Кларитромицин и метронидазол при лечении язвенной болезни
Лечение язвенной болезни стало более эффективным, благодаря открытию в конце прошлого века бактерии Helicodacter pylori, являющейся главной причиной болезни. В результате стали применять антибиотики при язве желудка и двенадцатиперстной кишки в составе комплексной лечебной программы.
В результате антибактериальной терапии удалось добиться быстрого заживления язвенного дефекта, достичь более длительных ремиссий. Однако эти средства имеют свои показания и противопоказания, о которых нужно знать, и назначать их должен специалист.
Основные принципы медикаментозной терапии
Комплекс медикаментозного лечения язвы преследует такие цели: уничтожение возбудителя болезни, нормализация желудочной секреции, защита слизистой оболочки от воздействия кислоты и пищевого фактора, снятие спазма и болевого синдрома, стимуляция репаративных процессов и защитных свойств организма. Это обеспечивается применением нескольких препаратов различного механизма действия.
Группы препаратов традиционной терапии
Существуют отработанные схемы для терапии язвы желудка, которые включают препараты следующих основных групп:
- Антибактериальные средства.
- Нормализующие желудочную секрецию: блокаторы рецепторов гистамина — Ранитидин, Циметидин, Роксатидин; ингибиторы протонной помпы – Лансопразол, Омепразол.
- Гастропротекторы, защищающие слизистую оболочку – висмута дицитрат, сукральфат, Де-нол, Викалин.
- Обезболивающие и спазмолитические средства – галидор, Но-шпа, Папаверин, бета-блокаторы – Кватерон, бензогексоний.
- Стимуляторы процесса заживления (репаранты) – Биогастрон, Мизопростол, Актовегин, Метилурацил, Гистидин.
Также в курс лечения могут быть включены стимуляторы иммунитета, витаминные комплексы, препараты железа при нарушении его усвоения и наличии анемии, что нередко бывает при язве. Лечебные программы составляются индивидуально для каждого больного, с учетом наличия у него противопоказаний к тем или иным лекарствам. Ведущее место в первой острой фазе болезни занимает антибактериальное лечение.
Какие антибиотики самые эффективные?
Среди огромного арсенала антибиотиков выбраны те, к которым наиболее чувствительна бактерия, обитающая в желудке и вызывающая язвенную болезнь. Это доказано как путем научных лабораторных исследований, так и многолетней клинической практикой. Такими антибиотиками являются Амоксициллин, Амоксиклав, Кларитромицин, Тетрациклин и комплексное антибактериальное средство метронидазол.
Характеристика применяемых антибактериальных средств
Амоксициллин
Препарат относится к группе полусинтетических пенициллинов, оказывает бактериостатический эффект – угнетает рост и приостанавливает размножение бактерий. Принимают таблетки натощак, время действия до 8 часов, поэтому амоксициллин принимают при язве желудка трижды в сутки на протяжении 8-14 дней.
Амоксиклав
Комбинированный препарат, содержащий амоксициллин в сочетании с клавулоновой кислотой или ее солью – клавулонатом калия, которые угнетают ферменты оболочек бактерий и делают их более уязвимыми к воздействию антибиотика, усиливают его действие. Применяется в таблетках или в виде суспензии, приготовленной из порошка. Назначают до еды в 3 приема за день, длительность лечения 5-14 дней.
Кларитромицин
Относится к группе антибиотиков широкого спектра действия – макролидов. По сути он является полусинтетическим эритромицином. Обладает большей антибактериальной активностью, чем препараты группы пенициллина, и более устойчив к воздействию кислоты желудочного сока. Однако плохо совместим с другими лекарствами, поэтому назначают его с большой осторожностью и принимают под контролем врача. Обладает более длительным действием, поэтому принимают его через 12 часов – утром и вечером натощак, курс лечения 5-10 дней.
Тетрациклин
Популярный антибиотик с широким спектром действия, он хорош тем, что к нему редко вырабатывается устойчивость бактерий. Действует в течение 6 часов, поэтому назначают в 4 приема в сутки перед едой. Недостатком является высокая токсичность, что ограничивает его применение.
Метронидазол
Препарат известен еще как метрогил, трихопол, тинидазол, бацимекс, эфлоран, которые широко применяются для лечения протозойных инфекций – трихомониаза, амебиаза, гарднереллеза. Относительно недавно открыто его противомикробное действие. Назначают в 2 приема, независимо от еды, длительность курса от 7 до 10дней.
Ряд традиционных и проверенных препаратов пополняется новыми, которые успешно применяются при лечении язвы: Клацид, Макмирор, Хеликоцин, Сумамед.
Основные схемы лечения заболевания
Для комплексного лечения язвы желудка в остром периоде применяются 3 основные схемы, в зависимости от количества компонентов:
- двухкомпонентная;
- трехкомпонентная;
- четырехкомпонентная.
Двухкомпонентная терапия
Назначаются 2 препарата, один из которых антибактериальный, другой – с гастропротекторным и антацидным действием: амоксициллин и омепразол, их принимают 2 раза в сутки в течение 14 дней с последующим контрольным бактериальным анализом. Могут быть и другие комбинации, например, метронидазол и де-нол, тетрациклин и омепразол. Эффективность такой терапии составляет около 50%.
Трёхкомпонентная терапия
В эту схему неизменно входят 2 препарата – метронидазол и де-нол, третий – антибиотик (тетрациклин, амоксициллин, либо кларитромицин). Кратность приема такая же – 2 раза в сутки, длительность лечения 10-14 дней, эффективность составляет 70%.
Для трехкомпонентной терапии выпускается специальный препарат пилобакт, куда входят омепразол, тинидазол, кларитромицин.
Четырёхкомпонентная терапия
Соответственно, в схему лечения входят 4 препарата: 2 из них из группы гастропротекторов и антацидов, 2 антибактериальных, где метронидазол – обязательный компонент. Примеры комбинаций: метронидазол, тетрациклин, де-нол, омепразол, или другой вариант – метронидазол, амоксициллин, омепразол, де-нол. Прием 2-кратный в сутки, длительность лечения 8-12 дней. Такая схема оказалась наиболее эффективной с положительными результатами у 95% больных.
Преимущества многокомпонентных схем лечения состоят в том, что антациды уменьшают действие кислоты на антибиотики, тем самым усиливая их действие. Это позволяет применять их не 3-4 раза в сутки, а только 2 – утром и вечером.
Антибиотики при отсутствии Helicobacter pylori
Все пациенты с язвенной болезнью проходят обязательное обследование на наличие в слизистой оболочке хеликобактера. Существует 3 метода его определения: непосредственное эндоскопическое взятие проб из желудка, дыхательная проба по специальным маркерам, лабораторное иммунологическое исследование крови – по наличию антител.
Если результат анализа отрицательный, то антибиотикотерапия не назначается, потому как она имеет множество побочных действий на организм, часто вызывает аллергические реакции. А если бактерия выявлена, то здесь уж, как говориться, из двух зол выбирают меньшее.
Показания и противопоказания для лечения язвы антибиотиками
Антибиотики при лечении язвы желудка показаны лишь когда получены положительные результаты проб на наличие хеликобактера, но и в этих случаях их назначают не всегда. Лечение антибиотиками, несмотря на его эффективность при язве, имеет следующие противопоказания:
- Беременность, исключением может быть ее последний триместр, когда не удается достичь ремиссии заболевания.
- Период кормления грудью, когда антибиотик, попавший в молоко, может оказать негативное влияние на младенца.
- Аллергия на антибиотики.
- Нарушение функции печени, почек.
Учитываются особенности отдельных видов антибиотиков в соотношении с состоянием здоровья пациента. Например, амоксициллин часто вызывает аллергию, угнетает кроветворение, кларитромицин нельзя назначать при порфирии (нарушении пигментного обмена), метронидазол обладает тератогенным действием, противопоказан беременным и кормящим женщинам, клацид не назначают при заболеваниях нервной системы.
Побочные эффекты антибиотикотерапии
Несмотря на то, что антибиотикотерапия способствует быстрому заживлению язвенного дефекта, имеется и «обратная сторона медали» — побочные явления, к ним относятся:
- со стороны желудка — тошнота, рвота, расстройство стула;
- со стороны нервной системы — головная боль, головокружение, заторможенность, депрессивное состояние, иногда развиваются судороги;
- нарушение функции печени – чувство горечи во рту, боли в подреберье, явления интоксикации;
- расстройство мочеиспускания (недержание мочи).
Перечисленные эффекты возникают не всегда и бывают выражены в различной степени, поэтому специалист назначает антибактериальное лечение, взвесив все «за» и «против», учитывая состояние здоровья пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний.
Отзывы
В обсуждениях на форумах и специальных порталах, посвященных болезням желудка, можно ознакомиться с отзывами пациентов, прошедших комплексное лечение, включающее антибактериальные средства. В целом отмечаются положительные результаты, многие склоняются к наибольшей эффективности метронидазола. Лишь у некоторых отмечались побочные явления, выраженные в незначительной степени.
Это подтверждение того факта, что антибиотикотерапия при язве, где этиологическим фактором является хеликобактер, эффективна и должна применяться в комплексном лечении.
Источник
Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых заболеваний.
Досье КС
Марина Поздеева
Город: Днепропетровск
Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии
Язвенная болезнь в мире больших цифр
По различным данным, от 10 до 15 % населения земного шара в какой‑то период своей жизни сталкивается с этим заболеванием. И в России, и во всем мире язвенная болезнь считается наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией, причем с возрастом вероятность заболеть становится выше. Во многом это связано с тем, что риск «подхватить» виновника всех бед — маленькую, но очень устойчивую в кислой среде Helicobacter pylori — с годами только растет. И если в 20 лет вероятность инфицирования составляет 20 %, то с каждым последующим десятилетием она увеличивается ровно на 10 %. Выходит, что к началу шестого десятка половина жителей планеты уже близко знакомы с H. pylori.
С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так однозначно.
Таблица 1.
Схемы эрадикационной терапии
| Препарат | Доза | Кратность применения |
| Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней) | ||
| ИПП | стандартная доза | 2 раза в день |
| кларитромицин | 500 мг | |
| амоксициллин | 1г | |
| Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии | ||
| ИПП | стандартная доза | 2 раза в день |
| метронидазол или амоксициллин | 500 мг (амоксициллин — 1 г) | 3 раза в день (амоксициллин 2 раза в день) |
| тетрациклин | 500 мг | 4 раза в день |
| висмута препарат | 120 мг | |
Методом проб и ошибок
Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным исходом.
Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных истина.
ОткрытиеHelicobacter pylori
История одного из величайших открытий XX века началась в 1979 году, когда рядовой врач Барри Маршалл получил должность в крупнейшей клинике Западной Австралии — Королевском госпитале Перта. Во время одного из внутренних тренингов, которые организовывались руководством клиники, Маршалл познакомился с талантливым патологоанатомом Робином Уорреном. Тот как раз занимался изучением этиологии гастрита и сумел увлечь нового товарища. Уже в 1981 году дуэт Маршалла и Уоррена обнаружил в слизистой больных гастритом спиральную бактерию. Исследователям понадобился год, чтобы разработать гипотезу, связывающую крепкими узами «новорожденную» Helicobacter pylori с язвенной болезнью и раком желудка.
Однако дорога к успеху редко бывает устлана розами и лилиями. На первых порах теория Маршалла и Уоррена встретила лишь ухмылки коллег да скепсис маститых ученых. В 1998 году, когда трудности были уже позади, Маршалл написал: «Тогда каждый был против меня. Но я знал, что прав». Упорные австралийцы пробивали дорогу своему открытию, не жалея ни времени, ни сил, ни здоровья.
После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ждать.
Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное выздоровление.
В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти десятилетие.
Таблица 2.
Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)
| Группа | Международное название | Торговое название |
| антибиотики пенициллины | амоксициллин | Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил |
| антибиотики макролиды | кларитромицин | лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер, Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно |
| антибиотики тетрациклины | тетрациклин | Тетрациклин |
| ингибиторы протонной помпы | омепразол | Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол, Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст |
| лансопразол | Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид, Лоэнзар-сановель, Эпикур | |
| рабепразол | Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм, Париет, Рабелок, Хайрабезол | |
| пантопразол | Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз, Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера | |
| эзомепразол | Нексиум, Нео-зекст, Эманера | |
| противомикробные и противопротозойные средства | метронидазол | Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол, Флагил, Эфлоран |
| гастропротекторы | висмута трикалия дицитрат | Де-Нол, Новобисмол |
Борьба за признание
Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали антибиотики.
В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые нервы.
В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной болезни.
Таблица 3.
Комбинированные препараты для эрадикационной терапии
| Международное название | Торговое название |
| омепразол+амоксициллин+кларитромицин | Пилобакт АМ |
| лансопразол+амоксициллин+кларитромицин | Ланцид Кит, Хелитрикс |
А что же первооткрыватели? Они сполна ощутили сладкое бремя славы и в лучах ее согреваются и поныне. В 2005 году в Каролинском институте Стокгольма Маршалл и Робин Уильям получили самую престижную премию, которая присуждается вот уже больше 100 лет за выдающиеся заслуги в науке и культуре. Золотая медаль, сопровожденная дипломом Нобелевского комитета и очень солидным денежным вознаграждением, была присвоена австралийским ученым за «открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвенной болезни». А эрадикационная терапия, начало которой было положено в далеком 82‑м, продолжает спасать миллионы больных, излечивая от язвы и предупреждая рак.
Препараты для эрадикации Helicobacter pylori
Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс включает:
антибиотик (амоксициллин, кларитромицин или тетрациклин);
ингибитор протонной помпы;
метронидазол;
препараты висмута.
Амоксициллин
Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная терапия.
Кларитромицин
Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori.
Тетрациклины
Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком pH.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по эффективности.
Метронидазол
H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия погибает.
Препараты висмута
Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее целостность.
Гарантии эффективности — в руках фармацевта?
Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его опасности.
Фармацевту и провизору под силу рассказать сомневающемуся клиенту, сколько дополнительных проблем может свалиться на него при попытке «усовершенствовать» противоязвенный комплекс на свой лад. Не жалейте красок, когда ваш покупатель хочет свернуть с прямой дороги к выздоровлению в сторону народной медицины или гомеопатии. Нарисуйте картину резистентной хеликобактерной инфекции ярко и с размахом, и на вашем счету появится еще одно доброе дело.
Источник