Клиническое интервью на внутреннюю картину болезни
В качестве методов исследования внутренней картины болезни используются метод клинической беседы, опросники, анкеты, интервью. Знание внутренней картины болезни необходимо для правильной диагностики и лечения заболеваний.
Конечно, чтобы получить данные о ВКБ, как психологу, так и врачу надо иметь теоретическое представление о ее компонентах и возможных структурно-функциональных отношениях между ними.
Конкретный сбор информации о ВКБ начинается с выслушивания жалоб больного в беседе с ним. Прежде всего, выясняется, что заставило больного обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья, невозможность трудиться и т.п.
Всегда важно помнить о том, что язык жалоб больного отличается от объективных медицинских критериев. Понимание ВКБ, как и психотерапевтический контакт, возможны, если врач и больной говорят на одном языке.
Во время беседы врач и психолог получают информацию о модели ведущих симптомов. Во всех случаях важен врачебный деонтологический подход при исследовании ВКБ.
При выявлении ВКБ нужно изучать уровни осознания ее элементов и источники их формирования: личный опыт переживания; суждения других больных с аналогичным заболеванием; использование научной и научно-популярной литературы; впечатления и мнения окружающих людей немедицинских специальностей и т.п.
Для более глубокого изучения ВКБ желательно изучить ее динамику в онтогенетическом аспекте — с детства до момента заболевания.
ВКБ тесно связана с механизмами принятия решения и системой ценности личности. Для больного ценность симптомов болезни имеет не клинический, а личностный характер, поэтому они во ВКБ имеют место отличное от клинической картины болезни. Для психотерапевтической работы изучение этого различия является существенным основанием для принятия решения о стратегии воздействия на больного с целью создания у него адекватной «схемы тела».
Для изучения «схемы тела» применяются как вопросы о чувстве телесного дискомфорта, его локализации, интенсивности и динамике, так и нейропсихологические методики, которые дают возможность выявить поражения теменных, теменно-височных или лобных отделов мозга. Эти данные полезно сопоставлять с результатами электроэнцефалографии.
ВКБ надо исследовать как динамическое образование, все элементы которого обладают определенной эмоциональной окраской и могут перестраиваться под воздействием разных источников информации.
В изучении ВКБ обязательно надо определять тип эмоционального отношения человека к своему телу и проявлениям болезни. При этом надо дифференцировать стабильный фоновый тип эмоциональных отношений и эмоциональное отношение к конкретному заболеванию в целом и его отдельным симптомам. Это важно для выявления аггравантов, симулянтов и других лиц, неадекватно реагирующих на болезнь.
В модели прогноза надо обратить внимание на исследование психологического отсчета времени, которое возникло у больного в связи с болезнью в целом или при появлении ее отдельных симптомов. Это важный момент в проецировании болезни в будущее. В этой же модели надо знать и представление больного об ожидаемом результате лечения, времени его появления и путях достижения желаемого результата. Это дает возможность определить наличие у больного веры в целях лечения, узнать источники его надежды на выздоровление.
ВКБ может существовать в виде образа или в виде логического утверждения. В любом случае, если это требуют задачи лечения, на нее может быть оказано воздействие психотерапевтическими средствами с целью создания оптимальных медико-психологических условий лечения больного человека.
Так, у некоторых групп больных с длительно текущими заболеваниями центральной нервной системы ВКБ содержит модели синдромов, прогноза, ожидаемых и полученных результатов лечения и др. Большое место в ней занимает тревога, если ВКБ формировалась без психотерапевтического влияния врачей. Если тревога выражена, то ВКБ нестабильна, в ней превалирует отрицательная модель прогноза. При некоторых поражениях центральной нервной системы нередко появляются неадекватные представления о состоянии своего тела, его размерах, строении, соотношении разных его частей.
У больных неврозами ВКБ характеризуется разнообразными психологическими механизмами защиты, которые «корректируют» любую информацию о болезни.
Большинство практически здоровых людей сохраняют ВКБ после перенесенного заболевания в своей памяти в обобщенном, свернутом виде. Это имеет адаптивное значение и позволяет в то же время строить адекватные отношения с больными людьми.
Уровень интеллекта играет важную роль в построении структуры ВКБ. Знание о ВКБ дает возможность анализировать отношения его болезни и позволяет определить его возможности в самостоятельной борьбе с болезнью, которую он может вести, используя ВКЗ как ресурс своего личностного индивидуального существования. Именно о них писали К. и С. Саймонтоны, обращаясь к своим читателям с просьбой поощрять здоровье, а не болезнь, то есть не лишать больного возможности самому заботиться о себе, обязательно обращать внимание на любое улучшение состояния; заниматься с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни; продолжать проводить время с больным, когда он начнет поправляться.
Для исследования внутренней картины болезни используются тестовые методы. Одним из них является Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ)
Авторы методики — сотрудники Бехтеревского института (1983 год). Опросник состоит из 12 наборов фраз-утверждений, касающихся различных аспектов системы отношений обследуемого («отношение к лечению», «отношение к врачам и медперсоналу», «отношение к окружающим», «отношение к будущему» и т д.). В каждом наборе содержится 10-16 пронумерованных утверждений. Обследуемого просят в каждом из наборов утверждений выбрать подходящее для него и внести соответствующий номер в регистрационный лист. Во всех наборах предусмотрен «нулевой» вариант, т. е. допускается, что ни одно из приведенных утверждений обследуемому не подходит. Число выборов по каждому набору — не более трех, в том числе и нулевых вариантов. Личностный опросник. Предназначен для диагностики типов отношения к болезни и лечению у больных хроническими соматическими заболеваниями. Возраст испытуемых без ограничений. Область применения — клиническая психология. Стандартизация проводилась на выборке около 1200 человек. Опросник позволяет определить не только тип раегирования на болезнь, но и с помощью анализа ответов, особенности данного типа у различных больных.
Источник
Библиографическое описание:
Бахтояров, С. Е. Внутренняя картина болезни в терапевтической практике / С. Е. Бахтояров, Н. В. Латцердс. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы I Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск : Два комсомольца, 2012. — С. 1-3. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2481/ (дата обращения: 21.05.2020).
Важнейшим с психологической и психотерапевтической
точки зрения явлением, с которым сталкивается практический врач в
своей деятельности, является т.н. внутренняя (субъективная) картина
болезни [2, 3, 4, 5, 6]. В первую очередь, важность её
обусловливается тем, что именно внутренняя картина болезни «стоит
за» теми жалобами, с которыми больной обращается за медицинской
помощью, именно она во многом определяет его отношение к проводимому
лечению.
У каждого человека всегда есть собственное представление о своем
состоянии при возникновении болезни. Кто лучше нас самих может понять
мельчайшие изменения, происходящие внутри. Даже не имея медицинского
образования, человек на основании доступных ему собственных ощущений
и умозаключений часто самостоятельно решает, принимать ему лекарство
или нет, а если принимать, то каким образом. Исходя из внутренних
ощущений, формируется отношение к предлагаемому лечению и в
дальнейшем – желание пациента следовать рекомендациям врача.
В этом кроется основная проблема: на сколько готов больной доверить
себя врачу, и какой глубины этот лимит доверия. Так, в хирургии и
кардиологии примерно каждый седьмой пациент отказывается от полного
объема предложенной ему терапии [1]. Более всего эта проблема
касается пациентов, вынужденных принимать лекарственные препараты в
течение длительного времени или пожизненно.
К. Ясперс в работе «Общая психопатология» ввел термин
«осознание болезни». Данное понятие применимо к тем
ситуациям, когда больной чувствует, что болен, претерпел изменения (и
в какой-то форме выражает свое чувство), но его сознание не
распространяется на все множество симптомов и на болезнь в целом.
А. Гольдшейдерназвал всю сумму ощущений, переживаний больного
вместе с его собственными представлениями о своей болезни
аутопластической картиной болезни. Он относил к ней не только
субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми
располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из
литературы, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д.
Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес Р.А.
Лурия, сформулировав понятие внутренней картины болезни (ВКБ). Он
именовал ею «все то, что испытывает и переживает больной, всю
массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее
самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, все
то, что связано для больного с его приходом к врачу, – весь тот
незримый, но масштабный внутренний мир больного, который состоит из
весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов,
конфликтов, психических переживаний и травм». Р.А. Лурия
подчеркивал, что изучение внутренней картины болезни является
результатом психологического контакта двух личностей – врача и
больного [5].
Категория отношения к болезни основывается на концепции В.Н.
Мясищева, в которой личность представляется как система отношений, а
отношение рассматривается в составе трех компонентов: эмоционального,
поведенческого и когнитивного. Это понятие, по мнению А.Е. Личко и
Н.Я. Иванова, интегрирует все психологические категории, в рамках
которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и
знание болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния
болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие
реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни, как всякое
отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или
способным к осознанию), т. е. отражает индивидуальный или личностный
уровень.
Р. Конечный и М. Боухал отмечают, что картина болезни зависит от
влияния ряда факторов: характера болезни (острая или хроническая),
наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д.,
обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в
семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном
окружении и т. д.), преморбидной личности, социального положения
больного [4].
Как свидетельствуют клинические факты и результаты исследований,
структура внутренней картины болезни может быть различной у больных
разных нозологических форм. Количественное соотношение различных
составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных
особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные
элементы внутренней картины болезни. Наблюдается определенная
динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее
элементов на разных этапах заболевания. Различная по структуре и
динамике внутренняя картина болезни создает специфические и
чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего.
Для гармонизации психоэмоционального состояния и поведения пациента
требуется специфическое воздействие на его личность, систему
отношений, включая отношение к болезни. Такое специфическое
воздействие может оказать врач-терапевт, применяя специфические
психотерапевтические приемы, доступные в обычной терапевтической
практике на внутреннюю картину болезни пациента, что будет
оптимизировать отношение больного к лечению. Понятие внутренней
картины болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны
заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по
крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике
заболевшего (Николаева В.В.): чувственный, эмоциональный,
интеллектуальный, мотивационно-волевой [6]. Голубев В.М.
рассматривает приёмы коррекции ВКБ на каждом из уровней, остановимся
на некоторых из них [2, 3].
Чувственный уровень ВКБ и приемы его коррекции. Чувственная,
сензитивная сторона внутренней картины болезни может быть определена
как совокупность связанных с болезнью изменений интегральной схемы
тела, болями, изменениями в различных видах чувствительности,
ограничения подвижности. Наряду с воздействием медикаментов,
физиотерапии и пр., иногда возникает необходимость в
психотерапевтическом вмешательстве со стороны лечащего врача. Такое
вмешательство осуществляется, в основном, с использованием метода
психотерапевтической беседы – либо проводящейся отдельно, либо,
вероятнее, в структуре планового осмотра больного. Темы такого рода
бесед могут быть сведены к разъяснению пациенту причин и механизмов
его болезненных ощущений и подтверждению его самоидентичности,
которая может деформироваться и искажаться в процессе болезни.
Разьяснение может устранить неясность и провоцируемую ею тревогу.
Полезно привлекать такие приёмы, как обращение к больному по его
личному имени (имени-отчеству), опора на его «догоспитальный»
опыт – иными словами, любые способы привлечения внимания
пациента к его собственной личности, сохраняющей свою идентичность
независимо от наличия болезни. Следует отметить, что обращение по
фамилии, а тем более обезличенное «больной» – не
просто невежливо, но может быть и вредным для больного, неявным
образом подрывая его самоидентичность.
По мнению Голубева М.Н. лечащему врачу небесполезно владеть и
некоторыми приёмами прямого психотерапевтического воздействия на
болезненные ощущения. В первую очередь, к таковым относятся методы
косвенного внушения с опорой на получаемую больным медикаментозную
терапию. Например, чрезвычайно полезно «подкрепить»
воздействие назначаемого лекарства произнесённой с уверенной
авторитетной интонацией фразой вида: «После приёма этого
лекарства вы, Иван Иванович, скоро почувствуете, что боль отступает».
Во многих случаях для облегчения боли весьма эффективен следующий
приём: больного просят прикрыть глаза и представить себе тот цвет,
который, по его мнению соответствует его болевому ощущению. Затем
больного просят усилием воли плавно, постепенно изменить
представленный цвет на какой-либо другой (обычно контрастный –
красный на зелёный и т.п.) Вместе с изменением воображаемого цвета
снижается и острота переживания боли. Трансформировать можно не
только цвет, но и другие воображаемые характеристики того или иного
ощущения. При диффузных неострых болях также полезно использовать
методы релаксации [2, 3].
Эмоциональная сторона ВКБ и её коррекция. Типичными
эмоциональными ответами на болезнь являются: депрессия
– стойкое снижение настроения, ведущее к понижению умственной и
двигательной активности, и тревога
– неясно опредмеченный или вовсе беспредметный страх,
направленный в будущее. Также нередко встречаются и специфические
страхи (фобии). Чаще же
всего эмоциональное состояние больного складывается из всех трёх
перечисленных вариантов в разных пропорциях. Приемы релаксации
(целенаправленного расслабления), оказывающие нормотимическое
(нормализующее настроение) и анксиолитическое (противотревожное)
воздействие могут быть рекомендованы лечащим врачом и не требуют от
него в применении специальной психотерапевтической подготовки.
Большинство приёмов релаксации основаны на т.н. кататимии скелетной
мускулатуры – т.е. взаимозависимости между эмоциональным
состоянием и состоянием мышц (в первую очередь, мышечным тонусом).
Типичными примерами релаксационных
техник являются: аутогенная тренировка по Шульцу и прогрессивная
мышечная релаксация по Джекобсону. Непосредственным результатом
применения этих методик является временное вхождение пациента в т.н.
состояние релаксации. Отложенный же результат, как и у любой
релаксационной техники – общая нормализация настроения [2, 3].
Интеллектуальная сторона ВКБ и ее коррекция. Интеллектуальная,
когнитивная сторона внутренней картины болезни имеет сложную
внутреннюю структуру, происходя из разнообразных источников:
рационализации больным своих болезненных ощущений на основе «наивной»
морфологии и физиологии, сведений о болезни, почерпнутых из
популярной литературы и устных сообщений знакомых, соседей по
больничной палате и т.п. (эти сообщения, в свою очередь, также могут
быть основаны как на литературных данных, так и на «наивной»
морфологии и физиологии), и, наконец, сообщений лечащего врача о
диагнозе и прогнозе заболевания (ятрогенная составляющая
рационально-информативной стороны ВКБ) [2, 3].
Психотерапевтическое воздействие на рационально-информативную сторону
внутренней картины болезни практически полностью исчерпывается
методом психотерапевтической беседы, включающей разъяснение диагноза
и прогноза заболевания и, в случае надобности, элементы внушения в
бодрствующем состоянии (например, в некоторых случаях достаточно
произнести прогноз уверенным, авторитетным тоном – и подробное,
«рациональное» его обоснование больному не потребуется).
Мотивационно-волевая сторона ВКБ и приемы её коррекции.
Волевая сторона ВКБ представляет собой сознательный, волевой
ответ личности на факт заболевания.
Психотерапевтическая работа лечащего врача с волевой стороной
внутренней картины болезни состоит в рациональном её прояснениив рамках терапевтической беседы – в направленном
привлечении внимания больного к вопросам сознательно-волевого ответа
на заболевание и его значимости для успешности лечения, в разъяснении
различий между эмоциональным и волевым ответом на болезнь [2, 3].
Таким образом, психотерапевтическая составляющая органично вплетается
в деятельность лечащего врача, будучи представлена, в основном,
психотерапевтической беседой, встраивающейся в структуру обычного
общения между врачом и пациентом в рамках первичных и дальнейших
плановых осмотров больного. От врача требуется лишь осознанное и
структурированное применение метода психотерапевтической беседы для
диагностики и коррекции внутренней картины болезни у пациента –
и, в случае надобности, ряда частных психотерапевтических приёмов,
воздействующих на частные составляющие ВКБ.
Литература:
Бородин В.И., Пучков И.И. Факторы, обуславливающие отказы от
психофармакотерапии больных с депрессивными расстройствами. Психиат.
и психофармакотер. 2004; 6 (5).Голубев М.В. Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии
хронических сосудистых заболеваний головного мозга: автореф. дис.
… д-ра мед. н.: 14.00.13, 19.00.04 / Ин-т повышения квалификации
Федер. мед.-биол. агентства России: М., 2009.Голубев М.В. Основы психологического консультирования,
психокоррекции и психотерапии: учеб.-метод. материалы / М.В.
Голубев. – Моск. гос. соц. ун-т; Акад. соц. работы. –
М., 2003. – 31 с.Конечный Р., Боухал, М. Психология в медицине / Р. Конечный, М.
Боухал.-Прага, Авиценум, 1983. – 405 с.Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. 4-е
изд. М.: Медицина, – 112 с.Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.:
Изд. Моск. ун-та, 1987. – 168 с.
Источник