Карта вызова скорой помощи при мочекаменной болезни

• Классификация

Классификаций почечной колики не существует.

• Этиология и патогенез

Причины почечной колики:

— мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки);
— острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления — слизью, фибрином,  эпителием, лейкоцитами);
— опухоль почки (гематурия в виде сгустков);
— туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);
— травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
— гинекологические заболевания;
— заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что
приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки

• Клинические признаки и симптомы

Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области,
мошонку, половой член, влагалище и половые губы.

Иррадиация боли меняется при смещении камня, который чаще останавливается в местах физиологических сужений мочеточника:
— в лоханочно-мочеточниковом сегменте;
— месте перекреста с подвздошными сосудами;
— юкставезикальном (предпузырном) отделе (при этом возможны ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание);
— интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделе; при этом боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная боль»).

Колика сопровождается:

тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения;

задержкой газов;

развитием пареза кишечника разной выраженности;

брадикардией;

умеренным повышением АД;

гематурией.

Боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице
со стороны боли.

У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Острый приступ боли длится 15–20
мин, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3° С.

Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних двух третях мочеточника.

• Осложнения

 Острый обструктивный пиелонефрит.
 Бактериемический шок.
 Уросепсис.
 Снижение функции почки.
 Формирование стриктуры мочеточника.

• Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Анамнез и физическое обследование

При сборе анамнеза обращают внимание:

— на неоднократные почечные колики в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов;
— возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки;
— возникновение болей после обильного питья или, наоборот, резкого ограничения питьевого режима, перегревания, употребления в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада,
молочно-растительных продуктов.

В клинической картине заболевания диагностически значимы:

 поведение больного;
 дизурия;
 специфическая иррадиация болей;
 диспептические явления.

При осмотре определяют:

— наличие послеоперационных рубцов (следы аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т. п.);
— положительный симптом поколачивания поясницы со стороны болей.

• Дифференциальный диагноз

Почечную колику дифференцируют:

— с «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов,
аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника);
— радикулитом;
— межреберной невралгией;
— опоясывающим лишаем и т.д.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор неймарк А.И.

Преподаватель: к.м.н. ассистент Музалевская И.И.

Куратор: Конкин А.Ю. 427гр.

История болезни

Больной: ФИО19лет.

Клинический диагноз:

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Барнаул 2006г.

Паспортные данные:

Ф.И.О.:

Возраст: 19лет.

Место жительства: г.Барнаул,

Место работы: АГУ студент 3го. курса

Семейное положение: холост.

Дата поступления в больницу:10.02.2006г.

Дата курации: 14.02.2006г.

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Жалобы:

На момент курации больной предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание.

На момент поступления: интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38°С.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 07.02.06. когда через сутки после принятия горячей ванны почувствовал учащенные позывы на мочеиспускание. Мочи каждый раз выделялось не более 15-20мл. За медицинской помощью не обращался. 10.02.06. около 1 часа ночи почувствовал сильную боль, в поясничной области слева иррадиирующую в паховую область. Тошноту, рвоту до 7 раз за ночь приносящую облегчение. Около 3х часов ночи вызвали «скорую помощь», после оказанной помощи (в/м р-р папаверина, 1 таб. «Кетанов» внутрь + самостоятельно принял 1таб. Но-шпа ) почувствовал облегчение. Утром 10.02.06. обратился в поликлинику по месту жительства. Был направлен в ГБ № 11 для обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родился 1986 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Травм не было.

Операции: тонзилэктомия, аденэктомия.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больного 182см, вес 62кг. Кожные покровы , температура и влажность в норме. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.

ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в проекции мочеточников напряжения передней брюшной стенки нет. грыжевых ворот нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Status localis

Мочевыделительная система:

Поясничная область симметричная, гиперемии, отеков, рубцов, припухлостей нет. Почки не пальпируются. Область левой почки умеренно болезненна. Наружные половые органы сформированы правильно, развитие по мужскому типу. Признаков воспаления нет. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна. Мочевой пузырь, над лоном не выступает. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.

Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата 3х2 см. эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда выражена.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38

Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна.. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.

Можно поставить предварительный диагноз:

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

План ведения

1.R-лабораторное обследование

2.УЗИ почек

3.В/в рография

4.Консервативная терапия направленная на изгнание камня

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 13.02.06г.

Гемоглобин — 142 г/л

Эритроциты — 5.0

Лейкоциты — 11.1

Эозинофилы — 1%

Палочкоядерные — 2%

Сегментоядерные — 79%

Лимфоциты — 17%

Моноциты — 1%

2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 13.02.06г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 13.02.06г.

Белок — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — 1- 2 в поле зрения

Лейкоциты — 3-4 в поле зрения

Эритроциты-20-25 в поле зрения

4.Биохимические исследования крови:

Общий билирубин -17,0 мг %

Прямой билирубин -4,0 мг %

Непрямой билирубин -13,0 мг %(до 5.2)

Глюкоза-4.9 мк/моль

Мочевина 5.1

Креатинин 0.087

Коагулограмма:

Фибриноген -3.4гл

Протромбиновое время- 16сек. к 12сек.

Рентгенологическое обследование:

На обзорной R-грамме в проекции мочевыделительной системы конкременты не определяются.

Заключительный диагноз

На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38

Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна.. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-12 раз в день.

Данных лабораторного обследования: Гематурия.

Можно поставить заключительный диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Дифференциальная диагностика

Проводят с прободной язвой желудка: острые «кинжалообразные» боли в эпигастрии. Бледность кожных покровов, рвота, как правило, с примесью «кофейной гущи». Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перкуторно над верхними отделами живота тимпанит.

С острым панкреатитом: боли носят постоянный опоясывающий характер. Температура длительное время может оставаться нормальной. Резкое повышение диастазы крови и мочи.

Лечение

Обильное питье до 2-2.5л в сутки

АВИСАН (Аvisanum).

внутрь по 0, 05- 0, 1 г (1 — 2 таблетки) 4 раза в день после еды. В течении 10 дней.

ФУРОСЕМИД ( Furosemidum ).

по 0,04 г (40 мг = 1 таблетке) 1 раз в день (утром)

Баралгин 5%-5мл.в/м на ночь

Фурадонин 0.05-4раза в день внутрь.

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

■ Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

■ Другие причины почечной колики:

□ Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

□ Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).

□ Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка).

□ Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой).

□ Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.

□ Эмболия почечной артерии.

□ Гинекологические заболевания.

□ Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.

Факторы риска мочекаменной болезни:

■ семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); ■ эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); ■ повышенные физические нагрузки; ■ длительная гипертермия; ■ заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); ■ повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); ■ приём плохо растворимых ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом почечной колики является боль.

■ Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье.

□ Боль, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

□ Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 оС.

□ Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.

■ Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

□ лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

□ перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

□ юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

□ интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.

■ Дизурия (непостоянная).

■ Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: ■ тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно сболью в пояснице); ■головокружение и обморок; ■ парез кишечника разной степени выраженности; ■ брадикардия; ■ умеренное повышение АД; ■ гематурия; ■ олиго- и анурия.

■ Осложнения: ■ острый обструктивный пиелонефрит; ■ бактериемический шок; ■ уросепсис; ■ снижение функций почки; ■ формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

■ «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит,внематочная беременность, перекрут кисты яичника).

■ Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная невралгия (боль несхваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

■ Не принимать жидкость во время болевого приступа.

■ При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.

■ Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Начало боли носило характер внезапности?

■ Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

■ Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

■ Сохранено ли мочеиспускание?

■ Были ли ранее приступы почечной колики?

■ Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

■ Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

■ Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).

■ Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■ Выявление симптомов почечной колики:

□ симптом поколачивания — положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

□ пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:

□ некупирующейся почечной колики; 
□ наличия клинических признаков осложнений; 
□ двусторонней почечной колики или при единственной почке. 
Госпитализации также подлежат больные с впервые возникшей почечной коликой. 
Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

■ Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

■ Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

□ Удовлетворительного стабильного состояния; 
□ отсутствия признаков осложнений; 
□ умеренного болевого синдрома; 
□ хорошего эффекта от введения анальгетиков;

□ возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Домашний режим.

■ Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

■ Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40-50 °С).

■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

■ Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.

■ Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота,рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение наркотических анальгетиков.

■ Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.