Колото резаная рана брюшной полости история болезни
Гражданин В., 29 лет, 19 мая 1999 г. во время драки получил удар каким-то острым предметом в область правой половины грудной клетки. Вскоре после ранения машиной скорой помощи доставлен в больницу № 37.
Из истории болезни № 6075 известно, что В. поступил в приемное отделение больницы 19 мая в 21 час в состоянии средней тяжести. Отмечались цианоз губ и кончика носа, пульс был 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, артериальное давление 130/70 мм. рт. столба. Изо рта ощущался сильный запах алкоголя.
Жалобы на боли в груди справа, затрудненное дыхание. На передней поверхности правой половины грудной клетки в шестом межреберье на 2 см кнутри от соска имеется рана с ровными краями, размерами 1 х 0,8 см, присасывающая воздух. В окружности раны обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на верхнюю треть правой половины грудной клетки и лопаточную область справа. Рана не кровоточит.
Через 35 минут после поступления проведена операция: рана иссечена, разрез продлен параллельно 6-му ребру до мышцы. Раневой канал длиной 4 см располагается в шестом межреберье и имеет направление снизу вверх. Крови в грудной полости не обнаружено. Сердечная сорочка не повреждена. Наложены послойные швы на мышцы и кожу. Произведено отсасывание воздуха из плевральной полости.
После операции общее состояние больного удовлетворительное. Через три дня произведена рентгеноскопия грудной клетки, при этом обнаружен правосторонний пневмоторакс со значительным поджатием легкого.
Клинический диагноз: колото-резаная рана (проникающая) передней поверхности грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс.
При судебно-медицинской экспертизе гражданина В., произведенной в больнице на 5-й день после травмы, установлено: подэкспертный среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки. Спит хорошо. Пульс 84 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. На передней поверхности грудной клетки справа имеется марлевая наклейка. При ощупывании кожи определяется крепитация (хруст), распространяющаяся справа до задне-подмышечной линии, вверху до 2-го ребра, снизу — до 12-го ребра, слева — до грудины.
Заключение эксперта: на основании данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что у гражданина В. имеется колото-резаная рана правой половины грудной клетки, проникающая в грудную полость, сопровождавшаяся открытым пневмотораксом и подкожной эмфиземой.
Рана нанесена колюще-режущим оружием с шириной клинка около 1 см и длиной не менее 4 см. Судя по направлению раневого канала, удар был нанесен спереди назад и несколько снизу вверх.
Описанное повреждение могло быть получено при указанных выше обстоятельствах и относится к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности его для жизни в момент нанесения.
11. Ранения живота, проникающие в брюшную полость (такие повреждения нередко сопровождаются перитонитом, представляющим серьезную угрозу для жизни пострадавших. В практике встречаются такие наблюдения, когда пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с повреждением, например, с колото-резаной раной брюшной стенки. При осмотре пострадавшего хирурги, подозревая проникающее ранение брюшной стенки, производят операцию диагностической лапаротомии. На операции устанавливается, что ранение не проникает в брюшную полость. Необходимо указать, что некоторые эксперты такие не проникающие в брюшную полость ранения брюшной стенки (по поводу которых была произведена лапаротомия) относят к повреждениям тяжким на том основании, что была вскрыта брюшная полость по поводу этой раны. Такое заключение, конечно, неправильно, так как связь между повреждением брюшной стенки и вскрытием брюшной полости хирургом случайная. Случайность здесь заключается в том, что такой пострадавший был доставлен в больницу, где оказался хирург. Если бы пострадавший не был в тот день доставлен в больницу, то не последовало бы вскрытия брюшной полости. Поэтому в таких случаях необходимо оценивать степень тяжести того повреждения, которое было нанесено, не учитывая ошибочного вскрытия брюшной стенки хирургом. Эксперт, связывая вскрытие брюшной полости с непроникающим ранением брюшной стенки, берет на себя обсуждение действий другого человека (хирурга), присоединяя и перекладывая их на обвиняемого, т.е. берет на себя функции судьи).
12. Ранения, проникающие в мочевой пузырь или кишечник (за исключением нижней трети прямой кишки).
13. Открытые ранения органов забрюшинного пространства — почек, надпочечников, поджелудочной железы (подобные ранения сами по себе или вызванные ими осложнения обычно сопровождаются угрожающим для жизни состоянием потерпевших и большой их смертностью).
14. Разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала.
15. Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности.
Источник
Ðàññìîòðåíèå èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòà ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì «Ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ; ãåìîòîðàêñ ñëåâà; ãåìîïåðèêàðä; òàìïîíàäà ñåðäöà; øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà». Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
ÔÃÓ ÎÌÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ñ ÊÓÐÑÎÌ ÒÎÐÀÊÀËÜÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê,
ïðîôåññîðÊîçëîâ Ê. Ê.
Ïðåïîäàâàòåëü:
êàíäèäàòìåäèöèíñêèõ íàóê,
àññèñòåíò ×åðíåíêî Ñ. Â.
Áîëüíîé: ______________________________
Äèàãíîç: êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäíîé êëåòêè
Êóðàòîð:
ñòóäåíòêà 320ãðóïïû
ëå÷åáíîãîôàêóëüòåòà
Íèêèòèíà Âèêòîðèÿ Ñåðãååâíà
Âðåìÿ êóðàöèè: ñ 28.04.2011 —
ïî 12.05.2011ãîäà.
ã. ÎÌÑÊ 2011 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ô.È.Î.: _____________________________________
Âîçðàñò: 28 ëåò (15.03.1983ã.)
Ìåñòî æèòåëüñòâà:_____________________________.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé.
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.03.2011ã, 3:56, ÎÃÊÁ ¹ 1.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 28.04.2011ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðîíèêàþùàÿ êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäíîé êëåòêè. Ãåìîððàãè÷åñêèé øîê II ñòåïåíè. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
îñíîâíîé: ïðîíèêàþùàÿ êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî äèàãíîçà: ÎÐÄÑ, ÕÎÁË, ïî òèïó îñòðîãî áðîíõèòà. Äâóñòîðîííÿÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðûå àáñöåññû ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî. Äâóñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò. Ýíöåôàëîïàòèÿ ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ ãðóäèíû. Íåñòàáèëüíîñòü ãðóäíîé êëåòêè.
ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: íå âûÿâëåíî.
Îïåðàöèÿ: 19.03.2011 ã., 4:00 — 5:10, ÏÕÎ, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ.
Âûïèñêà èç áîëüíèöû: 6.05.2011.
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ:
Îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ.
ÎÁÙÈÅ ÆÀËÎÁÛ
Îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå.
îïåðàòèâíûé ëå÷åíèå êîëîòûé ðàíåíèå
ÆÀËÎÁÛ Ñ ÏÎÑÈÑÒÅÌÍÛÌ ÓÒÎ×ÍÅÍÈÅÌ:
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ïåðøåíèÿ â ãîðëå, êàøëÿ, îäûøêè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Áîëåé, ñåðäöåáèåíèÿ, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Æàæäà îòñóòñòâóåò. Âêóñ âî ðòó îáû÷íûé. Îòðûæêà, èçæîãà, òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò. Ñòóë íîðìàëüíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Áîëè îòñóòñòâóþò, ìî÷åèñïóñêàíèå íîðìàëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, â êîëè÷åñòâå 800 ìë çà ñóòêè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Áîëü â ìûøöàõ è cycòàâàõîòñóòñòâóåò. Ïðèïóõëîñòè, îòåêîâ, äåôîðìàöèé íåò. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ íåò. Îùóùåíèå «ïîëçàíèÿ ìóðàøåê», ïîõîëîäàíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ, âîçíèêíîâåíèå íåïðîèçâîëüíûõ êðîâîïîäòåêîâ è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñíèæåííàÿ. Ïàìÿòü, âíèìàíèå ñîõðàíåíû. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíàÿ áîëü ïåðèîäè÷åñêàÿ, ñëàáàÿ.
Æàëîáû ïðè íàëè÷èè àëëåðãèè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
19.03.2011 ïðèáëèçèòåëüíî â 2:30 ïî àäðåñó óë. Êîìñîìîëüñêàÿ, ä. 1à, ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü. Îáñòîÿòåëüñòâà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîîáùèòü îòêàçûâàåòñÿ. Íàêàíóíå óïîòðåáëÿë àëêîãîëü. Ïî âûçîâó áûë äîñòàâëåí áðèãàäîé ÑÌÏ â ÎÃÊÁ ¹1 â 3:56. Ïîñëå ìèíèìàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïðèåìíîì îòäåëåíèè âçÿò â îïåðàöèîííóþ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ðîäèëñÿ â ã. Îìñêå â ñåìüå ðàáî÷èõ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Ïîñëå øêîëû çàêîí÷èë ó÷èëèùå.  18 ëåò ïîøåë â àðìèþ, ñëóæèë 2 ãîäà. Çà âðåìÿ ñëóæáû ïåðåíåñ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ. Ðàáîòàë àâòîìåõàíèêîì. Íà äàííûé ìîìåíò — áåçðàáîòíûé. Æèëèùíûå óñëîâèÿ è õàðàêòåð ïèòàíèÿ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó è ïîòðåáíîñòÿì áîëüíîãî. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé — äåòñêèå èíôåêöèè, íåñêîëüêî ðàç ÎÐÂÈ âî âçðîñëîì âîçðàñòå. Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Íå æåíàò, äåòåé íåò. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, îíêîëîãè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ, ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.  äåòñòâå ïåðåíåñ âèðóñíûé ãåïàòèò À. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 7 ëåò 21 ãîä, ÷àñòî óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîâåäåíèå îáû÷íîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñðåäíèé: 175 ñì. Ìàññà òåëà óìåðåííàÿ: 76 êã. Íàðóøåíèå îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, ëèöà, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãðàäóñîâ. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè õîðîøàÿ. Òóðãîð â íîðìå. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì (1,5 ñì/0,3ñì). Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ÷èñòûå. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ðîâíàÿ. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð â íîðìå. Ïðè îñìîòðå âèäèìûõ ñëèçèñòûõêîíúþíêòèâà è ñêëåðû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòè, îòåêîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî. Ñèëà è òîíóñ ìûøö ñîõðàíåíû. Êîñòè, ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå. Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. Çàïàäåíèÿ, âûïÿ÷èâàíèÿ ãëàç íåò, îò¸÷íîñòè âîêðóã ãëàç íåò. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÑÍÎÂÍÛÕ ÑÈÑÒÅÌ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè îñìîòðå ïðàâèëüíîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 ðàç â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå ôàç âäîõà è âûäîõà 3/1.  ïîêîå îäûøêè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèèãðóäíîé êëåòêè êîæà, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà, ìûøöû, ðåáðà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè, ãðóäèíà áåçáîëåçíåííû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî, îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèèëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íûì ëèíèÿì ñïåðåäè, ñðåäíåàêñèëëÿðíûì ëèíèÿì ñáîêó, â íàä-, ìåæ- è ïîäëîïàòî÷íûõ îáëàñòÿõ ñçàäè çâóê îäèíàêîâûé ëåãî÷íîé.
Ïðè àóñêóëüòàöèèëåãêèõ õàðàêòåð äûõàíèÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îäèíàêîâûé, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà, óìåðåííîé ñèëû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèå è ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò. Ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, íå óñèëåííûé, íåðåçèñòåíòíûé. Ñèìïòîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ — â III ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 6 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 78 â ìèí., ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Ñòåíêà àðòåðèé ýëàñòè÷íà. ÀÄ 110/70.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ãóáû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Óãëû ãóá ñèììåòðè÷íû.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà è òâåðäîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, êðîâîèçëèÿíèé íåò. ßçûê îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ïîêðûò ñåðûì íàëåòîì. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, ðîâíàÿ.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ëîêàëüíûå îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ, äèàñòàçû è ãðûæåâûå âîðîòà íå îáíàðóæåíû.
Ðåçóëüòàòû ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî: ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà ñ ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 3 ñì., ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 1-2 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ æåëóäêà è îïðåäåëåíèå åãî íèæíåé ãðàíèöû: ïèëîðî-àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ìåòîäîì ñòåòîàêóñòè÷åñêîé ïàëüïàöèè áîëüøîé êðèâèçíû íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì. âûøå ïóïêà.
Ïå÷åíü: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — VI ðåáðî ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé è ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèÿì. VII ðåáðî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè; Íèæíÿÿ ãðàíèöà — ó ðåáåðíîé äóãè ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè, íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ïóïêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè, íà 4 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ñïðàâà, íà 1.5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà, XI ðåáðî ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñïðàâà.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 12-11-8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ãëàäêèé, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþññè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî ïîïåðå÷íèê 5 ñì, äëèííèê 8 ñì. Ïàëüïàöèè íåäîñòóïíà. Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 15/8. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò.
ËÎÊÀËÜÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ
Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ðàíà 1.5 íà 0.3 ñì. íà óðîâíå âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, ðàñïîëîæåíà âäîëü êðàÿ, ðîâíàÿ, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
ÄÀÍÍÛÅ ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, 19.03.11ã.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè ñïðàâà îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: ãèäðîòîðàêñ äî 5 ðåáðà ñïðàâà.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ, 21.03.11ã.
Ïîëîñòè ñåðäöà íå óâåëè÷åíû, òîëùèíà è ýêñêóðñèÿ â íîðìå. Ïðîñâåò àîðòû íå ðàñøèðåí. Çîí ãèïîêèíåçà íå âûÿâëåíî. Ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, 19.03.11ã.
Îáúåì ïîëó÷åííîãî ýêññóäàòà ñïðàâà 65 íà 50 ìì.
Çàêëþ÷åíèå: ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.
ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, 20.03.11 ã.
Îáúåì ïîëó÷åííîãî ýêññóäàòà: ñïðàâà — 7 ìì, ñëåâà — 15 ìì.
Çàêëþ÷åíèå: ñëåäû æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 17.04.11ã.
Ãåìîãëîáèí 69 ã/ë
Ëåéêîöèòû 10,0 õ 10^9/ë
Ýðèòðîöèòû 2,7 õ 10^12/ë
ÑÎÝ 73 ìì/÷àñ
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%
Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 79%
Ýîçèíîôèëû —
Áàçîôèëû —
Ëèìôîöèòû 8 %
Ìîíîöèòû 3%
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âïðàâî.
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 17.04.11ã.
Îáùèé áåëîê 60 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 9,3 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà 10,5 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 183 ìêìîëü/ë
Õëîðèäû 103 ììîëü/ë
Êàëèé 4,2 ììîëü/ë
Íàòðèé 140ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíýìèÿ.
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 25.04.11ã.
Ãåìîãëîáèí 93 ã/ë
Ëåéêîöèòû 8,1 õ 10^9/ë
Ýðèòðîöèòû 3,5 õ 10^12/ë
ÑÎÝ 55 ìì/÷àñ
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 75%
Ýîçèíîôèëû —
Áàçîôèëû —
Ëèìôîöèòû 22%
Ìîíîöèòû 1%
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ.
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 25.04.11ã.
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 7,0 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà 2,4 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 72 ìêìîëü/ë
ÀÑÀÒ 22
ÀËÀÒ 31
Õëîðèäû 103 ììîëü/ë
Êàëèé 2,66 ììîëü/ë
Íàòðèé 139 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîáèëèðóáèíýìèÿ, ãèïîêàëèýìèÿ.
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÌÎ×È. 25.04.11ã.
Êîëè÷åñòâî 50 ìë
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Îñàäîê —
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü 1022
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (â ïîëå çðåíèÿ)
Ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû —
Ýïèòåëèé 0-1 â ï/ç
Öèëèíäðû —
Ñîëè —
Çàêëþ÷åíèå: ðåçóëüòàòû àíàëèçà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü), íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà 1,5×0,3 ñì âäîëü êðàÿ ãðóäèíû â îáëàñòè åå âåðõíåé òðåòè, ðîâíàÿ, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíè1¸åì), íà îñíîâàíèè äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè è ÓÇÈ ãðóäíîé êëåòêè (ïðèçíàêîâ ãåìîïíåâìîòîðàêñà) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Áîëüíîìó ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå — ÏÕÎ ðàíû, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: 1) ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè; 2) óñòàíîâêè êàòåòåðà â öåíòðàëüíóþ âåíó è åæå÷àñíîãî èçìåðåíèÿ ÖÂÄ; 3) óñòàíîâêè àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà è ìîíèòîðèíãà ÀÄ; 4) ïðîâåäåíèÿ ÝõîÊà ïðè ïîñòóïëåíèè; 5) îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè ãðóäíîé êëåòêè; 6) åæå÷àñíîãî èçìåðåíèÿ îáúåìà îòäåëÿåìîãî ïî äðåíàæàì; 7) îáåçáîëèâàíèå: ïðîìåäîë — 2% — 1 ìë â/â, ìîðôèí — 1 % — 1 ìë â/â; ñ öåëüþ ñåäàöèè — òèîïåíòàë-íàòðèé 2 ã (2 ôëàêîíà) â/â èíôóçèè.
ÕÎÄ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Îïåðàöèÿ îñóùåñòâëåíà 19.03.2011 ã., ñ 4.00. äî 5.10. Ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå ðàíà íà ãðóäè ðàñøèðåíà. Õîä ðàíåâîãî êàíàëà ÷óòü êíèçó è êçàäè, èìååòñÿ âõîäíîå îòâåðñòèå íà íàðóæíîé ïëàñòèíêå ãðóäèíû. Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó è äàííûå ðåâèçèè ðàíû, ïîêàçàíà ðåâèçèÿ ñåðäöà. Äîñòóï — ñòåðíîòîìèÿ. Âûïîëíåíà ïðîäîëüíàÿ ñòåðíîòîìèÿ ïèëîé Äæèãëè.  ïåðèêàðäå èìååòñÿ ðàíà 4 ñì. Ïåðèêàðäèîòîìèÿ.  ïîëîñòè ïåðèêàðäà — 200 ìë êðîâè â âèäå ñâåðòêîâ.  ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè — 2300 ìë êðîâè. Æèäêàÿ ÷àñòü — 2000 ìë ñîáðàíà íà ðåèíôóçèþ. Ïðè ðåâèçèè ñåðäöà îáíàðóæåíà ïðèêðûòàÿ òðîìáîì ðàíà ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ ïî ïåðåäíåé ÷àñòè îñíîâàíèÿ óøêà è åãî íàâèñàþùåé íàä ïðåäñåðäèåì ÷àñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû äëèíîé 3 ñì. Ñ òåõíè÷åñêèìè ñëîæíîñòÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïîëîæåíèåì ðàíû ñåðäöà, ðàíà óøèòà óçëîâûìè è íåïðåðûâíûì øâîì «Ýòèáîíä» ¹ 310. Âûïîëíåíà ðåâèçèÿ äîñòóïíûõ ó÷àñòêîâ çàäíåé ïîâåðõíîñòè ñåðäöà è îðãàíîâ ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ïîâðåæäåíèé, êðîìå óïîìÿíóòûõ, íåò. Êîíòðàïåðòóðà ïåðèêàðäà. Äðåíàæ â ïðàâóþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è çà ãðóäèíó.  êîíöå îïåðàöèè — ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü òêàíåé. Ïîñëîéíûå øâû. Ïîâÿçêà. Êðîâîïîòåðÿ — 3000 ìë.
ÄÍÅÂÍÈÊ
28.04.11.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñòàáèëüíîå. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíûé. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî-âëàæíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, æåñòêîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, øóìîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ñòóë îáû÷íûé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãð., ïóëüñ 82 óä/ìèí., ÀÄ 110/70 ìì ðò.ñò.
04.05.11.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñòàáèëüíîå. Æàëîáû íà ñëàáîñòü, óìåðåííóþ áîëü â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíûé. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî-âëàæíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, æåñòêîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, øóìîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ñòóë îáû÷íûé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãð., ïóëüñ 78 óä/ìèí., ÀÄ 110/70 ìì ðò.ñò.
ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÛÉ ËÈÑÒ
Äàòà | 28.04.11 | 29.04.11 | 30.04.11 | 1.05.11 | 2.05.11 | 3.05.11 | 4.05.11 | |||||||||||||||||
Äåíü áîëåçíè | ||||||||||||||||||||||||
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | |||||||||||||||||
Ï | ÀÄ | Ò | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â |
120 | 175 | 39 | ||||||||||||||||||||||
25 | 8 | |||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||
Äûõàíèå | ||||||||||||||||||||||||
Ñòóë |
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé, _______________, 28 ëåò, áûë äîñòàâëåí â ÎÃÊÁ ¹ 1 áðèãàäîé ÑÌÏ 19.03.11 â 3:56 . Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü), äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà 1,5×0,3 ñì âäîëü êðàÿ ãðóäèíû â îáëàñòè åå ñðåäíåé òðåòè, ðîâíàÿ, óìåðåííàÿ, êðîâîòî÷èò, íå àýðèðóåò), äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè è ÓÇÈ ãðóäíîé êëåòêè (ïðèçíàêîâ ãåìîïíåâìîòîðàêñà) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. 19.03.2011 â 4:00 — 5:10 ïðîèçâåäåíà ÏÕÎ è ðåâèçèÿ ðàíû, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: îáåçáîëèâàíèå è èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.  õîäå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. 6.05.2011 âûïèñàí èç áîëüíèöû.
Ïîäïèñü êóðàòîðà:________________
Ðàçìåùåíî íà www.allbest.ru
Источник