Кильдиярова болезни органов пищеварения у детей

Р.Р.Кильдиярова

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ

ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Алгоритмы диагностики, лечения

и реабилитации

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия для студентов,

обучающихся по специальностям:

060101.65 – Лечебное дело, 060103.65 – Педиатрия

Москва

«Умный доктор»

УДК 616.32/33(083.13)

ББК 54.

К39 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.

Однако эти сведения могут изменяться.

Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Автор: профессор кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Минздрава РФ, докт. мед. наук Р.Р.Кильдиярова.

Рецензенты: профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, докт. мед. наук Т.Г.Маланичева; профессор кафедры факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным центром института последипломной подготовки ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, докт. мед. наук Р.М.Файзуллина.

Кильдиярова Р.Р.

Болезни органов пищеварения у детей. Алгоритмы диагностики, К39 лечения и реабилитации: учебное пособие / Р.Р.Кильдиярова. – М. :

Умный доктор, 2015. – 320 с. : ил.

ISBN 978-5-9905555-9-4 В книге изложены пропедевтика (анатомо-физиологические особенности, методика исследования, семиотика поражения), диагностика, лечение и реабилитация при наиболее часто встречающихся заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени у детей. Все разделы учебного пособия представлены в виде алгоритмов. Материал изложен просто, наглядно и в строгой последовательности: МКБ-10, определение, этиология и патогенез, клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика с диспансерным наблюдением, прогноз. Благодаря этому значительно облегчается оперативная работа с книгой, а также быстрый поиск заболеваний с целью разработки диагностических и лечебно-профилактических мероприятий по отношению к конкретному ребенку.

Издание отличает самодостаточность, систематизация материала, представление информации на основе современных научных данных, возможность самоконтроля (наличие тестовых заданий и ситуационных задач).

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» дисциплины «Детские болезни».

УДК 616.32/33(083.13) ББК 54.1

– &nbsp– &nbsp–

Детская гастроэнтерология и гепатология являются традиционными разделами дисциплины «Детские болезни». В настоящее время, наряду с клиническими и лабораторно-инструментальными методами, нашедшими широкое применение в практической деятельности врача, новые функциональные и морфологические методы исследования расширили представление об этиологии и патогенезе заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, кишечника, поджелудочной железы (ПЖ), печени. Но, к сожалению, они остаются одними из наиболее частых форм патологии детского возраста. Кроме того, в большинстве случаев практические врачи-педиатры сталкиваются с сочетанными поражениями различных отделов пищеварительного тракта, что осложняет раннюю диагностику и лечение основного заболевания.

Большое внимание на современном этапе уделяется вопросам стандартизации диагностики и лечения заболеваний у детей. Внедрение в педиатрическую практику формулярной системы позволило унифицировать терапевтические схемы, применяемые для лечения хеликобактериоза, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), заболеваний кишечника, печени и желчного пузыря. В таких условиях необходимы краткие алгоритмы. С целью повышения эффективности лечения в настоящем учебном пособии приведены рекомендации по применению наиболее рациональных схем диагностики, лечения и реабилитации детей с заболеваниями пищеварительной системы.

8 Введение Студент должен знать Студент должен уметь

1. Анатомо-физиологические 1. Собрать анамнез больного особенности пищевода, ребенка желудка, тонкой и толстой 2. Провести клиническое кишки, печени, желчного обследование (осмотр, пузыря и ПЖ у детей пальпация, перкуссия,

2. Лабораторные, функциональ- аускультация) ные и инструментальные 3. Назначить план лабораметоды исследования органов торно-инструментального пищеварения обследования больного

3. Синдромы поражения органов ребенка и провести анапищеварения лиз результатов

4. Основные жалобы и клиниче- 4. Установить предвариские признаки, характерные тельный и клинический для заболеваний органов диагноз пищеварения 5. Назначить лечебные

5. Основную патологию органов и профилактические мепищеварения у детей: опреде- роприятия по отношению ление, этиологию и патогенез, к конкретному ребенку клинику и классификацию, 6. Составить план дисдиагностику и дифференци- пансерного наблюдения, альную диагностику, лечение, определить прогноз профилактику и прогноз Студент должен владеть

1. Методами клинической и дополнительной (лабораторно-инструментальной) диагностики заболеваний органов пищеварения

2. Методами выявления основных патологических синдромов при заболеваниях органов пищеварения

3. Методами постановки предварительного и окончательного клинического диагноза

4. Методами лечения больных детей с заболеваниями органов пищеварения

5. Методами профилактики, проведения диспансерного наблюдения пациентов

Введение

Своевременно поставить диагноз больному ребенку, назначить адекватную терапию, обеспечить реабилитацию с учетом современных возможностей медицины – вот основные задачи детской гастроэнтерологии и гепатологии.

Символы: «Обратить особое внимание!» – подчеркивает основные положения материала для лучшего запоминания;

«Заключение» – кратко представляет выводы по конкретному разделу.

Обратить особое внимание!

Заключение

Автор надеется, что данное учебное пособие может способствовать решению вопросов по своевременной диагностике, назначению индивидуального лечения и реабилитации конкретного ребенка и будет полезным студентам медицинских вузов, обучающимся по специальностям 060101.65 «Лечебное дело» и 060103.65 «Педиатрия» дисциплины «Детские болезни».

РАЗДЕЛ I. ПРОПЕДЕВТИКА БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Анатомо-физиологические особенности

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 1.1. Поддержание баланса жидкости.

12 Раздел I. Пропедевтика болезней органов пищеварения Анатомо-физиологические особенности ротовой полости и глотки

1. При рождении хорошо выражен акт сосания и глотания.

2. Вход в гортань у ребенка грудного возраста лежит высоко, что дает возможность дышать и сосать одновременно.

3. Слизистая оболочка полости рта нежная, легко ранимая, относительно сухая ввиду дефицита слюны из-за недостаточного развития слюнных желез у детей до 3–4 мес.

4. Секреция слюны начинается после рождения, в 3–6 мес. она существенно увеличивается из-за раздражения тройничного нерва прорезывающимися молочными зубами.

5. В 7 лет слюны столько же, сколько у взрослого, – 0,5–2 л/сут.

6. Предварительная механическая обработка (пережевывание пищи молочными, затем постоянными зубами).

7. Предварительная химическая обработка (гидролиз углеводов (-амилазой слюны): крахмала до декстринов и далее до дисахаридов и глюкозы).

8. Защитная функция (лизоцим, секреторный IgA, простагландины, молекулы адгезии) и т.д.

– &nbsp– &nbsp–

Анатомо-физиологические особенности пищевода

1. Мышечная трубка длиной 8 см у новорожденного и 25 см у подростка. Расположен от перстневидного хряща до кардиального отверстия желудка. У новорожденного длина Раздел I. Пропедевтика болезней органов пищеварения составляет почти половину длины туловища, а у взрослых – только четверть (относительно длиннее).

2. У детей раннего возраста чаще имеет воронкообразную форму с расширением воронки вверх (у взрослых вершина смотрит вниз).

3. Глотание начинается как произвольный процесс: пищевой комок проталкивается языком в глотку, при расслаблении верхнего пищеводного сфинктера пища попадает в пищевод, нижнего кардиального сфинктера – в желудок (рис. 1.2).

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 1.2. Переход пищевода в желудок (у детей угол Гиса прямой, у взрослых – острый).

14 Раздел I. Пропедевтика болезней органов пищеварения

4. До 1 года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка (плохо развитый нижний пищеводный сфинктер). Формирование кардиального отдела завершается к 8 годам жизни.

5. Хорошее развитие пилорического отдела желудка (желудок с пищеводом напоминает открытую бутылку).

6. Слизистая оболочка богато васкуляризирована; содержит эластические волокна, мышечную ткань, у детей первого года жизни слизистые железы развиты недостаточно.

24-часовая рН-метрия пищевода Функциональное срыгивание при рН 4,0; продолжительность менее 4% от общего времени мониторирования.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) при рН 4,0; продолжительность более 4,2% от общего времени мониторирования.

Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 1.3)

1. Горизонтальное расположение желудка в грудном возрасте.

2. Емкость желудка новорожденного составляет 30–35 мл, в 1 год – 250–300 мл, в 3 года – 400–500 мл, в 8 лет – 1000 мл.

3. Моторная активность желудка обеспечивает хранение, перемещение, механическое измельчение пищи, продвижение пищевого комка в следующие отделы ЖКТ, кислотный, ферментативный гидролиз. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая.

4. Общая кислотность желудочного сока на первом году жизни в 2,5–3 раза ниже, чем у взрослого. Низкий кислотно-пептический потенциал обусловливает сохранность иммунных факторов защиты женского молока.

Рис. 1.3. Строение желудка и ДПК.

5. Двенадцатиперстная кишка (ДПК) – гипофиз ЖКТ, так как в ней вырабатываются более 30 гормонов: энтерогастрон, подавляющий выделение желудочного сока и расслабляющий мышцы стенки желудка; секретин, панкреозимин и холецистокинин, регулирующие деятельность желчного пузыря и ПЖ. В ДПК обнаруживают гормоны общего действия, оказывающие влияние на обмен веществ в организме, нервную, эндокринную и сердечно-сосудистую системы.

6. Высокое расположение ДПК у новорожденного: на уровне LI, к 12 годам опускается до LIII–IV.

7. Высокая подвижность ДПК до 7 лет; с появлением жировой ткани вокруг ДПК подвижность уменьшается.

Исследование функций Внутриполостная рН-метрия желудка – определение рН внутрижелудочной среды с помощью зондов с 5 датчиками (в ДПК, антральном отделе желудка, теле желудка, кардиальРаздел I. Пропедевтика болезней органов пищеварения ном отделе желудка, пищеводе). Замеры рН проводят непрерывно в течение 30 мин до стимуляции и в течение 1 ч после стимуляции секреции желудка гистамином и пентагастрином.

В норме рН желудка находится на уровне 1,5–2,5.

Анализ рН-метрии желудка: рН 1,5 соответствует гиперацидному гастриту; рН 2,5 – гипоацидному гастриту; рН 6,0 – анацидному гастриту; присутствие желчи – наличие дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

Оценка моторной функции ДПК Электрогастрография. При амплитуде колебаний 0,2–0,4 мВ – нормокинетический, 0,2 мВ – гипокинетический, 0,4 мВ – гиперкинетический типы.

Дуоденометрия. Баллонографический, безбаллонный и телеметрический методы.

Электродуоденография.

Клапанная манометрия (в норме величина базального давления – 101,9±3,1 мм вод.ст.) (рис. 1.4).

Анатомо-физиологические особенности кишечника (рис. 1.5)

1. Протяженность тонкой кишки – от связки Трейтца до илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки).

2. Отсутствие четкой границы между тощей и подвздошной кишками.

3. Относительно длинная и легко растяжимая брыжейка, приводящая к перекрутам, инвагинациям.

4. Большая проницаемость кишечного эпителия. Слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон кишечной стенки.

3 рН 1 2 3 Рис. 1.4. Иономанометрия желудка и ДПК. 1 – норма; 2 – спастические сокращения антрального отдела желудка; 3 – дискинезия ДПК и ДГР (рН 2,0).

– &nbsp– &nbsp–

Рис. 1.5. Анатомия тонкой и толстой кишки.