Как выглядит история болезни в психиатрической больнице

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром

Причина госпитализации.
Больная поступила в Городскую Психиатрическую больницу №6 07.07.2004 сан.транспортом по направлению колпинского ПНД. Направлена в связи с ухудшением состояния с 02.07.2004: появились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу сама не обращалась. На прием к врачу пациентку привела мать. Число предыдущих госпитализаций – 18. Выписка после последней госпитализации 06.01.2004. Согласие на госпитализацию и лечение получено.

Жалобы на момент осмотра.
Пациентка считает себя здоровой и никаких жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Анамнез

Сведения о наследственности.
Отец: сведений об отце нет.
Мать: 52 года, здорова, работает продавцом. Отношения с дочерью прохладные. Родных братьев и сестер нет. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем неизвестно). Сейчас проживает с матерью в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Мать неоднократно была замужем, сейчас в разводе. В семье психически больных, психопатических личностей, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные поступки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ не было.

Анамнез жизни.
Возраст и здоровье родителей во время зачатия, здоровье матери, какая была по счету и как протекала беременность и роды не известно. О развитии в раннем возрасте не известно. В семье Жанна единственный ребенок. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем, не известно). В школе, со слов пациентки, «училась хорошо», самый любимый предмет был «русский язык». Образование 10 классов. О других фактах за период обучения ничего не известно. Никакого профессионального образования не получала, не работала.

Половое развитие и половая жизнь. Половой жизнью не живет. Говорит, что ей «нравилось много мальчиков». Данные о менструальном цикле (из истории болезни): месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные по 5 через 28 дней. Дата последней менструации: 16.10.2004. В браке не состояла.
Социально-бытовые условия: климатические и бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечены. Семья состоит из матери и дочери.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – ветряная оспа. Со слов пациентки, когда «пошла в школу, заболела пневмонией». Данных о других заболеваниях в истории болезни и со слов пациентки нет.

Анамнез заболевания.
Пациентка считает себя здоровой. Не курит, алкоголь не употребляет. Из данных истории болезни. Больна в течении многих лет. С 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника. Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. В ПНД на прием к психиатру ее привела мать. По направление колпинского ПНД 07.07.2004 была доставлена сан.транспортом в Городскую Психиатрическую больницу №6.

Страховой анамнез.
В больничном листе не нуждается. Инвалидность 2 группы с 13 лет, бессрочно.

Оценка личности больного.
При опросе о друзьях говорит, что в детстве у нее было много подружек и они «играли в куклы». В настоящее время упоминает об Ирине (соседке по палате), которая «учила ее вышивать крестиком». Ответы на вопросы дает медленно, после ответа быстро «уходит в себя». Верит в бога, носит нательный крест. Считает себя здоровой.

Объективный анамнез.
Исходя из данных истории болезни, известно, что заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.

Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. Исходя из перечисленных симптомов можно выделить ведущий синдром: псевдогаллюцинаторно-параноидный.

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное. Гиперстеник. Ожирение 2 ст.. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Шрамов, расчесов, следов инъекций, татуировок нет. Паразитов кожи и пролежней нет. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, симметричный. Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации сердечные тоны ясные, звучные, первый тон громче второго на верхушке сердца, шумы не выслушиваются. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Частота дыхания – 17 в минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное. При перкуссии перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно.

Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус.
Пациентка среднего роста, гиперстенического телосложения, ожирение 2 степени, кожа обычной окраски, без сыпи, следов расчесов, шрамов. Поведенческая сфера. Волосы черные, не расчесанные, по внешнему виду выглядит младше своего возраста. Одета опрятно, ногти не стрижены, но чистые. Выражение лица безразличное, отрешенное. Мимика скудная. Иногда слегка улыбается без причины. Моторных расстройств не выявлено. Сознание клинически не помрачено.

В контакт вступает трудно, иногда не слышит вопросы, не понимает, переспрашивает, отвечает односложно, на некоторые вопросы вообще не отвечает. Замкнута, поглощена своими мыслями. Вялая, медлительная. Речь тихая, монотонная. Больной себя не считает. Ориентировка в окружающем пространстве нарушена: какое число, месяц и год ответить затрудняется, где находится не знает. Аутопсихической дезориентировки не обнаружено: больная правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, количество лет. Нарушения восприятия. Псевдогаллюцинации – слышит голоса внутри головы (знакомых, дальних родственников – «дядя Володя», «Максим»), в основном комментирующего характера (например, «дядя Володя говорит, маму убили тетя Галя»), отмечает навязанность этих голосов.

Расстройства мышления. Темп мыслительных процессов замедлен, наблюдается обрыв мысли (после паузы не может вспомнить, что хотела сказать). В высказываниях наблюдается соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи («я пошла гулять на улицу, у меня было много мальчиков»). Также отмечается разорванность мышления. Отмечаются бредовые идеи преследования: «Мама хочет убить меня, выбросив из окна». Внимание пациентки концентрировать удается лишь на короткое время, объем внимания ограничен, периодически переспрашивает собеседника, очень легко отвлекается (или «уходит в себя»).

Краткосрочная память снижена: не может вспомнить имени куратора, с тестом запоминания короткого ряда чисел не справляется совсем. Имени своего лечащего врача не помнит. Расстройства эмоциональной сферы. Отмечается снижение эмоционального реагирования, однообразное выражение лица (иногда проскальзывает легкая улыбка без причины), уменьшение спонтанности движений, эмоциональный ответ отсутствует.

Критика в отношении заболевания.
Критика в отношении заболевания отсутствует. Пациентка считает себя здоровой, но отмечает что «здесь чувствует себя лучше, так так дома мама хочет ее убить».

Данные дополнительных методов исследования.
Дополнительные методы исследования не проводились.

Клинический диагноз:
Шизофрения.
Параноидная форма.
Непрерывно-прогредиентное течение.
Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Поставлен на основании:
1)Данных объективного анамнеза: заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.

2) Данных психического статуса: у пациентки обнаруживаются стойкие нарушения ориентировки в окружающем пространстве, наличие псевдогаллюцинаций, стойкие расстройства мышления (замедление темпа мыслительных процессов, обрыв мысли, соскальзывания, разорванность мышления, бредовые идеи преследования), нарушение внимания и памяти, эмоциональная тупость. Отсутствие критики. Т.е. имеются первичные и вторичные (дополнительные) признаки шизофрении.

Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больной отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данной пациентки с маниакально-депрессивным психозом следует учесть наличие нехарактерных для МДП бреда, нарушений мышления и внимания.

Вид наблюдения и план лечения.

1)Пациентке показано стационарное лечение.
2) Лечебный режим:
3)Непрерывное длительное фармакологическое лечение для закрепления клинического эффекта и предотвращения обострений:
— Азалептин по 0,05 три раза в день.
— Пирацетам по 0,8 один раз в день.
4)Контроль клинического анализа крови один раз в месяц.

Прогноз
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как непрерывно-прогредиентная форма шизофрении характеризуется быстрым развитием апатического слабоумия. Прогноз в отношении трудоспособности также неблагоприятный, так как больная вялая, апатичная, имеет 2 группу инвалидности. Прогноз в отношении жизни в целом благоприятный, поскольку продолжительность жизни больных шизофренией на уровне среднепопуляционной продолжительности жизни.

Жалобы на момент осмотра:
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».

Сведения о наследственности:
Отец и мать здоровы, оба по характеру спокойные, отношения с дочерью прохладные. Единственный ребенок в семье. Воспитывалась больше матерью в условиях гипоопеки, отец участия в воспитании практически не принимал. Сейчас проживает с родителями, в удовлетворительных социально-бытовых условиях. В семье психически больных, психопатических личностей, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидные поступки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ не было.

Anamnesis vitae (со слов больной):
Родилась в Ленинграде в 1977 году. Данных о течении беременности матери и родах нет. Росла и развивалась соответственно возрасту, посещала детский сад, в школу пошла в 7 лет, училась преимущественно на 3, неохотно, учеба давалась тяжело, особенно математика, физика, химия. По характеру была спокойным, пассивным ребенком, стойких увлечений не имела. Конфликтов со сверстникам и школьными учителями не отмечает. Ни к чему не стремилась, никак себя не проявляла. Образование 10 классов, профессионального образования на получала. После школы некоторое время работала продавцом на рынке. На данный момент не работает уже в течение 8 лет. В поисках работы на заинтересована, планы на будущее неопределенные.
Половое развитие и половая жизнь, акушерский анамнез:
Менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные по 5 дней через 27. Половой жизнью живет с 15 лет, связи носят беспорядочный характер. В возрасте 18 и 20 лет, под давлением родителей, дважды делала аборты. В браке не состояла, о создании семьи не задумывается.
Социально-бытовые условия:
Климатические и материальные условия в семье удовлетворительные, не напряженные, материально обеспечены. Семья состоит из отца, матери и дочери.

Перенесенные заболевания:
Детские инфекции – ветряная оспа, краснуха в младшем школьном возрасте; ОРВИ примерно один раз в год, протекали без осложнений. Тяжелые и хронические соматические заболевания, травмы, в том числе с потерей сознания, отрицает. Операции отрицает. Профессиональные вредности не отмечались.
Аллергологический анамнез спокойный.
Привычные интоксикации: курение, злоупотребление алкоголем, другими психоактивными веществами отрицает.

Анамнез заболевания (со слов больной):
Считает себя больной с 1999 года, когда на фоне неприятностей на работе (была уволена из-за сокращения территории рынка) снизилось настроение, возникли грустные мысли. Считает, что была уволена по справедливости, в результате сложившихся обстоятельств. Это состояние длилось около двух месяцев, сопровождалось ощущением вялости, слабости. Постепенно появилось безразличие в отношении друзей, родителей, собственного внешнего вида. Тогда же больная стала отмечать появление голосов, локализованных в районе головы, ушей. Голоса не принадлежат знакомым людям, женские (комментирующего и одобряющего характера), и мужские (мужской один, «страшный», угрожающий жизни больной, грозящийся «глаза выкатить из орбит»). Во время появления «страшного» голоса угрожающего характера происходило непроизвольное закатывание глаз, сильное напряжение мышц шеи и лица, больная пыталась спрятаться, накрывшись одеялом, возникало ощущение оцепенения, страха. Считает что голос воздействует на ее состояние, исполняет угрозы. О происхождении голосов не имеет никакого мнения, относится без интереса. Критика к своему состоянию формальная. Соглашается с необходимостью проведения лечения преимущественно из-за неприятных, мучительных ощущений во время появления устрашающего голоса, охотно принимает лечение.
С начала заболевания болезненные явления исчезали редко, на непродолжительное время, несмотря на длительные пребывания в психиатрической клинике (до шести месяцев) и получаемое лечение несколькими нейролептиками одновременно. Количество госпитализаций точно назвать не может, считает что провела в больнице большую часть времени от начала заболевания. Госпитализации были связаны с нарастанием симптоматики (постоянное присутствие голосов, страх болезненного воздействия вызывал возбуждение), вопреки приему больших доз нейролептиков. В стационаре чувствовала себя спокойнее, внимание докторов вызывало ощущение безопасности. Получала медикаментозное лечение в виде постепенно нарастающих доз нейролептиков в различных комбинациях. При этом галлюцинации появлялись реже, с большими перерывами. После каждой очередной выписки больная выполняла рекомендуемые назначения, принимала поддерживающую терапию, однако через 1-2 месяца наступало ухудшение состояния, и больная вновь госпитализировалась.
Данная госпитализация продолжается шесть месяцев, связано с утяжелением состояния, больная самостоятельно обратилась за помощью в ПНД. Госпитализирована с согласия.

Страховой анамнез: имеет бессрочно II группу инвалидности с 2001 года. В листке нетрудоспособности не нуждается.

Настоящее состояние больной:

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Шрамов, расчесов, пролежней, татуировок нет. Артериальное давление – 120 и 70 мм, рт, ст. Пульс ритмичный, симметричный. При аускультации сердечные тоны ясные, звучные, первый тон громче второго в проекции верхушки сердца, шумы не выслушиваются. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.
Частота дыхания – 17 в минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное. При перкуссии перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно.

Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус:
Пациентка среднего роста, нормостенического телосложения, кожа обычной окраски, без следов сыпи или расчесов.
Поведенческая сфера.
Волосы русые, сальные, не расчесанные, по внешнему виду выглядит чуть старше своего возраста. Одета чисто, но не опрятно, ногти не стрижены. Выражение лица безразличное, мимика скудная. Не улыбается. Моторных расстройств не выявлено. Сознание клинически не помрачено.
В контакт вступает пассивно, иногда переспрашивает вопросы, отвечает односложно, периодически возникают паузы перед ответами. При формальной готовности отвечать на вопросы, поглощена в большей степени своими мыслями, замкнута. Вялая, медлительная. Речь тихая, монотонная.
Ориентировка в окружающем пространстве не нарушена, правильно называет дату, место пребывания. Аутопсихической дезориентировки не обнаружено – больная правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, количество лет.
+Нарушения восприятия.
На момент осмотра нарушения восприятия не определяются.
+Расстройства мышления.
Темп мыслительных процессов замедлен. Выявляются бредовые идеи преследования и воздействия («голос угрожает мне, заставляет глаза закатываться, не оставляет в покое»).
+Внимание пациентки концентрируется на непродолжительное время, объем внимания ограничен.
+Краткосрочная память снижена: не может вспомнить имени куратора, с трудом вспоминает имя своего лечащего врача.
+Расстройства эмоциональной сферы. Отмечается снижение эмоционального реагирования, однообразное выражение лица, уменьшение спонтанности движений, эмоциональный ответ отсутствует.
+Критика в отношении заболевания.
Соглашается, что должна находится на лечении в стационаре, так как это приносит облегчение состояния – уменьшается чувство страха, реже слышит голоса. Критика в отношении заболевания формальная, считает слышимые голоса реальными, верит в способность голосов воздействовать на ее соматическое состояние («закатывание глаз»), однако пассивно соглашается с необходимостью продолжить лечение.

Данные дополнительных методов исследования патологии не выявляют.

Клинический диагноз: Шизофрения
Простая форма
Непрерывно-прогредиентный тип течения

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз Шизофрения поставлен на основании:
1.Жалоб больной на часто слышимые голоса возле головы, голоса носят угрожающий, комментирующий и одобряющий характер. Устрашающие голоса вызываю чувство страха, оцепенения, непроизвольное спазмирование мышц шеи и лица, закатывание глаз. Больная уверена, что голоса способны воздействовать на ее соматическое состояние. Данные жалобы характерны для истинных галлюцинаторных расстройств восприятия.

2.Данных анамнеза – с детства у пациентки отмечались апатические и абулические явления, эмоциональная холодность в отношении сверстников, родителей, пассивность, безразличие к окружающим явлениям, к своему внешнему виду. Данные симптомы формируют апато-абулический дефект.

3.Из данных анамнеза заболевания следует, что дебют заболевания проявился на фоне психотравмирующей ситуации, что характерно для динамики развития шизофрении.

4.Результатов исследования психического статуса – выявляется расстройство темпа мышления в виде его замедления, расстройство содержания мышления – в виде бредовых идей преследования и воздействия. В сочетании с имеющимися расстройствами восприятия формируется картина параноидного синдрома.

5.Также из анамнеза известны эпизоды двигательно-волевых нарушений в виде пароксизмальных спазмов мышц шеи и лица, закатывании наверх глаз.

6.Определяются характерные для шизофрении изменения личности в виде сужения круга интересов, снижения энергетического потенциала, отсутствия стимулов к деятельности и психической активности.
Простая форма течения шизофрении определяется началом заболевания в молодом возрасте, преобладанием в клинической картине апато-абулического синдрома и эмоциональной сглаженности. Для простой формы характерен неприрывно-прогредиентный тип течения заболевания, который проявляется у данной больной редкостью и кратковременностью ремиссий, отягощением обострений с каждым новым приступом, нарастание изменений личности.

Для дифференциальной диагностики простой формы шизофрении с маниакально-депрессивным психозом следует учесть нехарактерные для МДП нарушения восприятия и мышления. Для экзогенных психозов характерны особые изменения личности, протекающие по органическому типу, а также яркие, чаще зрительные, галлюцинации. От психогенно обусловленных острых расстройств шизофрения отличается характерными расстройствами личности, общей динамикой развития заболевания (стабильное течение), отсутствие связи бредовых синдромов с психотравмирующей ситуацией.

Виды наблюдения и план лечения:
— Пациентке показано стационарное лечение на период обострений состояния.
-Лечебный режим: необходимо длительное непрерывное фармакологическое лечение для закрепления эффекта и профилактики обострений
Рисполепт по 0.002 мг два раза в сутки
Азалептин 0,025 мг утром и вечером
Циклодол 0.002 мг два раза в день