ Как формулировать рекомендации пациенту, как заполнять выписку, алгоритм в журнале «Заместитель главного врача»
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз из истории болезни (форма 027/у) был утвержден еще в советские годы приказом Минздрава СССР №1030.
Поскольку позднее других подобных документов принято не было, его до сих пор берут за основу при оформлении выписки из медкарты пациента в стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях.
Предполагается, что при развитии информационных технологий в здравоохранении медицинский персонал будет получать своевременную, точную и важную медицинскую информацию ещё до визита пациента.
Иными словами, выписка будет попадать в необходимую больному медицинскую организацию практически сразу после сохранения документа в том учреждении, которое готовит его для больного.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Образец
Эпикриз оформляется в 3-х экземплярах – один для пациента, второй подшивается в историю болезни, третий отдается на руки врачу амбулаторного учреждения.
Как правило, выписка из истории болезни, образец которого можно найти в данной статье, пациент получает на руки непосредственно перед тем, как покинет больницу.
Однако рекомендуется оформлять его заранее, чтобы больной успел внимательно его прочитать и получить ответы на все возникшие вопросы.
В случае наличия у пациента расстройств когнитивного спектра, заболеваний органов слуха или зрения эпикриз отдается на руки родственникам, осуществляющим уход.
Памятка пациенту при выписке
Выписка из истории болезни: заполнение
В медицинской документации используется масса аббревиатур, которые понятны медицинским работникам, но остаются тайной для больного, а в ряде случаев – и для смежных специалистов. Речь идет, например, о таких диагнозах, как «ИБС: ПИКС. НК 2а».
По этой причине сокращения в формулировке диагноза недопустимы. Это требование описано во многих международных стандартах оформления медицинской документации.
Примеры формулировок
В диагнозе указывается локализация и сторона – правая или левая – там, где это актуально и применимо, к примеру, при хирургическом вмешательстве на парных органах. Но и для терапевтических отделений этот момент не менее актуален.
Если пациент проходил лечение по поводу пневмонии, указывается доля и сегмент, в котором локализовалось воспаление – это важно для дальнейшей оценки и описания рентген-снимков.
Причина госпитализации будет более ясной, если формулировать диагноз по следующим блокам:
- основной диагноз;
- осложнения основного диагноза;
- сопутствующий диагноз.
Пример. Основной диагноз: внебольничная левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, пневмококковой этиологии, нетяжелого течения.
Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия.
В руководящих документах отсутствует уточнение, какой именно анамнез следует включать в выписку – непосредственно касающийся заболевания или касающийся жизни больного.
По этой причине в выписных эпикризах зачастую содержится только история болезни, которая стала причиной госпитализации.
Как правило, врачи не придают важного значения анамнезу жизни и не указывают его в эпикризе из-за банальной нехватки времени.
Однако для полного понимания клинической картины врачу амбулаторного учреждения необходима исчерпывающая информация, особенно это касается коморбидных пациентов. Поэтому в выписке следует указывать оба анамнеза – и заболевания, и жизни.
Обычно состояние больного на момент госпитализации подробно описывается – это позволяет сделать вывод о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях.
Однако раздел «Состояние при выписке» зачастую содержит лишь общие фразы, не отражающие сути – «выписан с улучшением» или «выписан в положительной динамикой».
Этот пункт должен быть расписан подробно – если наступила положительная динамика, нужно расписать, в чем именно она проявилась.
✔ Положение о хранении и выдаче медкарты, текст документа в журнале «Заместитель главного врача»
Скачать документ сейчас
Пример. На фоне лечения состояние больного с положительной динамикой: уменьшился кашель, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие, в анализах крови снизился С-реактивный белок, нормализовался клинический анализ крови.
Особенно важно при выписке подробное описание неврологического статуса пациентов, перенесших острые патологии неврологического характера (ОНМК и др.).
При выписке пациента их хирургического отделения больницы необходимо подробно описать состояние послеоперационной раны.
Если на момент выписки пациенту установлены катетеры и дренажи, каждое устройство должно быть подробно описано – его вид, размер, дата установки, срок замены, рекомендации по уходу и использованию.
В графе «Лечение» обычно перечисляют виды проведенной терапии и группы медикаментов, например, «пациент получал антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию».
Врачу поликлиники по месту жительства этого недостаточно – для того, чтобы правильно подобрать антибиотик, необходимо точно знать, какие препараты получал больной и в каких дозировках не только на момент выписки, но и в течение всего периода нахождения на стационарном лечении.
Поэтому этот раздел также должен быть расписан максимально подробно.
Рекомендации – самый большой и самый главный раздел выписного эпикриза и для участкового врача, и для самого больного.
Для каждого препарата необходимо указать наименование, лекарственную форму, дозировку. Также расписывается длительность курса лечения и способ приема.
В выписном эпикризе (образец смотрите в данной статье) должны быть перечислены лекарства, назначенные по поводу основной патологии, послужившей причиной госпитализации. Эти сведения должны быть отражены в рекомендациях по плановой терапии.
Прием некоторых медикаментов требует контроля лабораторных показателей (антикоагулянты, мочегонные средства, глюкокортикостероиды и др.).
В этом случае указывается конкретная дата контроля, так как участковый врач не знает, в какой день пациент стал получать лечение тем или иным препаратом, требующим лабораторного контроля.
Графа «диета» заполняется с учетом всех заболеваний, имеющихся у больного. Нужно помнить, что нельзя назначать больному «стол хирургический», если у него имеется сахарный диабет или ХПН.
Пункт «повторная госпитализация» обычно заполняется лишь по поводу плановой повторной госпитализации.
Однако в выписном эпикризе должна содержаться информация о том, в каких случаях пациент должен немедленно обратиться к врачу (особенно это касается больших и сложных хирургических вмешательств).
Пример. Формулировка из выписки пациента урологического отделения: «необходимо экстренно обратиться к врачу при появлении крови в моче или при повышении температуры тела более 37,5 ºС».
Раздел «Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами» содержит перечень специальностей врачей, у которых должен наблюдаться пациент.
Источник