Клиническая история болезни по инфекционным болезням
Раздел: Истории болезней
/
Инфекционные болезни. Эпидемиология
В представленном разделе категория «Инфекционные болезни. Эпидемиология» содержит истории болезни по инфектологии, истории болезни по инфекционным заболеваниям, содержит огромное количество историй болезни по различным направлениям предмета, где представлены история болезни аденовирусная инфекция, история болезни болезнь Лайма, где Вы можете скачать историю болезни ветряная оспа, скачать историю болезни вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, история болезни ОРВИ и другие.
Аденовирусная инфекция конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.
Аденовирусная инфекция острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Аденовирусная инфекция ринофарингит, средняя степень тяжести
Аденовирусная инфекция средней степени тяжести, острый обструктивный бронхит, острый ринофарингит, острый энтерит
Аденовирусная инфекция средней степени тяжести, острый ринофарингит
Аденовирусная инфекция. Острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Антирабическая вакцинация. Ослюнение кистей собакой, страдающей бешенством. Ссадины II пальца правой кисти.
Болезнь Лайма
Буллезно-геморрагическая рожа лица, локализованная, средней степени тяжести, первичная.
Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, рецидивирующая. Сопутствующие заболеваниялимфо-венозная недостаточность нижних конечностей,микоз стоп. ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз.
Ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Вирусный гепатит А, HAV + Ig M
Вирусный гепатит А, Ig M HAV (+), средней тяжести на фоне хронического гепатита неясной этиологии. Холангит. ИБС. Стенокардия напряжения ФК. Постинфарктный кардиосклероз.
Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести.
Вирусный гепатит А, типичное острое течение, средне-тяжелая форма.
Вирусный гепатит А, типичный, легкой формы.
Вирусный гепатит А. Мочекаменная болезнь
Вирусный гепатит В (HBs Ag положит.), желтушная форма с преобладанием цитолитического синдрома, средней степени тяжести
Вирусный гепатит В, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести.
Вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести
Вирусный гепатит В, желтушный вариант, тяжелая форма.
Вирусный гепатит В, средней степени тяжести
Вирусный гепатит С, средней степени тяжести
Вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести (02).
Вирусный гепатит «А» ( Ig – М «+»), желтушная форма, средней степени тяжести.
Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение
Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, тяжелое течение.
Вирусный менингоэнцефалит, неуточнённый, тяжёлое течение
Вич-инфекция IV клиническая стадия. Туберкулёз шейных, подмышечных лимфатических узлов, правого бронха. Хронический вирусный гепатит С
Вірусний гепатит А, жовтяна форма, середнього ступеню важкості.
Вірусний гепатит А, типова форма, середньої важкості
Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. ДН0. Пищевая токсикоинфекция, гастритическая форма, средней степени тяжести, степень дегидратации 1.
ИКБ, манифестная безэритемная форма, подострое течение, средней степени тяжести, с поражением опорно-двигательного аппарата
Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести
Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма. Аллергическая реакция на амоксициллин.
Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения
Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения (02).
Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
Інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньоважкий перебіг
Кишечная инфекция невыясненной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоз I степени.
Красный плоский лишай (lichen ruber planus).
Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.
Лакунарная вирусно-бактериальная ангина. Паратонзиллит справа.
Лептоспироз, желтушная тяжелая форма. ОПН. Серозный менингит. Хронический бронхит.
Лихорадка Ку.
Микст-инфекция: Клебсиеллез, энтероколитическая форма. ОРЗ, ринофаринготонзиллит, отит двусторонний, средней степени тяжести
Неинфекционный гастроэнтерит
Обострение хронического гепатита В
Общевариабельный иммунодефицит. Персистирующая вирусная инфекция.
Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант.
Опоясывающий герпес
ОРВИ (клинически). Фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести, стеноз I ст
ОРВИ средней степени тяжести, беременность 12-14 недель.
ОРВИ средней степени тяжести. Ринофарингит.
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести.
Острая дизентерия (клиническая). Гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение.
Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести
Острая дизентерия, атипичное течение, энтероколитическая форма. Хронический геморрой, фаза обострения. Хроническая постгеморрагическая анемия легкой степени
Острая респираторная вирусная инфекция неуточненной этиологии средней степени тяжести, ринофарингит
Острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма.
Острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма.
Острая респираторно-вирусная инфекция аденовирусной этиологии, острый ларинготрахеит (отёчно- инфильтративная форма), стеноз гортани II степени, дыхательная недостаточность I степени. Аденовирусный конъюнктивит
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма с цитолитическим синдромом.
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Острый вирусный гепатит В (HbsAg+, a-Hbcor IgM+) желтушная форма, течение средней тяжести, с явлениями холестаза.
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, легкой степени тяжести
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести (HbsAg +; IgM antiHBcor +).
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней тяжести (HbsAg + 18.01.2002).
Острый вирусный гепатит В, желтушный период, средней степени тяжести
Острый вирусный гепатит В. Хронический аднексит
Острый вирусный гепатит группы В (HbsAg+), C (HCVAB общ.+), легкой степени тяжести, период реконвалесценции. ВСД по гипертоническому типу
Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма
Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести.
Острый гастроэнтерит невыясненной этиологии, тяжелой степени тяжести. Эксикоз II степени. Анемический синдром
Острый гнойный тонзиллит, средняя степень тяжести
Острый инфекционный гастрит, вирусной этиологии, средней степени тяжести, обезвоживание 1 степени
Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненой этиологии, средней степени тяжести
Острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести. Железодефицитная анемия I степени.
Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести
Острый инфекционный гастроэнтерит, неясной этиологии, средней степени тяжести. Эксикоз
Острый инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести, неясной этиологии
Острый инфекционный гастроэнтероколит легкой степени тяжести
Острый инфекционный энтероколит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести
Острый инфекционный энтероколит, средней степени тяжести
Первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.
Пищевая токсикоинфекция легкой степени тяжести
Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант.
Пищевая токсикоинфекция, легкое течение
Пищевая токсикоинфекция, легкое течение, степень дегидратации 1
Пищевая токсикоинфекция, средней степени тяжести.
Пищевая токсикоинфекция, стафилококковая, гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести. Хронический панкреатит в стадии обострения.
ПТИ. Гастроэнтероколитическая форма сальмонеллеза, средней тяжести
Рожа буллезно-геморрагическая, левой нижней конечности, средней степени тяжести, первичная. Подкожный абсцесс на средней трети левой голени. ИБС стенокардия напряжения II ф. к.
Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная
Ротавирусная инфекция по осмотическому типу диареи, энтерит, легкой степени тяжести, острое течение, острая фаза. ОРЗ средней степени тяжести.
Ротавирусная инфекция.Средняя степень тяжести
Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, степень тяжести 3 (Salmonella enteritidis гр.D в анализе от 4.05.08 г. 1400, от 5.05.08 г. 1450); степень обезвоживания 3.
Сальмонеллез. Гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести
Сальмонеллез. Энтероколитическая форма клинико-эпидемиологически, средней степени тяжести
Серозный вирусный менингит, средней степени тяжести
Серозный менингит неуточненной этиологии, средней степени тяжести
Серозный менингит, средней степени тяжести
Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение. Миокардит с нарушением ритма
Сочетанная инфекция. Острый вирусный гепатит В (HBsAg от 10.12.00 – положительный) и С (антитела к HCV от 10.12.00 – обнаружены), желтушная форма, легкой степени тяжести.
Стафилококковый гастроэнтерит, средней степени тяжести
Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.
Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.
Хронический вирусный гепатит С, неактивное течение
Хронический вирусный гепатит С. Высокой активности, стадия обострения, фаза реактивации
Хронический вирусный гепатит «С». Фаза реактивации. Слабовыраженная степень активности. Беременность 18-19 нед.
Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения
Хронический гепатит С высокой степени активности
Хронический гепатит С. Умеренно выраженная активность
Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу. Хронический экссудативный гастрит
Энтеровирусный менингит средней степени тяжести
Эритематозная рожа левой голени, рецидивирующая, 4-й ранний рецидив.
Эритематозная рожа левой нижней конечности, первичная, средней степени тяжести. Микотическое поражение ногтей нижних конечностей.
Эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, среднетяжелого течения, первичная. Варикозная болезнь н.к. Лимфовенозная недостаточность н.к. Хр. трофические язвы обеих голеней. Рубромикоз стоп. Ожирение 3 ст. ИБС, ГБ2. Атеросклероз, кардиосклероз.
Источник
Èñòîðèÿ áîëåçíè ïàöèåíòà ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îáúåêòèâíûå äàííûå ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ïàöèåíòà íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Çàâ. êàôåäðîé — äîö. Àñòàïîâ
Êóðàòîð:
Êóðñàíò V êóðñà âîåííî-ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà
Ëàãóí Ä.Ì.
Íà÷àëî êóðàöèè: 25.03.2002ã.
Îêîí÷àíèå êóðàöèè: 29.03.2002ã
Ïðåïîäàâàòåëü: àññ. Ëîãîòüêî Â.À.
Ìèíñê 2002
². Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Äóä÷èê Âèòàëèé Àëåêñàíäðîâè÷
Âîçðàñò, äàòà ðîæäåíèÿ: 11 ëåò (1990ã. ðîæäåíèÿ)
Äîìàøíèé àäðåñ: ïð. Ìàøåðîâà, 43-III-15
Äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå: ïîñåùàåò ìóçûêàëüíûé êîëëåäæ ïðè Àêàäåìèè ìóçûêè 5 êëàññ.
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü è ìåñòî ðàáîòû ðîäèòåëåé:
ìàòü Ýëåîíîðà Ëüâîâíà íå ðàáîòàåò
îòåö Àëåêñàíäð Âàñèëüåâè÷ — ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18.03.2002 ã.
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Íà äåíü êóðàöèè áîëüíîé æàëîá íå ïðåäúÿâëÿë.
III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî, 14.03.2002ã. êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè â ãîðëå, óâåëè÷åíèå øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñïðàâà, ïàñòîçíîñòü âåê, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38Ñ.
Ëå÷èëñÿ äîìà, ïðèíèìàë àñïèðèí è ýðèòðîìèöèí.
Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó è ïîñëå àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ 18 ìàðòà 2002 ã. áûë íàïðàâëåí â äåòñêóþ èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ñ äèàãíîçîì: Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç.
Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà: áîëü â ãîðëå, óâåëè÷åíèå øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñïðàâà, õðàï âî ñíå, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà.
IV. Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç
Êîíòàêòîâ ñ ëèõîðàäÿùèìè ëèöàìè, èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèé ìåñÿö äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ íå áûëî.
Ðîäñòâåííèêîâ, áîëåâøèõ äàííûì çàáîëåâàíèÿì â òå÷åíèå ïðåäûäóùåãî ìåñÿöà, íå áûëî.
V. Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî
1. Ìàòü Ýëåîíîðà Ëüâîâíà, 39 ëåò çäîðîâà
2. Îòåö Àëåêñàíäð Âàñèëüåâè÷, 46 ëåò — çäîðîâ
3. Áðàò Âàäèì Àëåêñàíäðîâè÷, 16 ëåò çäîðîâ
4. Âðåäíûå ïðèâû÷êè ó ÷ëåíîâ ñåìüè îòñóòñòâóþò.
5. Ðåáåíîê ðîäèëñÿ îò âòîðîé áåðåìåííîñòè.
6. Ó ìàòåðè ðîäû ïðîòåêàëè íîðìàëüíî.
7. Ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó.
8. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò 53 ñì.
9. Ê ãðóäè ïðèëîæèëè ñðàçó ïîñëå ðîäîâ, ðåáåíîê âçÿë ãðóäü õîðîøî. Ñèäèò ñ 5 ìåñ., ïîëçàåò ñ 6 ìåñ., õîäèò ñ 9 ìåñ.
10. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå: ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.
11. Ðåæèì ïèòàíèÿ íå ñîáëþäàåò. Ëþáèìûå áëþäà: æàðåíûé êàðòîôåëü ñ ãðèáàìè.
12. Îòíîøåíèå ê ðåáåíêó â äîìå è êîëëåêòèâå äîáðîæåëàòåëüíîå.
13. Ñîí îáû÷íûé (10 ÷ â ñóòêè), àïïåòèò ñíèæåí.
14. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ ðåäêèå ÎÐÇ, ãðèïï, òóáåðêóëåç è äðóãèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
15. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîâîäèëèñü ïî âîçðàñòó.
Ðàçâèòèå ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ðàâíîìåðíîå, óìåðåííîå. Òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè: ïîä ëîïàòêîé 6 ìì, íàä îñòüþ ïîäâçäîøíîé êîñòè 7 ìì, íàä òðèöåïñîì 9 ìì, íàä áèöåïñîì 4 ìì. Ñóììà òîëùèíû 4 êîæíûõ ñêëàäîê 26 ìì. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè 1 áàëë. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé íîðìàëüíûé, ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ëèìôîóçëû.
Ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå ëèìôîóçëû: ïåðåäíåøåéíûé ñïðàâà ðàçìåðîì îêîëî 2,5 íà 3 ñì è ïîäìûøå÷íûé ñïðàâà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè , áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè.
Íåáíûå ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû ñâîáîäíûå, íå ñîäåðæàò ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî.
Ìûøöû.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ìûøöû óïðóãè, îäèíàêîâî ðàçâèòû íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà, òîíóñ ìûøö óìåðåííûå, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè, ïðè àêòèâíîì è ïàññèâíîì äâèæåíèè îòñóòñòâóåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà.
Ôîðìà ãîëîâû îêðóãëàÿ, øâû è ðîäíè÷êè çàêðûòû. Êîëè÷åñòâî çóáîâ: 28, âñå ïîñòîÿííûå.
Èñêðèâëåíèé êîíå÷íîñòåé íåò. Ôîðìà ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, äåôîðìàöèé íåò. Âåëè÷èíà ñèììåòðè÷íûõ ñóñòàâîâ îäèíàêîâà. Ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå; ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü, áàðàáàííûå ïàëüöû îòñóòñòâóþò.
Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå óâåëè÷åíû, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè: ëåãî÷íîé çâóê íàä îáîèìè ëåãêèìè. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ — âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê îáîèõ ë¸ãêèõ ñïåðåäè íà 2 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè — íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà:
ïðàâîãî ë¸ãêîãî
— l. parasternalis: 6-å ìåæðåáåðüå
— l. medioclavicularis: 7-å ðåáðî
— l. axillaris anterior: 8-å ðåáðî
— l. axillaris media: 9-å ðåáðî
— l. axillaris posterior: 10-å ðåáðî
— l. scapularis: 11-å ðåáðî
— l. paravertebralis: îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà
ëåâîãî ë¸ãêîãî
— l. axillaris anterior: 8-å ðåáðî
— l. axillaris media: 9-å ðåáðî
— l. axillaris posterior: 10-å ðåáðî
— l. scapularis: 11-å ðåáðî
— l. paravertebralis: îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî l.axillaris media: ñïðàâà — 4 ñì, ñëåâà — 6 ñì.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — 7 ñì ñïðàâà è ñëåâà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
×àñòîòà ïóëüñ — 84 óäàðîâ â ìèíóòó. Ðèòì ïóëüñà íà ëó÷åâîé àðòåðèè ïðàâèëüíûé, íàïîëíåíèå è íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, âåëè÷èíà íîðìàëüíàÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. Íà áåäðåííîé àðòåðèè è àðòåðèÿõ òûëà ñòîïû ïóëüñ îïðåäåëÿåòñÿ ñïðàâà è ñëåâà. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â âèäå ñëàáîé ïóëüñàöèè âèäåí â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; ñåðäå÷íûé ãîðá, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå âûÿâëåíû.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé, îí ëîêàëèçîâàííûé, åãî ïëîùàäü 1 ñì2, òîë÷îê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ñèëû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòðèöàòåëüíûé.
Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîå òóïîñòè ñåðäöà:
âåðõíÿÿ ãðàíèöà: III ðåáðî;
ëåâûé êðàé (ïî 5-ìó ìåæðåáåðüþ) ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ (èëè 5,5 ñì äî ñåðåäèíû ãðóäèíû);
ïðàâûé êðàé (ïî 4-ìó ìåæðåáåðüþ) ñåðåäèíà ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè è ïðàâûì êðàåì ãðóäèíû (èëè 3,5 ñì äî ñåðåäèíû ãðóäèíû)
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà 9 ñì.
ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
âåðõíèé êðàé IV ðåáðî;
ëåâûé êðàé (ïî 5-ìó ìåæðåáåðüþ) ìåæäó ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèÿìè (áëèæå ê ïàðàñòåðíàëüíîé)
ïðàâûé êðàé (ïî 4-ìó ìåæðåáåðüþ) ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Ïî äàííûì ïåðêóññèè ñåðäöå ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ÿñíûå, íåçíà÷èòåëüíûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì â ìåñòå ïðîåêöèè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà; ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/60 ìì ðò.ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, êîðè÷íåâûé íàëåò; çóáû ñàíèðîâàíû (2 ïëîìáû), çåâ ãèïåðåìèðîâàí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, ãèïåðåìèÿ íåáíûõ ìèíäàëèí, íàëåòà íåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è âåíîçíàÿ ñåòü íà ïîâåðõíîñòè æèâîòà îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî; ôëþêòóàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Äàííûå ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñïðàâà.
Äàííûå ãëóáîêîé ïàëüïàöèè: â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1 ñì, ãëàäêàÿ, íå óð÷èò, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1 ñì, ãëàäêàÿ, óð÷èò, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ òî÷åê: Äåæàðäåíà (íà áèññåêòðèñå ïðàâîãî âåðõíåãî êâàäðàíòà òîë÷êà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). Øàôàðà (âåðõíèé ïðàâûé óãîë, îáðàçîâàííûé äâóìÿ âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíûìè ëèíèÿìè, ïðîâåäåííûìè ÷åðåç ïóïîê, äåëèòñÿ áèññåêòðèñîé ïîïîëàì òåëî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). Ìåéî-Ðîáñîíà (íà áèññåêòðèñå âåðõíåãî ëåâîãî êâàäðàíòà íå äîõîäÿ íà 1/3 äî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè õâîñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû), Áîàñà (ðåôëåêòîðíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèå ñïðàâà îò ThVIIIíà ñïèíå æåë÷íûé ïóçûðü). Îïïåíõîâñêîãî áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîìû: Ìåðôè (áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ â ìîìåíò âäîõà), Îðòíåðà (áîëü íà âäîõå ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ), Êåðà (áîëü íà âäîõå ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ), Ìþññè (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû), Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïåðêóññèÿ æèâîòà: òèìïàíèò. Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïå÷åíü âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì, ïàëüïèðóåòñÿ íà âûñîòå âäîõà åå íèæíèé êðàé ãëàäêèé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
ïî linea medioclavicularis dextra 8 ñì
ïî linea mediana anterior 7 ñì
ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 6 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè:
ïîïåðå÷íèê (ïî ñðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè) 8ñì,
äëèííèê (ïî X ðåáðó) 10ñì.
Ñòóë íåðåãóëÿðíûé, ïðèìåðíî 1 ðàç â 2 äíÿ, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà áåç ïðèìåñè êðîâè è ñëèçè, êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêàÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 4-5 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è äî ïðîâåäåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ — êîðè÷íåâûé; ïîñëå — ñîëîìåííî-æåëòûé. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è æèâîòà ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Æåëåçûâíóòðåííåéñåêðåöèè.
Íàðóøåíèé ðîñòà, ìàññû òåëà íå íàðóøåíî. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñî ñòîðîíû ïîëîâûõ æåëåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Íåðâíàÿñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå.  êîíòàêò âñòóïàåò ëåãêî; âî âðåìåíè îðèåíòèðóåòñÿ. Ñîí ñïîêîéíûé 10 è áîëåå ÷àñîâ â ñóòêè. Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.  øêîëå ó÷èòñÿ íà «õîðîøî» è «îòëè÷íî».
Çðà÷êè ðàâíîâåëèêèå ñ îáåèõ ñòîðîí, àäåêâàòíî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè íå ñãëàæåíû, ñèììåòðè÷íû. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû è ñèììåòðè÷íûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû íå âûÿâëåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ÿâëåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íåò.
Îðãàíû÷óâñòâ.
Çðåíèå è ñëóõ íå íàðóøåíû. Ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ, ïðîèçíîøåíèå ÷åòêîå. Ðåáåíîê õîðîøî óäåðæèâàåò ðàâíîâåñèå, àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà çàïàõ, ïðàâèëüíî íàçûâàåò âêóñ íàíîñèìûõ íà ÿçûê âåùåñòâ. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ñîõðàíåíà.
VII. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 18.03.2002 ã.
ýðèòðîöèòû 4,4õ 1012/ë
ãåìîãëîáèí 141ã/ë
ÖÏ 0,81
Ãåìàòîêðèò — 41,8
Òðîìáîöèòû — 249 õ 109/ë
ëåéêîöèòû 11,7 õ 109/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå 4%
ñåãìåíòîÿäåðíûå 14%
ëèìôîöèòû 32%
ìîíîöèòû 4%
Àòèïè÷íûå ìîíîíóêëåàðû — 46%
ÑÎÝ 10 ìì/÷àñ
Àíàëèç ìî÷è îò 18.03.02 ã.:
öâåò æåëòûé
ðåàêöèÿ êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ 1020
ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
áåëîê, ñàõàð íåò
ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 19.03.2002
Áèëëèðóáèí 12,2 ìêìîëü/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà — 2,0
ÀÑÒ 70
ÀËÒ 89
Ðåàêöèÿ Ïàóëÿ — Áóíåëÿ îò 19.03.2002.
Çàêëþ÷åíèå: ðåàêöèÿ îòðèöàòåëüíàÿ
X. Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì ïîñòåëüíûé.
2. Äèåòà ¹15.
Íàçíà÷åíèÿ | Íàçíà÷åí | Îòìåíåí |
Ôåíêàðîë 0,025 ïî 1 òàá. 2 ðàçà â ñóòêè | 19.03. | 25.03 |
Rp.: Sol. Lincomycini 30% ïî 900mg 2ðàçà â äåíü, âíóòðèìûøå÷íî. | 18.03. | 26.03 |
Îáðàáîòêà çåâà 1 % ðàñòâîðîì éîäèíîëà 3 ðàçà â äåíü. | 19.03. | 21.03. |
Rp.: Sol. Naphthizini 0,1 % D.T.D.N. 5 in ampull.S. Êàïëè â íîñ, ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü. | 18.03. | 26.03. |
Rp.: Tab. Indovis 0,025S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü | 18.03. | 23.03. |
Ïîëîñêàíèå ãîðëà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 6 ðàç â äåíü. | 19.03. | 25.03. |
Ýññåíöåàëå 40 êàïñóë 3 ðàçà â äåíü. | 20.03. | 26.03. |
XI. Äíåâíèê
Äàòà | Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà | Íàçíà÷åíèÿ |
26.03.02ã. | Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà â íîðìå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûé øåéíûé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë ñïðàâà. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ×Ä 24 â ìèíóòó, ÀÄ 110/60 ìì ðò.ñò.. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè +2 ñì. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. | Ñì. Ëèñò íàçíà÷åíèé |
7.06.99ã. | Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà â íîðìå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûé øåéíûé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë ñïðàâà. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ×Ä 24 â ìèíóòó, ÀÄ 110/60 ìì ðò.ñò.. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè +2 ñì. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. | Ñì. Ëèñò íàçíà÷åíèé |
XI. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé.
XII. Ýïèêðèç
Äóä÷èê Âèòàëèé Àëåêñàíäðîâè÷, 11 ëåò (1990 ãîäà ðîæäåíèÿ), ïîñòóïèë 18.03.02ã. â äåòñêóþ èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó ñ äèàãíîçîì: Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç. Áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà: áîëü â ãîðëå, óâåëè÷åíèå øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ñïðàâà, õðàï âî ñíå, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ïàëüïèðóþòñÿ óâåëè÷åííûå ëèìôîóçëû: ïåðåäíåøåéíûé ñïðàâà ðàçìåðîì îêîëî 2,5 * 3 ñì è ïîäìûøå÷íûé ñïðàâà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè , áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè, çàëîæåííîñòü íîñà, ãèïåðåìèÿ çåâà, ãèïåðåìèÿ íåáíûõ ìèíäàëèí, íàëè÷èå â ëàêóíàõ ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè +2 ñì.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 18.03.2002 ã.
ýðèòðîöèòû 4,4õ 1012/ë, ãåìîãëîáèí 141ã/ë, ÖÏ 0,81, ãåìàòîêðèò — 41,8, òðîìáîöèòû — 249 õ 109/ë, ëåéêîöèòû 11,7 õ 109/ë, ïàëî÷êîÿäåðíûå 4%,ñåãìåíòîÿäåðíûå 14%, ëèìôîöèòû 32%, ìîíîöèòû 4%, àòèïè÷íûå ìîíîíóêëåàðû — 46%, ÑÎÝ 10 ìì/÷àñ.
Àíàëèç ìî÷è îò 18.03.02 ã.:
öâåò æåëòûé, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, óäåëüíûé âåñ 1020, ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ, áåëîê, ñàõàð íåò, ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 19.03.2002
Áèëëèðóáèí 12,2 ìêìîëü/ë, òèìîëîâàÿ ïðîáà — 2,0, ÀÑÒ 70, ÀËÒ 89
 ðåçóëüòàòå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: Èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ïðîâåäåíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå
Ôåíêàðîë 0,025 ïî 1 òàá. 2 ðàçà â ñóòêè |
Rp.: Sol. Lincomycini 30% ïî 900mg 2ðàçà â äåíü, âíóòðèìûøå÷íî. |
Îáðàáîòêà çåâà 1 % ðàñòâîðîì éîäèíîëà 3 ðàçà â äåíü. |
Rp.: Sol. Naphthizini 0,1 % D.T.D.N. 5 in ampull.S. Êàïëè â íîñ, ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü. |
Rp.: Tab. Indovis 0,025S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü |
Ïîëîñêàíèå ãîðëà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000 6 ðàç â äåíü. |
Ýññåíöåàëå 40 êàïñóë 3 ðàçà â äåíü. |
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óëó÷øèëîñü.
Íà äàíûé ìîìåíò ðåáåíîê ãîòîâèòñÿ ê âûïèñêå. Ðåêîìåíäîâàíî ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòðà, ðàöèîíàëüíûé ðåæèì ïèòàíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник