Как заполнить историю болезни в стоматологии

Медицинская карта стоматологического больного — юридический документ, обязательный для заполнения. Карта имеет стандартную форму № 043/у (рис. 4.1). План написания истории болезни стоматологического больного приведен в табл. 4.1. С момента последнего посещения пациентом лечебно-профилактического учреждения карта хранится в регистратуре в течение 5 лет, после истечения этого срока сдается в архив.

В настоящее время активно внедряется электронная версия истории болезни, которая не отменяет заполнения обычной карты. Ведение электронной карты дает возможность:

► дублирования информации и ее сохранения на неопределенный срок;

► более наглядной визуализации лечения;

► сохранения рентгенологических снимков в базе данных.

Рис. 4.1. Медицинская карта стоматологического больного

Таблица 4.1. План написания истории болезни стоматологического больного

Разделы	Краткое описание
Общие сведения (паспортная часть)	Фамилия, имя, отчество. Возраст, пол. Профессия. Дата прихода на прием. Место жительства
Жалобы	Перечислить жалобы пациента на момент начала приема или при поступлении в стационар
История настоящего заболевания	Задача — понять причину возникновения, характер течения и развития настоящего заболевания от первых проявлений до настоящего момента. Необходимо выяснить, когда и как возникли первые симптомы, с чем их связывает пациент. Указать дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые лечебные мероприятия. Уточнить, какие лечебные мероприятия проводились в домашних условиях, были ли обращения к специалистам и (в случае положительного ответа) какое назначалось лечение
Анамнез жизни пациента	Дата и место рождения. Семейное положение и условия проживания. Указать развитие пациента в детском возрасте, отметить детские инфекционные заболевания. Место работы и специальность (наличие профессиональных вредностей). Перечислить перенесенные сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций. Наследственность: страдал ли кто-то из близких родственников онкологическими заболеваниями. Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков
Осмотр
Внешний осмотр	Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Температура тела (нормальная, повышенная). Состояние кожных покровов лица и шеи. Наличие асимметрии вследствие отека мягких тканей лица, наличия инфильтрата, рубцов, свищей, деформаций и дефектов челюстно-лицевой области. Пальпаторно определяют характер измененных тканей, границы инфильтрата, состояние регионарных лимфатических узлов (затылочных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных), их размеры, болезненность, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Характеристика функции височно-нижнечелюстных суставов и состояния жевательных мышц. Открывание рта, боковые движения нижней челюсти
Внутриротовой осмотр	Осмотр преддверия и собственно полости рта. Описывают состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, увлажненность, пигментация, наличие афт, язв, эрозии, трещин, рубцов и др. Осмотр слюнных желез: размеры, консистенция, болезненность, функция, характер слюны. Осмотр зубов и зубных рядов: заполняют зубную формулу; отмечают наличие кариозных полостей, корней, ортопедических и ортодонтических конструкций, гигиенический индекс, определяют прикус. Наиболее подробно описывают пораженный орган. Дают характеристику язвы, инфильтрата, определяют границы пораженных тканей. Описывают нарушенные функции
Предварительный диагноз	На основании данных опроса и общего осмотра
Результаты дополнительных исследований	Данные лучевой диагностики челюстно-лицевой области. Лабораторные исследования: анализы мочи, крови, результаты морфологического исследования. Консультация специалистов (при необходимости)

Окончание табл. 4.1

Разделы	Краткое описание
Дифференциальный диагноз	Проведение дифференциальной диагностики необходимо начать с выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с патологическим процессом, обнаруженным у пациента. Дифференциальная диагностика должна проводиться методом сопоставления признаков и их анализа, используя результаты дополнительных методов исследования
Клинический диагноз	На основании клинической картины, жалоб пациента, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования
План лечения	Вначале приводят общеизвестные методы лечения при данном заболевании. Затем обосновывают методы лечения, необходимые данному пациенту
Эпикриз	ФИО больного, дата поступления и выписки пациента из стационара, диагноз. Состояние при выписке. Краткое описание истории болезни, основные данные о развитии заболевания. Диагноз, установленный в клинике. Проведенное лечение и его результаты. Прогноз заболевания, учитывая особенности данного пациента. Рекомендации

В медицинскую карту обязательно вклеивают:

► информированное добровольное согласие пациента на проведение обследования, лечения и обработку персональных данных;

► анкету о состоянии здоровья;

► договор на оказание платных медицинских услуг;

► карту учета индивидуальных доз облучения (см. табл. 4.1).

На первой странице данные о пациенте заполняет медицинская сестра или администратор. Все последующие разделы карты заполняются лечащим врачом. Диагноз на титульный лист вносят после проведения необходимого обследования пациента, в том числе после получения данных клинико-лабо-раторных исследований и их анализа.

В графе «Данные объективного осмотра, внешний осмотр» указывают цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие изменений конфигурации лица, состояние лимфатических узлов, степень открывания рта

(рис. 4.2).

При заполнении зубной формулы с помощью специальных обозначений описывают состояние каждого зуба. Обязательно вносят данные о прикусе, индексе гигиены, о рентгенологических и лабораторных исследованиях.

Источник

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

«ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ»

По дисциплине ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ВЫПОЛНИЛА:
Студентка 6 курса 605 группы
Смирнова Галина Николаевна

ПРОВЕРИЛИ:

Москва 2014.

Паспортная часть

Ф.И.О.Галкина Алла Алексеевна, дата рождения 27 мая 1958 года

Адрес:Россия, г. Москва, Кастанаевская, д. 42.

Жалобы: на наличие дефекта у шеек зубов верхней челюсти, на кратковременную боль от температурных раздражителей, проходящую сразу после устранения причины. Наличие мягкого и твердого налета на зубах, незначительная чувствительность зубов на холод.

Развитие настоящего заболевания:Со слов пациента наличие дефектов у шеек зубов 2.2,2.3 заметил год назад, 2 месяца назад почувствовала кратковременную боль во время еды от температурного раздражителя. После устранения раздражителя боль прекращалась. К стоматологу — терапевту не обращалась. Зубы 2.2, 2.3 ранее не лечены.

30 ноября 2014 года обратилась в Ц.С. ЧЛХ, в отделении терапии с целью профилактического осмотра.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: Детские инфекции, ОРВИ. Хронический синусит верхнечелюстной пазухи слева. Хронический тонзиллит. Хронический пиелонефрит.

Туберкулез, гепатит, сифилис, ВИЧ отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Данные объективного исследования, внешний осмотр:

Конфигурация лица не изменена.

Цвет кожных покровов, красной каймы губ, и видимых слизистых оболочек физиологической окраски, без видимых патологических изменений, умеренно увлажнены.

Пальпация контуров лицевого скелета, точек Вале (точек выхода тройничного нерва) безболезненна.

При пальпации подчелюстные, подподбородочные, околоушные, шейные, затылочные лимфатические узлы безболезненные, мягкие, подвижные, не увеличены.

Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава: открывание рта свободное, характер движений нижней челюсти при открывании рта в полном объеме, пальпации височно-нижнечелюстного сустава безболезненна.

Осмотр полости рта:

Слизистая оболочка верхней, нижней губы, альвеолярного отростка бледно розовая, умеренно увлажнена, без повреждений. Состояние и уровень прикрепления уздечек губ, слизистых тяжей на верхней и нижней челюсти в пределах физиологической нормы. Глубина преддверия полости рта — средняя.

Осмотр собственно полости рта:

Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, умеренно увлажнена, патологических элементов нет. Уровень прикрепления и длина уздечки языка в пределах физиологической нормы. Язык нормальных размеров, физиологической окраски, сосочки выражены, наличие пищевого налета, при поскабливание легко удаляется, слизистая языка после удаления налета без патологических изменений. Десневые сосочки плотно прилегают, прикреплены к шейкам зубов. В области зуба 1.3, 2.3 локальная рецессия десны. При пальпации слюнных желез из выводных протоков выделяется капля прозрачного секрета слюнной железы.

Состояние зубов (на 1.12.2014):

п/с

п/C

Прикус: ортогнатический.

Наличие мягкого зубного налета на верхней и нижней челюсти, наличие твердого зубного налета на нижней челюсти на язычной поверхности зубов 3.3,3.2,3.1,4.1,4.2,4.3. Патологическая подвижность зубов отсутствует.

Индексы:

ИГР-У — 1.3 ( удовлетворительный );

РНР — 1.6 ( удовлетворительный );

СРITN — 2 ( наличие зубного камня );

РМА — менее 30% ( легкая степень гингивита )

КПУ ( з ) — 11+3+3=17.

St. localis: на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 2.2, 2.3 дефекты твердых тканей с гладким, сходящимся под углом стенками, переходящие эмалево-дентинную границу (V класс по Блеку). Зондирование безболезненно, реакция на холодовые раздражители кратковременна, при устранении быстро проходит. Перкуссия безболезненная. Шейки зубов оголены, десна бледно-розового цвета.

Наличие мягкого налета на верхней и нижней челюсти, наличие твердого налета на нижней челюсти в области зубов 3.4- 4.4 с язычной стороны, незначительная кровоточивость десны при зондировании. Патологическая подвижность отсутствует.

Предварительный диагноз: зубы 2.2, 2.3-клиновидные дефекты. МКБ-10- К 03.10.

Дополнительные методы исследования:

1. ЭОД

2. Температурная проба.

2. Ортопантомограмма.

Данные дополнительных методов исследования:

1. ЭОД — 4мкА

2. Температурная проба положительная, болевая реакция проходит сразу после устранения раздражителя.

3. Ортопантомограмма — на верхней и нижней челюсти кортикальная пластинка на вершинах альвеолярных перегородок отсутствует, неравномерное снижение высоты межзубных перегородок 1/3- 1/2 длинны корней зубов.

Дифференциальный диагноз: клиновидного дефекта

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Кариес эмали	На начальной стадии развития этих двух заболеваний сходны, шероховатость и незначительная убыль тканей зуба	При клиновидном дефекте локализация на обнаженных стенках, при кариесе локализация разнообразная. При кариесе — боль от химических раздражителей. При клиновидном дефекте от всех видов разражителей
Эрозия твердых тканей зубов	Убыль ткани не сопровождается размягчением дна и стенок элемента поражения. Гиперстезия.	Клиновидный дефект не распространяется по всей вестибулярной поверхности коронки зуба. При эрозии форма дефекта блюдцеобразная, при клиновидном дефекте v-образная. Резцы нижней челюсти эрозиями не поражаются, а истирание при клиновидных дефектах отмечается именно на этих зубах.

Окончательный диагноз:

Клиновидный дефект зубов 2.2, 2.3 (по МКБ-10 К03.10).

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб пациента: на наличие дефекта у шеек зубов верхней челюсти, на кратковременную боль от температурных раздражителей, проходящую сразу после устранения причины. Наличие мягкого и твердого налета на зубах, незначительная чувствительность зубов на холод.

2. Анамнеза: Наличие дефектов у шеек зубов 2.2,2.3 заметил год назад, 2 месяца назад почувствовала кратковременную боль во время еды от температурного раздражителя. После устранения раздражителя боль прекращалась. К стоматологу — терапевту не обращалась. Зуб 2.2, 2.3 ранее не лечен.

3. Осмотра: На вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 2.2, 2.3 дефекты твердых тканей с гладким, сходящимся под углом стенками, переходящие эмалево-дентинную границу (V класс по Блеку). Зондирование безболезненно, реакция на холодовые раздражители кратковременна, при устранении быстро проходит. Перкуссия безболезненная. Шейки зубов оголены, десна бледно-розового цвета.

4. Дополнительных методов исследования: ЭОД, температурная проба, рентгенологическое исследование.

5. Дифференциальная диагностика.

План лечения:

1. Провести профессиональную гигиену.

2. Коррекция, подбор средств личной гигиены.

3. Контроль личной гигиены.

4. Лечение клиновидного дефекта зубов 2.2,2.3.

5. Консультация хирурга — стоматолога по поводу постановки имплантата в области отсутствующего зуба 4.6.

6. Консультация врача — пародонтолога.

7. Консультация ортопеда стоматолога по поводу рационального протезирования зуба 3.6, в области отсутствующего зуба 4.6.

Дневник:

30. 11. 2014.

Жалобы: Наличие мягкого и твердого налета, чувствительность зубов на холодное. Общее состояние удовлетворительное.

Объективно: Наличие мягкого налета на верхней и нижней челюсти, наличие твердого налета на нижней челюсти зубов 3.4 — 4.4 с язычной стороны, незначительная кровоточивость десен при зондирование на нижней челюсти в области зубов 3.4- 4.4. Патологическая подвижность отсутствует.

Лечение:

1. Провести профессиональную гигиену.

2. Коррекция, подбор средств личной гигиены.

3. Контроль личной гигиены.

4. Лечение клиновидного дефекта зубов 2.2,2.3.

Дневник:

Г.

Проведение профессиональной гигиены полости рта: произведено удаление твердого зубного налета на нижней челюсти в области зубов 3.4-4.4 с язычной стороны при помощи ультразвукового скейлера, удаление мягкого зубного налета при помощи пескоструйного аппарата Air-Flow, полирование зубов на верхней и нижней челюсти при помощи механического наконечника, щеточки, резиновой чашечки, пасты Detatrine Z. Аппликация в области зубов 3.4-4.4 десенситайзером «Gluma».

Коррекция, подбор средств индивидуальной гигиены: щетка мягкой жесткости, скребок для очищения языка, ирригатор, межзубная нить, зубная паста «Парадонтакс», зубная паста «Рокс».

Г.

Общее состояние удовлетворительное.

Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 2.2, 2.3 дефекты твердых тканей с гладким, сходящимся под углом стенками, переходящие эмалево-дентинную границу (V класс по Блеку). Зондирование безболезненно, реакция на холодовые раздражители кратковременна, при устранении быстро проходит. Перкуссия безболезненная. Шейки зубов оголены, десна бледно-розового цвета.

Лечение:

Антисептическая обработка полости рта раствором «Хлоргексидин»- 0,05%.

Обезболивание: Инфильтрационная анестезия Sol Ubistesini -1,7мл-4%,

Некрэктомия, формирование кариозной полости — V классу по Блэку, под контролем кариеса-детектора,

Постановка ректракционных нитей, матрицы, фиксация при помощи клина, изоляция от слюны, высушивание,

Кислотное протравливание (кондиционирование) эмали (37% фосфорной кислотой) 30 секунд, дентин 15 секунд, смываем струей воды 30 секунд,

Нанесение фторид содержащего раствора «Аква-преп-фтор», подсушивание потоком воздуха из пустера,

Нанесение адгезивной системы, распределение ее слабым потоком воздуха по поверхности, полимеризация,

Восстановление мезиального контакта при помощи матрицы и жидкотекучего композита «Revolution», полимеризация.

Послойное внесение композита, с последующей полимеризацией всех слоев композитного материала (Filtek Z250, А- 2),

Коррекция окклюзии, шлифование, полирование пломбы ( полировочные диски, пластиковая штрипса, силиконовая чашечка, щетка, паста «Супер полиш»).

Проведен контроль индивидуальной гигиены полости рта с помощью раствора фуксин.

Рекомендовано:

Посещение врача-стоматолога раз в шесть месяцев с целью профилактического осмотра.

Прогноз: благоприятный.

Профилактика:Соблюдение и домашний контроль личной гигиены. Своевременное обращение к врачу-стоматологу.

Эпикриз:

Пациент Галкина Алла Алексеевна, 1958 года рождения обратилась 1 декабря 2014 года обратилась в Ц.С. ЧЛХ, в отделении терапии с целью профилактического осмотра.

При опросе пациент предъявил жалобы на наличие дефекта у шеек зубов верхней челюсти, на кратковременную боль от температурных раздражителей, проходящую сразу после устранения причины. Наличие мягкого и твердого налета на зубах, незначительная чувствительность зубов на холод.

Развитие настоящего заболевания:Со слов пациента наличие дефектов у шеек зубов 2.2,2.3 заметил год назад, 2 месяца назад почувствовала кратковременную боль во время еды от температурного раздражителя. После устранения раздражителя боль прекращалась. К стоматологу — терапевту не обращалась. Зубы 2.2, 2.3 ранее не лечены.

30 ноября 2014 года обратилась в Ц.С. ЧЛХ, в отделении терапии с целью профилактического осмотра.

Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 2.2, 2.3 дефекты твердых тканей с гладким, сходящимся под углом стенками, переходящие эмалево-дентинную границу (V класс по Блеку). Зондирование безболезненно, реакция на холодовые раздражители кратковременна, при устранении быстро проходит. Перкуссия безболезненная. Шейки зубов оголены, десна бледно-розового цвета.

Дополнительные методы исследования:

1. ЭОД — 4мкА

2. Температурная проба положительная, болевая реакция проходит сразу после устранения раздражителя.

Диагноз: Клиновидный дефект зубов 2.2, 2.3 (по МКБ-10 К03.10).

Лечение: Проведена профессиональная гигиена полости рта, коррекция и подбор средств личной гигиены. Контроль личной гигиены полости рта. Лечение клиновидного дефекта зубов 2.2, 2.3 композитным материалом светового отверждения Filtek Z250, А2.

Пальпация тригерных зон (точки Вале)

Аппликационная анестезия

Инфильтрационная анестезия

Клиновидные дефекты зубов 2.1, 2.2

Ретракция десны

Кислотное протравливание ортофосфорной кислотой

Нанесение адгезивной системы

Полимеризация

Послойное внесение композитом

Полимеризация

Шлифование зуба

Восстановленные зубы 2.2, 2.3

ГСЕПАгенаывпауыщгнпщауыпвауыщгнп

Пслойное внесение композитом

Препарирование кариозной полости

Наличие кариозной полости (зуб 3.7)

ГСЕПАгенаывпауыщгнпщауыпвауыщгнп

Проведение мандибулярной анестезии

Источник