Карта болезни больного скорой медицинской помощи

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

— повышение
температуры тела (указать уровень подъёма);

— симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, 
головная боль и т.д.); 

— насморк,

— першение
и чувства саднения,

— боли в
горле,

— кашель –
указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,

— при
наличии одышки – указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);

— когда
возникла и характер одышки, кровохарканье;

— при
наличии сыпи – время возникновения и динамику высыпаний;

— какие
лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;

—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных,
сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;

Эпиданамнез:

— контакт с
лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;

— выезд в
эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

В объективных
данных указать:

— тяжесть
состояния;

—
температуру тела на момент осмотра;

— бледность
или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;

— наличие
склерита и конъюнктивита;

— состояние
ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;

— при
наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие
зуда;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз;

— размеры
лимфатических узлов

—
затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплость голоса;

— кашель,
характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);

— ЧДД,
одышка (указать характер);

— характер
дыхания, перкуторный звук, хрипы (их характер и локализация) и крепитация;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— уровень сознания,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при
проведении учесть прием препаратов до приезда бригады). При подозрении на грипп
провести пульсоксиметрию.

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, АД,
температуру.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру во время транспортировки и после неё.

Пример:

«Острая
респираторная вирусная  инфекция».

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру,
недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа,
першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.

Анамнез: Заболела накануне вечером
– появился озноб, ломота в теле, температура 37,5о, насморк со
скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39о,
умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель.
Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом.

Эпидемиологический
анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах
последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.

Анамнез
жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика.
Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние – 3
недели назад в срок.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

 —
состояние средней тяжести

—
температура 39,2о С

—
бледность, яркий румянец щек; сыпи нет

— слизистая
ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов

— склерит,
инъекция сосудов конъюнктив

—
периферические лимфоузлы не увеличены

— нос
заложен, выделения скудные слизистые, голос звонкий

— дыхание
жесткое

—
перкуторный звук легочный над всей поверхностью

— хрипов нет

— кашель
сухой, мокрота не отходит

—  ЧДД
19 в 1 мин.

— ЧСС 104,
АД 110/60, привычное 120/70

— сознание
ясное, полностью ориентирована, вяловата

—
менингеальных симптомов нет.

 SpО2=97%

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами.

После
терапии головная боль прошла, больная стала активнее. Состояние средней
тяжести. Температура 37,9оС,  АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс
92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

Женщина, 58 лет.

Ds: «Острый панкреатит.»

Жалобы на  сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота спастического характера, с
иррадиацией в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер, внезапно начавшиеся, нарастающего характера; тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчение; учащение
пульса; вздутие живота.

Больна первый день. Подобное состояние не впервые. Приступы частые, связаны с погрешностью в диете. Сегодняшний приступ похож на предыдущие. 

До прибытия бригады СМП лекарственные средства не принимала. 

В ЛПУ не обращалась, на Д-учете не состоит. 

Анамнез: ГБ 2 ст., хронический панкреатит. 

Аллерго-эпиданамнез спокойный, гинекологический анамнез не отягощен.

Об. сост. удовлетворительное, сознание: ясное, Глазго 15, положение активное; кожные покровы обычной окраски, сыпи нет; зев — чистый, миндалины — в норме, лимфузлы в
норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.

Температура 36,2; ЧДД 16, дыхание аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение
удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80, максимальное 200/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот
правильной формы, напряжен в левом подреберье, эпигастральной области, болезненный в левом подреберье, эпигастральной области, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не
пальпируется, рвота — двукратная, стул — оформленный, 1 р/с; положительные симптомы: Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга; контактна, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма —
нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система — без особенностей, симптом
поколачивания — отрицательный.

Status Localis:

При осмотре кожных покровов тела кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет,
тургор кожи сохранен.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

Дополнительно:

Сатурация О2=98%;

Глюкометрия=5,9;

ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=горизонтальная, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.

В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.

Терапия:

1) Осмотр

2) ЭКП (ЭКП)

3) Криотерапия на область эпигастрия и левого подреберья

3) Sol. No-Spa 2.0 в/м

4) Sol. Atropini 0.1%-1.0 п/к (детям до 10 лет не применять)

5) Ингаляция О2 50%, V=8 л/мин., ТМТ 2/20 ИВЛ/ВВЛ

При многократной рвоте:

Катетеризация вены, Sol. Disoli 400.0 в/в капельно, Sol. Sterofundini 500.0 в/в капельно. 

При некупируемой боли:

Sol. Plathyphyllini 1.0 в/м

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, болевой синдром уменьшился, но сохраняется. АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=5.9.

4) Госпитализация в стационар на носилках. 

Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.9.

Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.

Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.

Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.

Боль в
животе:  характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).

Тенезмы и
ложные позывы.

При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).

При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.

Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:

— с какого
(в течение какого) времени ухудшение;

—
последовательность появления симптомов/жалоб;

— динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;

— 
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;

Эпиданамнез:

— пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;

— выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;

—
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;

Аллергологический
анамнез;

У женщин –
гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):

— тяжесть
состояния;

—
температура тела на момент осмотра;

— влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;

— при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

— указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

— наличие и
характер налёта на языке;

— описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);

— наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;

— характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;

— как давно
больной мочился последний раз.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

        
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример: «Острая
кишечная инфекция»

Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.

Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.

Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.

Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.

Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):

— состояние
удовлетворительное

— кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен

—
температура 37,6о С

— ЧДД 18 в
1 мин.

— ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.

— язык
сухой, обложен белым налётом

— живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена

— рвота 5
раз водой

— стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей

— мочился
последний раз 2 часа назад.

Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.

Реаниматология

Неврология

Онкология

Терапия

Хирургия

Урология

Инфекционные болезни

Травматология

~ ~ ~

Токсикология

Акушерство и гинекология

Психиатрия и наркология

ЭКГ