Комплексный подход к терапии болезней пародонта

Органы зубочелюстного аппарата человека тесно связаны анатомически и функционально. Пародонт – это комплекс тканей, окружающих зуб (десна, связки, костная ткань). Возникновение в них патологических процессов может быть обусловлено состоянием зубов, височно-нижнечелюстного сустава или организма в целом.

От того, по какой причине развилось то или иное заболевание, зависят методы лечения пародонта. Наряду с этим существуют общие правила терапии, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями пародонтальных тканей.

Общие принципы комплексного лечения заболеваний пародонта

Лечебные процедуры при заболеваниях пародонта проводятся с учетом индивидуальных особенностей больного, на основе диагностических данных о местном (непосредственно тканей пародонта) и общем статусе (состояния организма).

Для стойкого положительного результата при лечении используются методики, направленные на разные звенья патологического процесса – применяется комплексный подход.

Терапия практически каждого заболевания пародонта включает:

• снятие беспокоящих симптомов (боли, неприятного запаха, дискомфорта);
• нормализацию состояния тканей путем местного применения медикаментов (аппликации, инъекции) или соответствующих корректирующих мероприятий (операция, пришлифовывание, исправление прикуса);
• воздействие на организм в целом.

К болезням тканей пародонта относят гингивит, пародонтит и пародонтоз. Эти состояния отличаются по характеру патологического процесса, его распространенности, выраженности симптоматики, патогенезу, что и определяет необходимый комплекс лечебных мероприятий.

Один из важнейших принципов лечения – междисциплинарный подход, то есть тесное сотрудничество специалистов смежных направлений (пародонтолога, ортопеда, хирурга, терапевта, ортодонта).

Развитие пародонтоза, пародонтита зачастую бывает обусловлено хроническими болезнями, в особенности диабетом, патологией крови, инфекционными и аутоиммунными заболеваниями.

В таких клинических случаях на этапах диагностики и стоматологического лечения обязательно учитываются рекомендации врача, лечащего основное заболевание (эндокринолога, терапевта, онколога).

Местная медикаментозная терапия

Для непосредственного купирования очага воспаления при пародонтите или гингивите используются антибактериальные, противовоспалительные, гипосенсибилизирующие средства.

Местная медикаментозная терапия применяется при болезнях пародонта, ставших последствием несоблюдения гигиены, хронической травмы тканей, системных заболеваний.

Схема лечения может включать в себя следующие процедуры:

• аппликации препаратов в виде растворов или мазей (Метрогил-дента, Эритромицин, Асепта, Листерин);
• полоскание ротовой полости (Мирамистин, Хлоргексидин);
• наложение лечебных повязок или мембран.

К местной терапии также относится применение анестетиков для снятия боли на первых этапах лечения. Через несколько дней местного применения антибактериальных и противовоспалительных средств вводится курс кератопластиков – препаратов, способствующих регенерации тканей пародонта.

Витамин Е на масле, каратолин, облепиховое масло ускоряют заживление и помогают нормализации кровообращения.

При язвенном гингивите для удаления некротического налета местно применяются ферменты. Только после их воздействия становится возможным проведение необходимых аппликаций для устранения инфекции.

Хирургические методы устранения патологии

Существуют следующие методы хирургических вмешательств, используемые при заболеваниях пародонта:

• гингивотомия, гингивэктомия;
• кюретаж пародонтальных карманов;
• плановая вестибулопластика и френулопластика;
• остеопластика;
• лоскутная операция;
• реконструктивные операции, исправляющие прикус;
• шинирование.

Кюретаж – это наиболее популярная процедура по удалению зубных отложений, находящихся под десной и являющихся причиной развития воспаления пародонта.

Существуют открытая и закрытая (без разреза десны) методики. Чтобы определить, какой метод кюретажа необходимо провести, врач тщательно изучает состояние тканей, окружающих зуб, и измеряет глубину пародонтальных карманов.

При помощи набора ручных инструментов, лазера или ультразвукового оборудования удаляются все отложения и грануляции, а также полируется поддесневая часть зуба. Таким образом эффективно устраняется причина воспаления в пародонте.

Если обнаруживается пародонтит средней и тяжелой степени, и, помимо пародонтальных карманов, имеются костные, может назначаться лоскутная операция. Это разновидность пластики ротовой полости, в ходе которой после инъекционной анестезии ликвидируются зубодесневые карманы, исправляются дефекты десны, восстанавливаются разрушенные ткани при помощи сформированных лоскутов.

Проведение вестибулопластики необходимо при мелком преддверии полости рта – области между зубами и внутренней поверхностью слизистой губ. Эта анатомическая особенность негативно влияет на состояние пародонта, может стать причиной воспалительных и дистрофических изменений тканей и требует корректирующих мероприятий.

В ходе операции углубляется преддверие, и устраняются неправильное прикрепление мышечных или фиброзных волокон к десне.

При гингивите, сопровождающемся разрастанием десневой ткани (гипертрофической форме) применяется гингивэктомия – иссечение и удаление образований, представляющих косметический дефект и образующих ложные карманы.

Гингивотомия – рассечение десны – применяется в качестве экстренного хирургического вмешательства при развитии абсцесса как осложнения заболевания пародонтальных тканей.

Ортопедическое лечение заболеваний пародонта

Патологические процессы в пародонте могут быть обусловлены нарушением смыкания (окклюзии) или длительным отсутствием одного или нескольких зубов. В обоих случаях изменяется распределение нагрузки, которая воздействует на пародонтальные ткани при жевании.

Например, пародонт в определенной области начинает испытывать перегрузку, когда после потери зубов человек старается пережевывать пищу на одной стороне.

Для предупреждения или исправления этой ситуации в любом возрасте проводится протезирование – замещение потерянных, удаленных зубов искусственными. Современная ортопедическая стоматология располагает множеством разновидностей протезов – съемных, несъемных, на основе имплантов и замковых креплений.

Для лечения пародонта иногда требуется коррекции смыкания зубов-антагонистов (верхнего моляра, премоляра, резца с одноименными нижними). Проводится пришлифовывание, в ходе которого стоматолог-ортопед изменяет форму окклюзионных поверхностей этих зубов для достижения нормального (физиологичного) их сопоставления.

После пришлифовывания восстанавливается жевательная эффективность, и устраняется жевательная перегрузка, приводящая к хроническому травмированию пародонта.

Применение аппарата Вектор

Аппарат Вектор, разработанный и внедренный в стоматологическую практику немецкими специалистами, предназначен для консервативного лечения пародонтита. Основа работы аппарата – ультразвук и специальный раствор с мелкодисперсными абразивными компонентами.

Аппарат успешно используется для удаления поддесневых твердых отложений (камня) благодаря возможности доступа в глубокие пародонтальные карманы. При помощи ультразвуковых волн и жидкости с частицами гидроксиапатита производится очищение поверхности корня зуба и ее полировка.

Преимуществом использования аппарата является малая травматичность по сравнению с проведением кюретажа, отсутствие необходимости производить разрезы десны.

Процедура осуществляется под местной анестезией, длится в среднем от 40 минут до полутора часов и требует нескольких посещений. Вектор применяется при небольших пародонтальных карманах, в случае же пародонтита тяжелой степени показаны хирургические методы лечения, обеспечивающие более широкий доступ и тщательную обработку.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы включают все способы лечения или профилактики, основанные на использовании физических факторов природного или искусственного происхождения (термическое воздействие, электрический ток, ультразвук, свет). В лечении болезней пародонта физиотерапия применяется в комплексе с остальными назначенными методиками.

Могут использоваться следующие процедуры:

• электрофорез, при котором под действием постоянного электротока в пораженные ткани доставляются препараты с противовоспалительным, гипосенсибилизирующим действием;
• дарсонвализация, основывающаяся на действии импульсных токов;
• УВЧ-терапия, успешно применяемая при пародонтозе и обострениях хронических заболеваний пародонта;
• СВЧ-терапия.

Терапия народными средствами

При кровоточивости, воспалении и отечности десен применяются полоскания и примочки (компрессы) с отварами трав с антисептическим, противовоспалительным действием.

Наибольшей эффективностью обладают отвары цветков календулы, ромашки, эвкалипта. Компрессы из растительных компонентов проводятся в домашних условиях в области пораженных тканей.

При признаках заболевания пародонта терапия народными средствами носит симптоматический характер, то есть направлена только на устранение или снижение выраженности беспокоящих симптомов.

Для полноценной терапии необходимо правильно определить причину патологии и устранить ее. Это может сделать только специалист, поэтому при обнаружении у себя необычных симптомов не стоит откладывать обращение в стоматологию.

Многие средства на основе натуральных компонентов также используются стоматологами в составе комплексного лечения: отвар коры дуба, проявляющий вяжущие свойства, ополаскиватели с экстрактами календулы, крапивы.

Профилактика болезней десен

Предупредить развитие болезненных процессов в тканях пародонта помогает соблюдение следующих правил:

• посещение стоматолога с целью профилактических осмотров раз в полгода;
• полноценное питание, отказ от курения;
• своевременная терапия при обнаружении кариеса и его осложнений;
• соблюдение гигиены полости рта: правильная чистка зубов, использование качественных ополаскивателей и зубной нити;
• исправление неправильного прикуса;
• лечение хронических воспалительных очагов в организме;
• своевременное протезирование.

Видео по теме

О лечении заболеваний пародонта аппаратом Вектор в видео:

Здоровые ткани пародонта – необходимое условие для нормального функционирования всего зубочелюстного аппарата. Длительное течение в них воспалительных или дегенеративных процессов может привести не только к разрушению и потере зубов, но и к нарушению работы пищеварительной системы.

Лечение заболеваний пародонта требует от врача-стоматолога глубоких знаний, опыта и высокого уровня мануальных навыков, а от пациента – четкого соблюдения рекомендаций и мотивации к ежедневному уходу за полостью рта.

Соблюдение этих принципов и индивидуальный подход к каждому случаю заболевания помогают достигнуть стойких положительных результатов в лечении.

А.И. Грудянов, И.Ю. Александровская

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

«Медицинское информационное агентство» Москва 2010

П37 Планирование лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 56 е.: ил.

ISBN 978-5-8948-1835-1

Заболевания пародонта отличаются крайне высокой распростра-ненноствю, многообразием клинических проявлений и зачастую различным характером течения и прогноза в зависимости от ряда местных и внутренних факторов. В этой связи планирование лечебных вмешательств является сложным вопросом не только для молодых специалистов, но и для опытных врачей.

В представленном издании осуществлена попытка создания алгоритма действий специалистов с использованием как известных и хорошо зарекомендовавших себя средств и методов, так и новейших, с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Для врачей-стоматологов.

УДК 616.314-085 ББК 56.6

© ГрудяновА.И.,

Александровская И.Ю., 2010 © Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство», 2010

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Оглавление

Введение

Глава 1. Принципы лечения заболеваний пародонта

Глава 2. Начальное лечение

Глава 3. Хирургическое лечение

Глава 4. Поддерживающая терапия.

Литература

Введение

Лечение заболеваний пародонта является одной из наиболее сложных задач современной стоматологии в силу крайнего многообразия клинических проявлений, причем не только у разных пациентов, но зачастую и у одного пациента с патологией различных участков зубных рядов. Именно поэтому, несмотря на заметный прогресс в изучении этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта, стратегия лечебных мероприятий, их последовательность и эффективность в каждом конкретном случае часто представляют серьезную проблему, а предлагаемые стандарты лечения оказываются весьма условными.

Тем не менее в данной работе нами предпринята попытка обобщения накопленного отечественного и мирового опыта систематизации и описания последовательности выполнения огромного количества предложенных для этих целей средств и методов в соответствии с принятой в нашей стране систематикой заболеваний пародонта.

Еще недавно было принято выделять 3 этапа комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта:

1) начальное лечение (предварительная терапия);

2) хирургическое лечение (основное лечение);

3) поддерживающее лечение (поддерживающая терапия).

В 2003 г. Питер Феди в известной «Пародонтологической Азбуке» предложил четвертый этап в виде реставрационной терапии (Fedi F. Peter, 2003), а в 2008 г. Герберт Вольф предложил в качестве самостоятельного «нулевой этап» — экстренное лечение (Wolf F. Herbert, 2008)1.

Глава 1

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Течение воспалительных заболеваний пародонта пред-J1 полагает соблюдение общемедицинских принципов.

I. Комплексность:

а) использование комплекса местных лечебных воздействий (консервативных, хирургических, ортопедических, ортодонтических), направленных на восстановление структуры и функции пародонта и на достижение максимального косметического эффекта;

б) взаимодействие врачей-стоматологов с врачами других специальностей в целях дополнения эффекта местных вмешательств устранением или минимизацией общих метаболических влияний на состояние пародонтального комплекса (т.е.сочетание местного и общего лечения).

II. Индивидуальность: необходимо проводить детальный анализ формы и тяжести поражения пародонта, особенностей его клинического течения у конкретного пациента, а также характера сопутствующей патологии (при ее наличии), состояния реактивности тканей ротовой полости и организма в целом.

III. Последовательность, лечение воспалительных заболеваний пародонта строится как поэтапная терапия, что предусматривает обоснованный выбор лечебных методов и средств воздействия на каждом этапе лечения. То есть речь идет об алгоритме лечебных воздействий. Это очень важно, поскольку часто именно нарушение этапности приводит к отрицательным результатам лечения пародонтита. Однако именно индивидуальность клинической картины часто становится причиной коррекции общепринятого алгоритма.

IV. Систематичность, в целях профилактики обострения воспалительного процесса необходимо проведение повторных курсов лечения, т.е. поддерживающей терапии. Интервалы между курсами лечения определяются индивидуально на основании наблюдения клинической динамики после первого курса лечения и зависят от тяжести и клиники процесса у конкретного пациента.

V. Взвешенность и сбалансированность: выбор средств и методов лечения должен быть полным, обоснованным и взвешенным, учитывать форму и степень тяжести процесса, индивидуальные особенности пациента. В принципе этот момент предполагает необходимость со стороны специалиста (причем, как правило, группы специалистов) решить самый насущный для врача и, конечно, для пациента вопрос: какой результат можно получить в идеале и какой ценой (рис. 1.1).

Для того чтобы дать более подробную характеристику «принципа комплексности» лечения, следует сказать, что оно может быть не только местным или общим, но и, по характеру воздействия, этиотропным, патогенетическим, симптоматическим, а в зависимости от используемых методов — терапевтическим, хирургическим, ортопедическим и т.д.

Рис. 1.1. Виды лечения заболеваний пародонта

Этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни.

Поскольку сегодня обязательным причинным фактором воспалительно-деструктивных поражений пародонта признан микробный (ВОЗ), то все средства и методы, позволяющие устранить или ослабить его влияние, и составляют этиотропный комплекс. Это:

— непосредственное удаление биопленки и твердых зубных отложений — носителей биопленки;

— использование средств, подавляющих как созревание биопленки, так и степень ее патогенного влияния на ткани, — антисептиков, а при необходимости — антибиотиков;

— обучение гигиене полости рта, контроль за тщательностью ее проведения, что является как самостоятельным методом профилактики, так и обязательным атрибутом на всех этапах лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Патогенетическая терапия основана на воздействии на механизмы развития ответной воспалительной реакции на микробный налет, или биопленку. Выбор метода патогенетического воздействия зависит от того, на какое звено патогенеза воспаления намерен воздействовать врач: либо это снижение восприимчивости тканевого комплекса к токсическим агентам за счет подавления активного общего и местного ответа (как клеточного, так и гуморального), либо устранение или снижение токсических реакций окисления, выполняющих изначально защитную функцию, а в итоге приводящих к ситуации хронической тканевой гипоксии и интоксикации. Возможно повышение тканевой устойчивости путем подавления окислительных процессов в клеточных мембранах с помощью как анти-оксидантов, так и гипоксантов, влияние которых в первую очередь сказывается на состоянии билипидного слоя клеточных мембран, а также на состоянии митохондриально-го аппарата. Целесообразно использовать средства, подавляющие нарушенные в условиях хронического воспаления процессы образования простагландинов и токсичных форм лимфоцитов. Показаны и средства, обеспечивающие функциональную активность нейтрофилов, адекватную силе повреждающего фактора. Важным и не до конца изученным вопросом является возможность воздействия на цитокиновую систему, причем как на функциональное состояние первичного продуцента (макрофагов, лимфоцитов, моноцитов), так и на его последующее образование, в первую очередь за счет усиления самостимулирующей, или аутокринной, ветви в целях своевременного и адекватного увеличения противовоспалительных форм.

Безусловно, важны средства и методы, позволяющие восстановить или улучшить состояние главных метаболических тканевых источников. С этой целью и предлагают следующие группы препаратов:

— нестероидные противовоспалительные средства;

— стероидные противовоспалительные средства;

— препараты, препятствующие снижению напряжения и утилизации кислорода в тканях и закислению тканевой среды;

— ферментные препараты;

— средства, улучшающие гемоциркуляцию;

— витаминные препараты;

— иммунокорригирующие препараты;

— бактерийные препараты;

— гомеопатические препараты.

Симптоматическая терапия направлена на устранение и ослабление отдельных симптомов заболевания, причиняющих больному страдания:

— обезболивающие средства;

— средства для купирования повышенной чувствительности шеек и корней зубов;

— шинирование.

Примером как заместительной, так и реабилитационной терапии может служить ортопедическое лечение.

Нетрадиционная терапия (например, гомеопатия) применяется при лечении заболеваний пародонта в случаях, когда применение традиционных средств терапии невозможно в связи с аллергией или тяжелым сопутствующим заболеванием, а также при отсутствии чувствительности микрофлоры к препаратам, обычно используемым в паро-донтологии.

Способы введения лекарственных веществ в пародонто-логии, по сути, те же самые, что и в общей медицине, но с небольшими исключениями:

— полоскания;

— ротовые ванночки;

— инстилляции — введение в пародонтальный карман (рис. 1.2);

— аппликации (рис. 1.3);

— инъекции (рис. 1.4);

— повязки;

— физические методы (электрофорез, фонофорез, магнитофорез);

— традиционные методы введения — per os и внутримышечно;

— «доставляющие» системы.

Субгингивальное введение подразумевает использование «доставляющих» систем, которые обеспечивают большую концентрацию лекарственных средств непосредственно в очаге поражения. К ним относятся: тетрациклиновые и хлоргексидиновые нити, доксициклиновые полимеры, самоклеящиеся пленки «Диплен-дента», ПериоЧипы и т.д.

Рис. 1.2. Инстилляции

Рис. 1.3. Самоклеящиеся пленки «Диплен-дента»

Рис. 1.4. Инъекции

Участок вмешательства при лечении пародонтита обычно закрывают пародонталъной повязкой — Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Septo Pack. Когда необходимы наложение повязки на длительное время и визуальный контроль над течением раневого процесса (например, при

мукогингивальных операциях), используют светоотверж-даемую прозрачную повязку Barricade.

Самоклеящиеся пленки «Диплен-дента» с различными лекарственными включениями можно применять в качестве самостоятельного лечения, а также использовать в виде пародонтальной повязки для удержания введенных в карман или на краевой пародонт композиций из антисептиков, антибиотиков и противовоспалительных препаратов в более высокой, нежели в составе пленок, концентрации.

В данной работе вопросы имплантации, ортодонтиче-ского и ортопедического лечения — как вполне самостоятельные разделы стоматологии, а также весьма сложные и объемные — мы решили не затрагивать. Но при планировании пародонтологического лечения нужно учитывать необходимость перечисленных вмешательств. Поскольку не вызывает сомнений, что нарушения прикуса являются одной из причин травматической окклюзии, ортодонтическое лечение зачастую (до 30 %) является одним из обязательных этапов терапии пародонтита. Однако в таких случаях проблема состоит в другом: проводить ортодонтическое лечение можно только после предварительного лечения пародонтита и проведения регулярных поддерживающих курсов на этапах активного ортодонтического лечения и в период ретенции, причем при строгом соблюдении этапов как местной противовоспалительной терапии, так и проведения хирургических вмешательств, в частности коррекции мягких тканей преддверия полости рта, в соответствии с разработанным специалистами алгоритмом лечебных этапов (Кулаков А.А., Калюжный А.Б., 2006).

Рис. 1.5. Магнитно-резонансная томография нижней челюсти

Характерно, что, планируя ортодонтическое лечение при пародонтите, врачу-ортодонту, кроме решения своих сугубо ортодонтических проблем, необходимо самым внимательным образом учитывать анатомо-топографические особенности зубочелюстной системы пациента: количество костной ткани в области каждого зуба; толщину слизистой оболочки; наличие и выраженность кортикальной пластины. На сегодня максимальную, хотя и неполную, информацию по этому вопросу позволяет получить магнитно-резонансная томография (рис. 1.5).

1 «Экстренное лечение» нами было включено в качестве самостоятельного подраздела «начального лечения».