Клиническая фармакология при лечении ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца – поражение миокарда, обусловленное расстройством кровообращения.
Ишемия – состояние, при котором в определенном участке сердечной мышцы кровоснабжение не соответствует интенсивности обменных процессов в миокарде, в частности между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Чаще встречается у мужчин, после 60 лет частота ИБС у мужчин и женщин одинакова. Чаще возникает в возрасте 40 – 60 лет, сейчас ИБС стала «моложе».
В настоящее время ИБС классифицируют на следующие виды:
-
Внезапная коронарная смерть. -
Стенокардия (грудная жаба):
— стенокардия напряжения (стабильная, впервые возникшая, прогрессирующая)
— спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, особая стенокардия, стенокардия Принцметала).
-
Инфаркт миокарда. -
Постинфарктный кардиосклероз. -
Нарушение сердечного ритма. -
Сердечная недостаточность. -
«Немая» форма ИБС.
Этиология и патогенез:
Главной причиной является атеросклероз коронарных артерий.
Факторы риска:
— неизменяемые (возраст, пол, наследственность);
— изменяемые (курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипертрофия левого желудочка, малоподвижный образ жизни, ожирение).
Факторы, способствующие развитию ИБС:
-
Уменьшение или прекращение притока крови к миокарду по коронарным артериям (атеросклероз, тромбы, спазм коронарных артерий); -
Повышенный расход миокардом кислорода или субстратов обмена веществ (увеличение уровня катехоламинов в сердце при стрессе, феохромоцитоме, чрезмерной физической нагрузке, острой артериальной гипертензии); -
Снижение содержания кислорода в крови и миокарде (сахарный диабет).
В основе патогенеза лежит нарушение соотношения между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью в результате нарушения коронарного кровообращения. Возникает ишемия, которая характеризуется угнетением распада углеродов, накоплением конечных продуктов метаболизма, это приводит к повреждению миокарда и нарушению его функций. Сначала эти изменения обратимы, затем переходят в необратимые (некроз миокарда, т.е. инфаркт).
Стенокардия
-
Стабильная стенокардия напряжения – в зависимости от переносимости нагрузки делится на 4 функциональных класса:
1 класс – обычная физическая нагрузка не вызывает стенокардии. Не возникает болей при ходьбе, подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром и продолжительном напряжении в работе.
2 класс – легкое ограничение активности. Боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в гору, ходьбе после еды, в холод, при эмоциональном стрессе, в течение нескольких часов после пробуждения.
3 класс – значительное ограничение физической активности. Ходьба по ровной местности или подъем на 1 пролет по лестнице нормальным шагом в нормальных условиях вызывает приступ стенокардии.
4 класс – невозможность физической нагрузки. Приступы возникают в состоянии покоя.
Симптоматика: приступы сжимающих болей за грудиной, которые чаще возникают при физической нагрузке. Боль иррадиирует в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы, сопровождается чувством дискомфорта в груди. У больного появляется чувство страха, больной застывает в неподвижной позе. Боль быстро проходит после приема нитроглицерина или устранения физической нагрузки.
-
Прогрессирующая стенокардия (нестабильная) – для нее характерны признаки нарастания стенокардии: увеличение количества, продолжительности и выраженности приступов стенокардии напряжения в течение 1 – 2 месяцев, или возникновение первого приступа не более 1 месяца назад, или появление приступов в покое или по ночам. Увеличивается прием нитроглицерина. Основная причина – разрыв капсулы фиброзной бляшки в коронарной артерии, в результате образуется тромб и закрывает просвет сосуда. -
Спонтанная стенокардия (вариантная, Принцметала) – возникают ангинозные приступы (загрудинная боль, повышенная потливость, слабость, тахикардия, аритмии, обморок) в состоянии покоя, ночью или в утренние часы. Причина – спазм коронарных артерий с развитием ишемии.
Фармакотерапия:
Стабильная стенокардия: принципы:
-
Воздействие на причину стенокардии (установление пределов допустимой нагрузки, эмоциональный покой, диета, снижение массы тела, отказ от курения и алкоголя). -
Фармакотерапия проводят ступенчато:
1 ступень – монотерапия нитратами, В – адреноблокаторами, БКК. Если приступ возник впервые – можно использовать валидол, корвалол, валосердин.
2 ступень – комбинация двух препаратов из этих 3 групп (нитраты + БКК или В – адреноблокаторы) или препаратов из основных групп с антиангинальными средствами.
3 ступень – комбинация основных групп препаратов с вспомогательными антиангинальными средствами.
-
На ранних этапах – фитотерапия.
Прогрессирующая стенокардия: больного обязательно госпитализируют. Для лечения применяют нитраты, В – адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антикоагулянты прямого действия.
Спонтанная стенокардия: для купирования приступа применяют нитроглицерин, для лечения нитраты пролонгированного действия, а также БКК. Эффективны комбинации: пролонгированные нитраты + 2 БКК пролонгированного действия. В – адреноблокаторы не применяют, так как они удлиняют приступы стенокардии.
Инфаркт миокарда
Это некроз участка сердечной мышцы в результате острой ишемии. Бывает крупноочаговый и мелкоочаговый.
Различают следующие периоды:
-
Продромальный – период предвестников, часто отсутствует (длиться от нескольких часов до нескольких месяцев); -
Острейший – от развития ишемии до развития некроза (30 минут – 2 часа); -
Острый – формирование участка некроза (2 – 10 дней, иногда больше); -
Подострый – замещение некроза гранцляционной тканью (4 – 5 недель); -
Постинфарктный (рубцовый) – окончательное формирование рубца ( 3 – 6 месяцев, до года).
Инфаркт сопровождается сильными длительными болями в области сердца и за грудиной, не купируется нитроглицерином, чувством страха смерти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных сосудов – всё это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще больше увеличивает конфликт между запросом кислорода и резко сниженными возможностями его обеспечения. Развиваются аритмии и острая сердечная недостаточность, которые могут привести к фибрилляции желудочков и кардиогенному шоку. Могут встречаться атипичные симптомы – боли в подложечной области, тошнота, рвота, расстройства ЖКТ. Также может начинаться с приступа удушья – сердечной астмы (астматический статус).
В остром периоде инфаркта миокарда могут возникнуть осложнения:
— кардиогенный шок;
— левожелудочковая недостаточность;
— нарушение ритма и проводимости.
Фармакотерапия:
Принципы лечения острейшего и острого периода:
— обязательная неотложная госпитализация в реанимацию;
— купирование боли, страха, двигательного беспокойства – промедол, диазепам, нейролептанальгезия, закись азота;
— устранение несоответствия между запросом миокардом кислорода и кровоснабжением – нитроглицерин, В – адреноблокаторы;
— борьба с тромбообразованием – антиагреганты (аспирин), антикоагулянты (гепарин), по показанием тромболитики (стрептокиназа, алтеплаза, фибринолизин).
— купирование аритмий – лидокаин (при болевом синдроме, артериальной гипертензии, ОСН), атропин (при брадикардии, АВ – блокадах);
— нормализация АД.
Дальнейшее лечение направлено на восстановление сердечной мышцы: средства, влияющие на метаболизм в миокарде (рибоксин), витаминотерапия (группа В, кокарбоксилаза).
Классификация:
-
По химическому строению:
-
Нитраты и другие нитровазодилататоры:
— Нитроглицерин (Нитрокор)
— Препараты нитроглицерина пролонгированного действия (Тринитролонг, Нитрогранулонг, Сустак форте, Сустак Мите, Нитронг, Нитро Мак, Нитроминт)
— Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Кардикет, Изокет)
— Изосорбида мононитрат (Моно Мак, Оликард, Моночинкве, Пектрол)
— Эринит (Нитропентон)
— Молсидомин (Корватон, Сиднофарм)
-
Блокаторы кальциевых каналов:
— Верапамил (Изоптин, Финоптин)
— Дилтиазем (Дилзем, Кардил)
— Нифедипин (Коринфар, Кордафен, Кордипин, Адалат, Фенигидин)
— Никардипин (Карден)
— Нисолдипин (Сискор)
-
В – адреноблокаторы:
1) Неселективного действия:
— Анаприлин (Пропранолол, Обзидан, Индерал)
— Пиндолол (Вискен)
— Надолол (Коргард)
2) Кардиоселективного действия:
— Метопролол (Спесикор)
— Атенолол (Тенормин)
— Ацебутол (Сектраль)
-
По клиническому применению:
-
Средства для купирования острых приступов стенокардии:
— Нитроглицерин
— Тринитролонг
— Валидол (рефлекторного действия)
-
Средства для систематической терапии:
— БКК
— пролонгированные нитраты
— В – адреноблокаторы
перейти в каталог файлов
Источник
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà
Ïðèíöèïû äèôôåðåíöèðîâàííîãî è ñòóïåí÷àòîãî ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé ÈÁÑ ðàçðàáàòûâàëèñü îòå÷åñòâåííûìè ó÷åíûìè è äî ñèõ ïîð íå ïîòåðÿëè ñâîåãî çíà÷åíèÿ. Íàçíà÷åíèå àíòèàíãèíàëüíîé òåðàïèè â çàâèñèìîñòè îò ôîðìû õðîíè÷åñêîé ÈÁÑ, òÿæåñòè ñòåíîêàðäèè (ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà) è êëèíè÷åñêîãî åå òå÷åíèÿ, ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñ ó÷åòîì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðåïàðàòîâ è äðóãèõ ôàêòîðîâ ñ÷èòàåòñÿ îáîñíîâàííûì è ïîçâîëÿåò âðà÷ó ïîäîáðàòü àäåêâàòíîå ëå÷åíèå è ïîâûñèòü åãî ýôôåêòèâíîñòü. Îäíàêî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ÷àñòî íåïðàâèëüíî âûáèðàþòñÿ ïðåïàðàòû (èñêëþ÷àþòñÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå è «äîðîãèå») ëèáî ñíèæàþòñÿ èõ ðàçîâûå è ñóòî÷íûå äîçû; ïðèìåíÿþòñÿ íåðàöèîíàëüíûå êîìáèíàöèè ÀÀ ïðåïàðàòîâ; íàçíà÷àåòñÿ íåäîñòàòî÷íàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, êîðîòêèìè êóðñàìè); ïðîâîäèòñÿ íåäîñòàòî÷íûé êîíòðîëü çà ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ.
Íèòðàòû ÿâëÿþòñÿ ñðåäñòâîì ïåðâîãî ðÿäà êàê äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè, òàê è äëÿ èõ ïðîôèëàêòèêè. Íèòðàòû îòíîñÿò ê ñðåäñòâàì çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè, ïîñêîëüêó èõ ýôôåêòû àíàëîãè÷íû äåéñòâèþ ýíäîãåííîãî ðåëàêñèðóþùåãî ôàêòîðà NO (îêèñè àçîòà) ýíäîòåëèé-çàâèñèìûå âàçîäèëàòàòîðû. Àíòèàíãèíàëüíûé ýôôåêò îáúÿñíÿåòñÿ óìåíüøåíèåì ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â êèñëîðîäå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ïðåäíàãðóçêè ñåðäöà è óëó÷øåíèåì ïåðôóçèè ìèîêàðäà çà ñ÷åò ðàñøèðåíèÿ ýïèêàðäèàëüíûõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. ×àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ òîëåðàíòíîñòü ïðàêòè÷åñêè íåèçáåæíî ðàçâèâàåòñÿ ïðè íåïðåðûâíîì ïîñòóïëåíèè íèòðàòà â îðãàíèçì â òå÷åíèå äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîãî âðåìåíè (íàïðèìåð, ìíîãîêðàòíûé ïðèåì ïðîëîíãèðîâàííûõ ôîðì, èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ, îáëàäàþùèõ î÷åíü âûñîêîé äëèòåëüíîñòüþ äåéñòâèÿ). ×òîáû èçáåæàòü ïðèâûêàíèÿ, ðåêîìåíäóåòñÿ åæåäíåâíî îáåñïå÷èâàòü ñâîáîäíûé îò íèòðàòîâ ïåðèîä äëèòåëüíîñòüþ 10 12 ÷ («íèòðàòíûé ïåðåðûâ»).
Âíóòðè ãðóïïû íèòðàòîâ ëèäåðñòâî çàíÿëè ïðîèçâîäíûå èçîñîðáèäà äèíèòðàòà â ïðîòèâîâåñ ïðåïàðàòàì íèòðîãëèöåðèíà.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî ñâÿçàíî ñ îñîáåííîñòÿìè ôàðìàêîêèíåòèêè èçîñîðáèäà äèíèòðàòà, ìåòàáîëèò êîòîðîãî èçîñîðáèä-5-ìîíîíèòðàò äîëãî ñîõðàíÿåò ãåìîäèíàìè÷åñêóþ àêòèâíîñòü (ïåðèîä ïîëóæèçíè 4 4,5 ÷) â îòëè÷èå îò íèòðîãëèöåðèíà, ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ ìåòàáîëèçèðóþùåãîñÿ â ïå÷åíè.
Íèòðàòû, ïî-âèäèìîìó, íå âëèÿþò íà âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ ÈÁÑ. Îíè ïðèìåíÿþòñÿ òîëüêî äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñèìïòîìîâ, â ïåðèîäû óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ è ïðè óâåëè÷åíèè íàãðóçîê. Ïðèìåíåíèå íèòðàòîâ ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ èíôàðêò ìèîêàðäà, îêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå: ñíèæàåò èøåìèþ ìèîêàðäà, âåäåò ê ïðîôèëàêòèêå ðåìîäåëèðîâàíèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, ñïîñîáñòâóåò ïîääåðæàíèþ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, âûçûâàåò àíòèòðîìáîòè÷åñêîå äåéñòâèå, ñïîñîáñòâóåò ýëåêòðè÷åñêîé ñòàáèëèçàöèè ìèîêàðäà. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû íèòðàòîâ: ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå è ñåðäöåáèåíèå, âûçâàííîå ðåôëåêòîðíîé ñèíóñîâîé òàõèêàðäèåé.
Ïîñëåäíÿÿ ìîæåò áûòü íèâåëèðîâàíà êîìáèíàöèåé íèòðàòîâ ñ ?-áëîêàòîðàìè, à ãîëîâíàÿ áîëü îäíîâðåìåííûì ïðèåìîì òàáëåòêè âàëèäîëà èëè àíàëüãåòèêîâ.
Íèòðàòû êëàññèôèöèðóþò
ïî ëåêàðñòâåííûì ôîðìàì:
âñàñûâàþùèåñÿ ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ðòà òàáëåòêè íèòðîãëèöåðèíà äëÿ ïðèåìà ïîä ÿçûê, àýðîçîëè íèòðîãëèöåðèíà è èçîñîðáèäà äèíèòðàòà;
âñàñûâàþùèåñÿ â ÆÊÒ òàáëåòêè è êàïñóëû èçîñîðáèäà äèíèòðàòà, èçîñîðáèäà-5-ìîíîíèòðàòà, íèòðîãëèöåðèíà ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ;
äëÿ íàêîæíîãî ïðèìåíåíèÿ ìàçè, ïëàñòûðè ñ íèòðîãëèöåðèíîì;
äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðû íèòðîãëèöåðèíà è èçîñîðáèäà äèíèòðàòà;
ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ:
ïðåïàðàòû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ áûñòðîãî êóïèðîâàíèÿ àíãèíîçíîãî ïðèñòóïà, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýôôåêòà < 1 ÷;
óìåðåííî ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ äëèòåëüíîñòü ýôôåêòà 1 6 ÷;
çíà÷èòåëüíî ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýôôåêòà > 6 ÷.
Äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ðåòàðäíûõ ôîðì èçîñîðáèäà-5-ìîíîíèòðàòà äîñòèãàåò 12 18 ÷. Ýòè ïðåïàðàòû ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ïðîëîíãèðîâàííîãî ïðåäóïðåæäåíèÿ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè.
Ìåòîäîì âûáîðà ìîæåò áûòü äëèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî âàçîäèëàòàòîðà ìîëñèäîìèíà (1 2 ìã 2 4 ðàçà â äåíü, ôîðòå 4 ìã è ðåòàðä 8 ìã 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû) è âðåìåííûé ïåðåõîä íà áûñòðîäåéñòâóþùèå íèòðàòû â ñëó÷àÿõ óñèëåíèÿ è ó÷àùåíèÿ ñòåíîêàðäèè. Òîëåðàíòíîñòü ê ìîëñèäîìèíó ðàçâèâàåòñÿ ðåæå è ïîçæå, ÷åì ê íèòðàòàì. Äîçû ïðîëîíãèðîâàííûõ íèòðàòîâ ó áîëüíûõ ñòàðøåé âîçðàñòíîé ãðóïïû äîëæíû áûòü íà 30 50 % íèæå äîç äëÿ ëþäåé ñðåäíåãî âîçðàñòà.
?-Àäðåíîáëîêàòîðû íå òîëüêî îáëàäàþò âûñîêîé àíòèàíãèíàëüíîé àêòèâíîñòüþ, íî è äàþò öåëûé ðÿä äðóãèõ áëàãîïðèÿòíûõ ýôôåêòîâ, ïðåæäå âñåãî ïðîòèâîàðèòìè÷åñêèé è àíòèãèïåðòåíçèâíûé. Êðîìå òîãî, ?-àäðåíîáëîêàòîðû ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ÈÌ, â òî âðåìÿ êàê íèòðàòû íå âëèÿþò íà ïðîãíîç áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÈÌ (â ñâÿçè ñ ýòèì ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïðàêòèêà äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ íèòðàòîâ â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå ïðè îòñóòñòâèè ñòåíîêàðäèè èëè èíñòðóìåíòàëüíûõ ïðèçíàêîâ èøåìèè ìèîêàðäà íå èìååò áîëüøîãî ñìûñëà).
Íåëüçÿ ïðåäñòàâèòü ñîâðåìåííóþ êàðäèîëîãèþ áåç ?-àäðåíîáëîêàòîðîâ. Îíè èãðàþò êëþ÷åâóþ ðîëü â êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå ÈÁÑ.
?-Àäðåíîáëîêàòîðû:
ñíèæàþò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå çà ñ÷åò óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ÀÄ è ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà;
óâåëè÷èâàþò äîñòàâêó êèñëîðîäà ê ìèîêàðäó çà ñ÷åò óñèëåíèÿ êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà è ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ åãî â ïîëüçó èøåìèçèðîâàííîãî ìèîêàðäà (ñóáýíäîêàðäà);
îáëàäàþò àíòèàðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ è ñïîñîáíîñòüþ ïîâûøàòü ïîðîã äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ôèáðèëëÿöèè æåëóäî÷êîâ;
îñëàáëÿþò ïðÿìûå òîêñè÷åñêèå, àðèòìîãåííûå è èíûå íåæåëàòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå ýôôåêòû êàòåõîëàìèíîâ;
óìåíüøàþò íàêîïëåíèå èîíîâ êàëüöèÿ â èøåìèçèðîâàííûõ êàðäèîìèîöèòàõ.
Íåêîòîðûå ïðåïàðàòû îáëàäàþò àíòèàãðåãàíòíûìè ñâîéñòâàìè (ïðîïðàíîëîë óìåíüøàåò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ). Ïðîïðàíîëîë ñïîñîáñòâóåò òàêæå ñäâèãó êðèâîé îêñèãåíàöèè ãåìîãëîáèíà âïðàâî, ÷òî óâåëè÷èâàåò âûõîä êèñëîðîäà â èøåìèçèðîâàííóþ òêàíü.
 ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèÿõ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ?-àäðåíîáëîêàòîðû ñóùåñòâåííî óìåíüøàþò âåðîÿòíîñòü ïîâòîðíîãî ÈÌ è óâåëè÷èâàþò îáùóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÈÌ. ?-Àäðåíîáëîêàòîðû çíà÷èòåëüíî óëó÷øàþò ïðîãíîç æèçíè áîëüíûõ â òîì ñëó÷àå, åñëè ÈÁÑ îñëîæíåíà ÑÍ.
Ê íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûì ïðåïàðàòàì îòíîñÿòñÿ ?1-ñåëåêòèâíûå (àòåíîëîë, ìåòîïðîëîë, áåòàêñîëîë, àöåáóòîëîë, íåáèâîëîë) è íåñåëåêòèâíûå (ïðîïðàíîëîë, ïèíäîëîë, íàäîëîë, ïåíáóòàëîë, êàðâåäèëîë).
?-Àäðåíîáëîêàòîðàì ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ó áîëüíûõ ÈÁÑ ïðè: 1) íàëè÷èè ÷åòêîé ñâÿçè ìåæäó ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé è ðàçâèòèåì ïðèñòóïà ñòåíîêàðäèè; 2) ñîïóòñòâóþùåé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè; 3) ñóïðàâåíòðèêóëÿðíîé èëè æåëóäî÷êîâîé àðèòìèè; 4) ïåðåíåñåííîì èíôàðêòå ìèîêàðäà; 5) âûðàæåííîì ñîñòîÿíèè òðåâîãè.
Êðîìå òîãî, âûáîð ?1-àäðåíîáëîêàòîðà äîëæåí áûòü îñíîâàí íà ñîâîêóïíîñòè ñâîéñòâ ïðåïàðàòà ñ ó÷åòîì èìåþùåéñÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Òàê, îòíîñèòåëüíî íèçêèå äîçû êàðäèîñåëåêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ (àòåíîëîë 50 ìã/ñóò èëè ìåòîïðîëîë 100 ìã/ñóò) ìîæíî èñïîëüçîâàòü òîãäà, êîãäà áëîêàäà ?2-ðåöåïòîðîâ íåæåëàòåëüíà, íàïðèìåð ïðè áðîíõîîáñòðóêòèâíîì ñèíäðîìå. Îäíàêî íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ñåëåêòèâíîñòü ïðåïàðàòîâ îòíîñèòåëüíà è óìåðåííî âûñîêèå äîçû ìåäèêàìåíòà ìîãóò âûçûâàòü áëîêàäó ?2-ðåöåïòîðîâ. Ãèäðîôèëüíûå ?-àäðåíîáëîêàòîðû (àòåíîëîë 50 200 ìã/ñóò èëè íàäîëîë 40 80 ìã/ñóò) íàçíà÷àþò ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïàòîëîãèåé ïå÷åíè èëè êîãäà íåîáõîäèìî ñâåñòè ê ìèíèìóìó ïîáî÷íîå âîçäåéñòâèå íà öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó.
Ëèïîôèëüíûå ?-àäðåíîáëîêàòîðû (ïðîïðàíîëîë 80 240 ìã/ñóò, ìåòîïðîëîë 50 100 ìã èëè òèìîë 10 20 ìã 2 ðàçà â äåíü) áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíû ó ïàöèåíòîâ ñ ñîïóòñòâóþùåé ïî÷å÷íîé ïàòîëîãèåé.
Âñëåäñòâèå ðÿäà ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèõ è ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ñâîéñòâåííûõ îðãàíèçìó ëþäåé ñòàðøå 60 ëåò, äåéñòâèå ?-àäðåíîáëîêàòîðîâ â ïîæèëîì âîçðàñòå ñíèæåíî. Êðîìå òîãî, ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê ëåãî÷íûå ïðîöåññû ñ áðîíõîñïàñòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì, ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà, èíñóëèíçàâèñèìûé ñàõàðíûé äèàáåò, ñíèæåííàÿ ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà è çàáîëåâàíèÿ ïðîâîäÿùåé ñèñòåìû ñåðäöà, âûçûâàþò ó ïîæèëûõ ëþäåé ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èõ ïîáî÷íûì ïðîÿâëåíèÿì. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ?-àäðåíîáëîêàòîðîâ â êà÷åñòâå àíòèàíãèíàëüíûõ ñðåäñòâ ó áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò ìîæåò áûòü ìåíåå ýôôåêòèâíî ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîëîäûìè ïàöèåíòàìè. Îòìåíÿòü ?-àäðåíîáëîêàòîðû íóæíî ïîñòåïåííî, ïîñêîëüêó äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ìîæåò âûçâàòü ñòèìóëÿöèþ ?-ðåöåïòîðîâ ñåðäöà è, ñëåäîâàòåëüíî, ïîâûøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ýíäîãåííûì êàòåõîëàìèíàì.
Ñàìûì ñåðüåçíûì îáðàçîì ñëåäóåò îòíîñèòüñÿ ê ôåíîìåíó «ñèíäðîìà îòìåíû ?-àäðåíîáëîêàòîðîâ». Âíåçàïíàÿ îòìåíà ?-àäðåíîáëîêàòîðîâ ïîñëå äëèòåëüíîé òåðàïèè ìîæåò âûçâàòü ðàçâèòèå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè, à ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ îñòðûé ÈÌ è âíåçàïíóþ ñìåðòü. Ðèñê ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé îñîáåííî âûñîê ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñî ñòåíîêàðäèåé íàïðÿæåíèÿ, ïåðåä àîðòîêîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì èëè ñåðüåçíîé ïîëîñòíîé îïåðàöèåé. Ðåçêàÿ îòìåíà ?-àäðåíîáëîêàòîðà òàêæå îïàñíà ó áîëüíûõ ÈÁÑ, ïîëó÷àþùèõ ïðåïàðàò ïî ïîâîäó æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé. ×òîáû èçáåæàòü íåïðèÿòíûõ ïîñëåäñòâèé ñèíäðîìà îòìåíû, íóæíî íåóêîñíèòåëüíî ñîáëþäàòü ïðàâèëî ïîñòåïåííîé îòìåíû ?-àäðåíîáëîêàòîðà (æåëàòåëüíî â òå÷åíèå 2 íåä.).
Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (ÀÊ) èñïîëüçóþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò äàííûõ, ïîäòâåðæäàþùèõ áëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå ÀÊ íà ïðîãíîç ó áîëüíûõ íåîñëîæíåííîé ÈÁÑ.
Íåñîìíåííûìè äîñòîèíñòâàìè ïðåïàðàòîâ èç ãðóïïû ÀÊ ÿâëÿåòñÿ øèðîêèé ñïåêòð ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêè íàïðàâëåííûõ íà óñòðàíåíèå ïðîÿâëåíèé êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: ñîáñòâåííî ÀÀ-ýôôåêò, ãèïîòåíçèâíûé ýôôåêò, àíòèàðèòìè÷åñêèé ýôôåêò, îñîáåííî â îòíîøåíèè íàäæåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé. Áëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàåòñÿ òåðàïèÿ ÀÊ è íà òå÷åíèå àòåðîñêëåðîçà. Òàêæå áûëî ïîêàçàíî òîðìîçÿùåå âëèÿíèå ÁÁÊ è íà àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé ïðîöåññ. Çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ è âûÿâëåííûå ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ Àà áëàãîïðèÿòíûå ýôôåêòû àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ â îòíîøåíèè îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ãèïåðòðîôèè ËÆ è èõ íåôðîïðîòåêòèâíîå äåéñòâèå, ÷òî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÈÁÑ.
 äàííóþ ãðóïïó ïðåïàðàòîâ âõîäÿò íèôåäèïèí (30 40 ìã/ñóò), äèëòèàçåì (90 360 ìã/ñóò), âåðàïàìèë (120 480 ìã/ñóò) è íîâûå äèãèäðîïèðèäèíû: àìëîäèïèí (5 10 ìã/ñóò) è ôåëîäèïèí (5 10 ìã/ñóò). Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ñ îñòîðîæíîñòüþ èç-çà âàçîäèëàòàöèè, âûçûâàåìîé ýòèìè ïðåïàðàòàìè è âåäóùåé ê ãèïîòåíçèè, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ãèïîâîëåìèåé (Ìàðòûíîâ À. È. [è äð.], 1998). Ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàííî ïîäõîäèòü ê íàçíà÷åíèþ àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ ñ ó÷åòîì ïîëà, ôîðìû ÈÁÑ è ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ñòåíîêàðäèè. Òàê, ó æåíùèí îòìå÷åíà ñóùåñòâåííî ìåíüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü íèôåäèïèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ âåðàïàìèëîì è äèëòèàçåìîì.  òî æå âðåìÿ âåðàïàìèë ýôôåêòèâíåå ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåîáëàäàíèåì áîëåâîé èøåìèè ìèîêàðäà, ÷òî ñâÿçàíî ñ åãî îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì. Ýòè ïðåïàðàòû îêàçûâàþò âûðàæåííîå àíòèàíãèíàëüíîå äåéñòâèå ïðè ñòåíîêàðäèè III IV ÔÊ. Êðîìå òîãî, ýôôåêòèâíîñòü àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ çàâèñèò îò ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Òàê, íàèëó÷øèé àíòèàíãèíàëüíûé ýôôåêò íèôåäèïèíà è äèëòèàçåìà äîñòèãàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ íåèçìåíåííûìè ïîêàçàòåëÿìè ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, à âåðàïàìèëà ñî ñíèæåííûìè. Ñ÷èòàþò, ÷òî àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ áîëåå ýôôåêòèâíû ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàíèåì ÈÁÑ è ÀÃ. Ñèíäðîì îòìåíû ïðè ïðåêðàùåíèè ëå÷åíèÿ àíòàãîíèñòàìè êàëüöèÿ âûðàæåí íåçíà÷èòåëüíî.
Âîïðîñ î ïðèìåíåíèè àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ ïðè ÈÁÑ â ïîñëåäíèå ãîäû âûçûâàåò àêòèâíûå ñïîðû, ó÷èòûâàÿ ïîÿâèâøèåñÿ ñîîáùåíèÿ î íåáëàãîïðèÿòíîì âëèÿíèè ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû íà ïðîãíîç áîëüíûõ. Ñåãîäíÿ ñ óâåðåííîñòüþ ìîæíî ãîâîðèòü ëèøü î òîì, ÷òî äèãèäðîïèðèäèíû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (íèôåäèïèí) âûçûâàþò íåæåëàòåëüíóþ äëÿ áîëüíûõ ÈÁÑ ñèìïàòè÷åñêóþ àêòèâàöèþ, åñëè èõ íàçíà÷àþò â âûñîêèõ ñóòî÷íûõ äîçàõ (60 80 ìã). Íèêàêèõ äîêàçàòåëüñòâ âðåäíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ â ìåíüøèõ äîçàõ è îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ ?-àäðåíîáëîêàòîðàìè (÷òî íà ïðàêòèêå ÷àùå âñåãî äåëàåòñÿ) íå ïîëó÷åíî. Äèãèäðîïèðèäèíû ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ (àìëîäèïèí, èñðàäèïèí) õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ áîëüíûìè è ïî-ïðåæíåìó ïðèìåíÿþòñÿ, â òîì ÷èñëå ïðè ñî÷åòàíèè Àà è ÈÁÑ.
Òåì íå ìåíåå, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ñðåäñòâà âòîðîãî ðÿäà â ëå÷åíèè ñòåíîêàðäèè, êîòîðûå öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü ïðè íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè èëè ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè íèòðàòîâ è ?-àäðåíîáëîêàòîðîâ èëè ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê èõ íàçíà÷åíèþ. Åñëè âñïîìíèòü ðîëü ñïàçìà êîðîíàðíûõ àðòåðèé â ïàòîãåíåçå ÈÁÑ è òðóäíîñòè, ñâÿçàííûå ñ äëèòåëüíûì ïðèìåíåíèåì íèòðàòîâ, îòêàç îò íàçíà÷åíèÿ àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ áîëüíûì ÈÁÑ ìîã áû ñòàòü íåïðîñòèòåëüíîé îøèáêîé.
Èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü ÈÀÏÔ ó áîëüíûõ íåîñëîæíåííîé ÈÁÑ (áåç ÑÍ èëè ÀÃ). Ìàñøòàáíûå êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ ñ ýòèìè ïðåïàðàòàìè äàëè íåîäíîçíà÷íûå ðåçóëüòàòû. Åñëè â èññëåäîâàíèÿõ ÍÎÐÅ è ÅVROPA, â êîòîðûõ èñïîëüçîâàëè ðàìèïðèë è ïåðèíäîïðèë ñîîòâåòñòâåííî, áûëî äîêàçàíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ íà âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ ÑÑÎ, òî â èññëåäîâàíèÿõ QUIÅT è PÅÀÑÅ, â êîòîðûõ ïðèìåíÿëè êâèíàïðèë è òðàíäîëàïðèë ñîîòâåòñòâåííî, ÷åòêîãî âëèÿíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ íà òå÷åíèå ÈÁÑ äîêàçàòü íå óäàëîñü. Âîçìîæíî ïðîôèëàêòè÷åñêîå äåéñòâèå ïðè õðîíè÷åñêîé ÈÁÑ ñïîñîáíû îêàçûâàòü íå âñå ÈÀÏÔ (ò. å. ýòî ñâîéñòâî íå êëàññ-ýôôåêò). Çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ÅVROPA-2003. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ, ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ïåðèíäîïðèë (8 ìã/ñóò) â òå÷åíèå 4,2 ëåò, â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïîé ïëàöåáî ñóììàðíûé ðèñê ñìåðòè îò âñåõ ïðè÷èí (íåôàòàëüíîãî ÈÌ, íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè, îñòàíîâêè ñåðäöà ñ óñïåøíîé ðåàíèìàöèåé) áûë ñíèæåí íà 20 %. Êîëè÷åñòâî ôàòàëüíûõ è íåôàòàëüíûõ ÈÌ äîñòîâåðíî ñîêðàòèëîñü íà 24 %. Çíà÷èòåëüíî (íà 39 %) ñíèçèëàñü íåîáõîäèìîñòü ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ â ñâÿçè ñ ðàçâèòèåì ÑÍ.
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ÈÀÏÔ öåëåñîîáðàçíî ó áîëüíûõ ñòåíîêàðäèåé â ñî÷åòàíèè ñ ÀÃ, ÑÄ, ÑÍ, áåññèìïòîìíîé äèñôóíêöèåé ËÆ èëè ïåðåíåñåííûì ÈÌ. Ïðè îòñóòñòâèè ïîñëåäíèõ ñëåäóåò âçâåøèâàòü îæèäàåìóþ ïîëüçó ëå÷åíèÿ è çàòðàòû/ðèñê ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Àíòèàíãèíàëüíûå ïðåïàðàòû ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ â âèäå ìîíîòåðàïèè èëè â ðàçëè÷íûõ êîìáèíàöèÿõ. Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ àíòèàíãèíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè áîëüíûõ ñî ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé II IV ÔÊ ïðîâîäèòñÿ ïî ñëåäóþùèì ïîêàçàíèÿì: íåâîçìîæíîñòü ïîäáîðà ýôôåêòèâíîé ìîíîòåðàïèè; íåîáõîäèìîñòü óñèëåíèÿ ýôôåêòà ïðîâîäèìîé ìîíîòåðàïèè (íàïðèìåð, â ïåðèîä ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè áîëüíîãî); êîððåêöèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ (íàïðèìåð, òàõèêàðäèè, âûçâàííîé ÁÊÊ ãðóïïû äèãèäðîïèðèäèíîâ èëè íèòðàòàìè); ïðè ñî÷åòàíèè ñòåíîêàðäèè ñ Àà èëè íàðóøåíèÿìè ðèòìà ñåðäöà, êîòîðûå íå êîìïåíñèðóþòñÿ â ñëó÷àÿõ ìîíîòåðàïèè; â ñëó÷àå íåïåðåíîñèìîñòè áîëüíûì îáùåïðèíÿòûõ äîç ÀÀ ïðåïàðàòîâ ïðè ìîíîòåðàïèè (ïðè ýòîì äëÿ äîñòèæåíèÿ íåîáõîäèìîãî ÀÀ ýôôåêòà ìîæíî êîìáèíèðîâàòü ìàëûå äîçû ïðåïàðàòîâ). Îäíàêî ñëåäóåò ñ îñòîðîæíîñòüþ ñî÷åòàòü ?-áëîêàòîðû ñ âåðàïàìèëîì è äèëòèàçåìîì, ïîñêîëüêó ñóììàöèÿ èõ îòðèöàòåëüíûõ ýôôåêòîâ ìîæåò ïðèâåñòè ê ÷ðåçìåðíîé áðàäèêàðäèè è ïîÿâëåíèþ çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñîâìåñòíîå èñïîëüçîâàíèå íèòðàòîâ è àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ ìîæåò íå ïðèâåñòè ê îæèäàåìîìó óñèëåíèþ âûðàæåííîñòè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ.
Источник