Комплекс упражнений при болезни пертеса у детей

Остеохондропатия головки бедренной кости или болезнь Легг-Кальве-Пертеса или просто болезнь Пертеса представляет собой асептический, аваскулярный костный некроз эпифиза головки бедра, возникающий в детском возрасте и приводящий в более зрелом возрасте к деформирующему артрозу.

Впервые описана  независимо друг от друга в 1909 г. Леггом в США, в 1910 г. Пертесом в Германии, в 1916 г. Кальве во Франции. Среди всех остеохондропатий составляет от 0,17 до 17%, а среди заболеваний суставов — до 25,3%. Болезнь к настоящему времени хорошо изучена. Тем не менее, до настоящего времени в клинической практике нередки случаи несвоевременной диагностики, запоздалого и неадекватного лечения.

Болеют дети в возрасте от 4 до 14 лет. Мальчики болеют в 3-4 раза чаще, чем девочки. Нередко наблюдаются двусторонние поражения.

Это, а также увеличение количества больных с этой патологией за последние десятилетия делают данную проблему актуальной.

 Причины возникновения асептического некроза эпифиза головки бедренной кости у детей остаются невыясненными, но продолжают обсуждаться инфекционная, травматическая, обменно-гормональная и наследственная теории, однако ни одно не имеет убедительных доказательств.

Диагностика и клиника.

В диагностике и выборе тактики лечения большое значение имеет точное определение стадии остеохондропатии. Различают пять последовательно развивающихся стадий, каждой из которых свойственны свои патоморфологические и рентгенологические особенности. I, начальная, стадия характеризуется субхондральным некрозом, как губчатого костного вещества, так и костного мозга; II стадия — импрессионным или вдавленным переломом головки; III стадия — фрагментацией; IV стадия — репарацией, реконструкцией губчатого вещества головки; V стадия — рядом вторичных изменений в тазобедренном суставе – от незначительных при адекватном лечении до  коксартроза, с которым больному и его врачам приходится иметь дело до конца жизни.  

Своевременная диагностика определяет успех лечения и судьбу больного.

В начале болезни жалобы на боли, как правило, в области коленного сустава, реже бедра и тазобедренного сустава. Боли не постоянные, обычно утренние, которые исчезают самостоятельно через 1-4 часа после «расхаживания». Во второй стадии боли имеют постоянный, ноющий характер, не исчезают после «расхаживания» больного, но и не усиливаются после увеличения физической нагрузки. Пальпация тазобедренного сустава болезненная. Все симптомы, появившиеся в I стадии выражены ярче. Эти же симптомы характерны для следующей стадии, но еще более выражены.

Локализация болей в области коленного сустава является главной причиной диагностической ошибки. Хромота, «приволакивание» пораженной ноги обычно сопровождает болевой синдром и исчезает с исчезновением последнего. Ограничение движений является ранним и постоянным синдромом болезни Пертеса. Наиболее значительно при этом страдают внутренняя ротация и отведение бедра. В зависимости от давности заболевания развивается гипотрофия мышц бедра и голени, которая не превышает 1-2 см.

Лечение

Заключается в разгрузке конечности и создании условий, способствующих репарации. Может быть консервативным и оперативным.Результаты лечения зависят от упорства и строгой последовательности проводимой терапии.

 Цели:

1. Ближайшие:

а) восстановление кровоснабжения тазобедренного сустава;

б) предупреждение деформации эпифиза.

2. Перспективные:

а) восстановление формы и структуры эпифиза и конгруэнтности тазобедренного сустава;

б) восстановление функций сустава.

 Основной метод лечения – консервативный, сочетающий разгрузку, лечебную физкультуру, физиотерапию. Он предусматривает:

Полную разгрузку тазобедренного сустава. С этой целью используется метод постоянного вытяжения или иммобилизация деротационным сапожком. Разгрузка предупреждает импрессию эпифиза и его деформацию.

Позиционное лечение – применяется в сочетании с разгрузкой и заключается в придании ноге положения, обеспечивающего центрацию головки в вертлужной впадине. Это необходимо для сохранения конгруэнтности костей в суставе.

Физиотерапевтическое лечение:

а) воздействие на вегетативные ганглии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью электрофореза эуфиллина или ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний)

б) местное воздействие магнитного поля. Хорошо зарекомендовал себя аппарат «Каскад». Можно озокеритовые (парафиновые) аппликации.

в) в стадии импрессионного перелома, особенно в стадии фрагментации, рационально использовать электрофорез с препаратами, содержащими йод, что ускоряет рассасывание некротической кости, диатермию, УВЧ, а в стадиях восстановления — электрофорез с хлоридом кальция и препаратами, содержащими фосфор. Электрофорез с йодидом кальция ускоряет восстановление костной ткани, а ультразвук активирует рассасывание некротической костной ткани.

 Медикаментозное лечение – трентал, улучшающий микроциркуляцию.

Массаж – назначается для предупреждения атрофии мышц и ее ликвидации (в случае длительного бездействия) вызывает растяжение мышечных волокон, ведет к нормализации тонуса пораженной мышцы; помимо этого, обладает еще одним важным сегментарным «действием по короткому пути»: улучшает кровоснабжение сустава. Благодаря этому прекращается иррадиация болей, ведущая к снижению тонуса мышц.

Массаж оказывает в данном случае троякое действие.

1. Изменяет форму мышц и механически разрушает склейки внутримышечной соединительной ткани, возникающие от длительного бездействия.

2. Растягивает мышцу, а это самое адекватное раздражение для чувствительных рецепторов мышечных веретен, приходящих в состояние возбуждения. Происходит рефлекторное повышение мышечного тонуса, пониженного в результате заболевания (нормализация тонуса).

3. Усиливает кровообращение в атрофированной мышце (местно-сосудистое действие), создает предпосылки для восстановления нормального (функционального) обмена веществ.

Это троякое действие массажа представляет собой необходимое предварительное условие для последующего укрепления мускулатуры с помощью физических упражнений.

 Массаж выполняется в положении пациента лежа на животе, на боку, на спине; окружающие сустав мышцы должны быть максимально расслаблены. Это достигается использованием валиков. Если беспокоит боль в суставе, проводят массаж выше- и нижележащих участков, применяя легкие, неглубокие приемы.

1. Поглаживание поясничной области и ягодицы – 8-10 раз.

2. Выжимание ребром ладони или основанием ладони – 4-5 раз.

3. Разминание мышц вокруг тазобедренного сустава основанием ладони 5-6 раз, затем кругообразное – подушечками 4-х пальцев – 3-4 раза, причем пальцы разводятся врозь, а вращение делается в сторону мизинца. С каждым последующим растиранием сила давления в массируемом участке увеличивается, но не доводится до рефлекторного напряжения.

4. Если боль не очень сильная, то после разминания проводят растирание вокруг тазобедренного сустава:

а) пунктирное – подушечками 4-х пальцев во всех направления – 2-3 раза.

б) кругообразное – гребнем I пальца (согнутого).

Повторить весь комплекс 2-3 раза и закончить потряхиванием и поглаживанием. Продолжение сеанса 10-15 минут – 2-3 раза в день.

Лечебная гимнастика – на всех этапах лечения. Существует прямая зависимость продолжительности течения болезни от полноценного применения ЛГ. Более того, у подвижных детей сроки лечения значительно сокращаются.

Гимнастику для верхних и нижних конечностей (исключая пораженную конечность), мышц спины и брюшной стенки начинают проводить с I стадии и продолжают постоянно. В это время ребенка заставляют производить активные сокращения ягодичных и четырехглавой мышц на больной стороне, активные движения в голеностопном суставе. В I и II стадиях болезни лечебную физкультуру назначают для восстановления общего тонуса больного организма, нормализации его эмоциональной сферы, борьбы с гиподинамией, а также и для решения специальных задач ускорения резорбции патологически измененных тканей, предупреждения деформации головки бедра, предупреждения контрактуры. Занятия проводятся в исходном положении, соответствующем иммобилизации, включаются общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения для пораженной конечности в виде легких сгибаний в тазобедренном суставе и любых – в коленном и голеностопном. Постепенно специальные упражнения для пораженного сустава расширяются, они играют решающую роль в предупреждении образования валикообразной головки нарушения сферической поверхности сустава. Вводятся активные с помощью и активные упражнения для тазобедренного сустава по всем осям, они проводятся по-прежнему в состоянии разгрузки, преимущественно в горизонтальных исходных положениях. Объем общеразвивающих упражнений увеличивается соответственно возросшей адаптации к физической нагрузке.

В III стадии детям разрешают присаживаться, им проводят легкие пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах.

С наступлением IV стадии больной подготавливается к вставанию и ходьбе на костылях, вводится исходное положение сидя. В содержании занятий большое место отводится упражнениям для крупных мышц туловища, формирующих правильную осанку. Специальные упражнения проводятся из различных исходных положений. Выполняются движения по всем осям с увеличением нагрузки, введением отягощения и сопротивления, что позволяет добиться оптимального формирования суставных поверхностей и головки.

Полную нагрузку на конечность разрешают лишь после того, как на двух последних рентгенограммах, сделанных с интервалом в 2-3 мес после начала лечения, структура головки и шейки бедренной кости остается неизменной.

Нагрузку на конечность без костылей в первый год после окончания лечения увеличивают постепенно, полностью исключая прыжки, переходы на большие расстояния, подъем тяжести, приседания. В это время рационально использовать прогулки па велосипеде, плавание. В дальнейшем перенесшим болезнь Пертеса лицам необходимо избегать чрезмерных нагрузок на сустав, систематически проводить утреннюю гимнастику, преимущественно лежа, полностью исключая упражнения приседания; для них полезно пребывание на море в летнее время и плавание в бассейне — в зимнее. Эти меры необходимы для предупреждения развития раннего деформирующего артроза в тазобедренном суставе.  

 Все указанные лечебные средства у детей с болезнью Пертеса применяют на фоне общеукрепляющего лечения.

 Деформирующий артроз – типичный пример сочетания гипертензии и гипертрофии одних мышц и гипотензии, атрофии, или даже дегенерации других. Тазобедренный сустав обладает у здорового человека наибольшей подвижностью. Артрозные изменения этого сустава сопровождаются заметным ограничением подвижности и появлением характерных неправильных положений конечности.

В связи с ограничением нагрузки в результате лечения от всего изначально заданного диапазона движений остается лишь несколько рабочих движений. В действующих мышцах развивается гипертрофия, появляются затвердения, а мышцы, выключенные из общей нагрузки, гипотрофируются, в них развивается гипотензия, а при длительном отсутствии лечения происходит дегенерация, т.е. превращение в жировую или соединительную ткань.

Продолжительность консервативного лечения при обратимых нарушениях, т.е. I стадия составляет обычно 1-2 месяца с последующим наблюдением в динамике.

В тех случаях, когда развился асептический некроз продолжительность лечения, начиная со II стадии, составляет 1,5-2,5 года, реже дольше. Если лечение начиналось с более поздних стадий, оно могло быть и короче.

В дальнейшем ребенок должен находится под наблюдением ортопеда, получать повторные курсы восстановительного лечения.

Козлова Т.Г. — заведующая отделением ЛФК ГУЗ «Центр медицинской профилактики» департамента здравоохранения Краснодарского края, врач высшей категории.