Кровотечение варикозное расширение вен пищевода история болезни

Брегель А. И., заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии

Алексеев А.А., врач-эндоскопист

Хантаков А.М., врач-эндоскопист

Мутин Н.А., врач-эндоскопист

ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница No 1»

Иркутский государственный медицинский университет

г. Иркутск

Очень тяжелую группу составляют больные с кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Тяжесть их состояния определяется сочетанием печеночной недостаточности, развивающейся на фоне декомпенсированного цирроза печени или тяжело протекающего хронического гепатита, портальной гипертензии и острой постгеморрагической анемии. При этом анемия является фактором, отягчающим течение цирроза печени и способствующим развитию острой печеночной недостаточности. Таким образом, возникающая геморрагия способствует возникновению «порочного круга» и часто приводит к необратимым процессам.

За четыре года мы располагаем опытом эндоскопической диагностики варикозного расширения подслизистых вен пищевода и желудка у 923 больных, что составило 1,7 % от 54310 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС), проведенных за этот период времени. Кровотечение диагностировано у 264 (28.60 %) из 923 больных. У 251 больного были проанализированы истории болезни и у 13 — только протоколы эндоскопических исследований. Мужчин было 146 (55,30 %), женщин — 118 (44,70 %). По возрасту больные распределились следующим образом. До 30 лет было 12 (4,55%) больных, 30–39 лет — 40 (15,15%) больных, 40–49 лет — 49 (18,56 %) больных, 50–59 лет — 97 (36,74 %) больных, 60-69-30 (11,36 %), 70-79-33 (12,50 %) и старше 80 лет было 3 (1,14 %) больных. Средний возраст составил 52,7 лет.

Длительность кровотечения до поступления в клинику составила до 2 часов — у 23 (9,16 %) больных, 2–6 часов — у 70 (27,89 %), 6–12 часов — у 42 (16,73 %), 12–24 часа — у 52 (20,72%), более 24 часов — у 54 (21,51%) и у 10 (3,98%) больных установить длительность кровотечения не удалось.

Существенное значение в своевременной диагностике причины кровотечения и определении лечебной тактики имеют сроки проведения ЭГДС. В первый час с момента поступления в клинику эзофагогастроскопия проведена у 110 (43,82%) больных, через 1–2 часа — у 85 (33,86%), через 2–3 часа — у 29 (11,55%), через 3–6 часов — у 7 (2,79%) и в более поздние сроки — у 20 (7,46 %) больных.

При направлении на эндоскопию диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен был выставлен только у 27,63 % больных, 20,39 % больных были направлены с циррозом печени. У остальных 49,34 % больных предполагался либо синдромальный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения, либо ошибочный диагноз.

При эзофагогастроскопии варикозно-расширенные вены пролабировали в просвет пищевода и кардиального отдела желудка, деформируя просвет органов. Слизистая над расширенными венами была истончена, примерно у половины больных отмечены отёк и гиперемия. Розетка кардии была плотно сомкнута за счёт варикозных улов. Проведение исследования у таких больных требовало особой осторожности из-за реальной угрозы травмы стенки эктазированных вен и слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы.

Локализация варикозно-расширенных вен тесно связана со степенью портальной гипертензии и длительностью заболевания. Наиболее выраженное расширение подслизистых вен имело месту в области кардиального жома и нижней трети пищевода, постепенно уменьшаясь в проксимальном направлении. Наряду с пищеводом у 21 (7,96%) больных вари-козно-расширенные вены располагались и в проксимальном отделе желудка.

У подавляющего большинства больных был диагностирован магистральный тип расширения вен. Первая степень расширения вен диагностирована только у 6 (3,05 %) больных. Вторая степень расширения вен имела место у 86 (43,65 %) больных и третья степень — у 172 (65,15 %) больных.

У 43 (16,29 %) больных на момент исследования кровотечение остановилось. У 221 (83,71 %) больного кровотечение при эндоскопии продолжалось и было оценено у 88 (33,33 %) больных как малой интенсивности, у 14 (5,30 %) — средней интенсивности и у 119 (45,08 %) больных носило профузный характер.

Причиной портальной гипертензии с варикозным расширением подслизистых вен, осложнённым кровотечением у 238 (94,82 %) больных явился цирроз печени различного генеза.

При кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода латексные кольца во время эндоскопии были наложены 17 больным. У 15 больных лечебную манипуляцию выполняли при продолжающемся кровотечении с целью гемостаза и у 2 больных — при остановившемся кровотечении для снижения вероятности его рецидива. У 5 больных кровотечение имело профузный характер, у 2 — было расценено как умеренное и у 8 больных — как диффузное.

Остановка кровотечения при наложении латексных колец достигнута у всех 15 (100%) больных. Рецидив кровотечения после наложения колец возник у 5 (29,4%) больных. У 3 больных после успешного повторного гемостаза возник второй рецидив кровотечения.

Всего в последующем у 71 (28,29%) больных возникли от 1 до 4 рецидивов кровотечения.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен сопровождается высокой летальностью, которая составила 34,26 % и была выше в группе больных с рецидивирующим кровотечением (52,11%).

Таким образом, до проведения эндоскопии истинную причину кровотечения удается установить только у 50,66 % больных У остальных 78 (49,34 %) больных предполагался либо синдромальный, либо ошибочный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения.

Основной причиной портальной гипертензии (в 94,82 %) является цирроз печени различного генеза.

Рецидив кровотечения за время пребывания в стационаре возникает у 28,29 % больных. Летальность составляет 34,26 %, а при рецидиве кровотечения достигает 52,11%.

Наложение латексных колец при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода является эффективным методом временного гемостаза, но не предупреждает развития рецидива кровотечения.

Проблема лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода требует комплексного подхода, существенную роль в котором играет диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия.

Отличать полученные признаки приходится с язвой, опухолью пищевода, эзофагитом.
Способы лечения
Лечение варикозного расширения вен пищевода проводится в отделении реанимации или интенсивной терапии.
Пациент срочно нуждается в восполнении потерянного объема крови. Поэтому вводится раствор глюкозы, реополиглюкин под контролем уровня артериального давления.
Существует опасность «перелить» жидкость пожилым людям из-за возможности увеличения нагрузки на сердце с развитием сердечной недостаточности, повышения давления в портальной вене.

Другим вариантом гипертензии в воротной вене может быть тяжелая стадия сердечной недостаточности, особенно при повышении общего артериального давления.
Признаки варикоза пищевода
Длительное время варикоз пищевода протекает бессимптомно и выявляется только при возникновении кровотечения. Начальными симптомами или предвестниками считаются:
появление неясных болей в груди;
изжога и частая отрыжка;
трудности с проглатыванием сухой пищи.
Эти проявления вызваны функциональными сбоями в работе пищевода, небольшим сужением, рефлюксным (обратным) забросом кислоты из желудка.

Не все врачи согласны с их применением.
В течение пяти дней пациенту вводят сосудистые препараты Октреотид, Терлипрессин, Вапреотид. Их считают заменителями эндоскопической терапии.
Лечение с помощью эндоскопа
При эндоскопическом выявлении источника кровотечения используются инъекции склерозирующих (вызывающих рубцевание) препаратов как следующий этап процедуры. Эффект после первой инъекции позволяет остановить кровотечение в 80% случаев. Отрицательный момент — реакция на лекарственный препарат в виде повышения температуры, болей в груди.

Варикоз вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода всегда является проявлением нарушенного оттока из общей венозной системы печени. Обычно заболевание связано с осложнением высокого давления в портальной вене (портальной гипертензией) и проявляется опасным кровотечением.
Половина случаев заканчивается летальным исходом. А у выживших больных в ближайшие три года оно повторяется.

Отток крови из вен нижней трети пищевода идет по направлению: вены пищевода — воротная вена (портальная) — мелкие и мельчайшие ветки печеночных венул проходят через гепатоциты, где очищается кровь от шлаков — как в коллекторе собираются в общую печеночную вену — впадает в нижнюю полую вену.
Поскольку печень – очень важный орган, его кровоснабжение подкрепляется анастомозными путями в обход печени.
Схема будет выглядеть так: воротная вена — нижняя полая вена. В этом механизме задействованы вены брюшного отдела пищевода. Если в нормальных условиях венозная кровь по сосудам в подслизистом слое пищевода стекает вниз в более крупные вены брюшины, то при повышении давления в портальной системе через левую желудочную вену открывается путь с обратным направлением кровотока и «лишняя» кровь сбрасывается в нижнюю полую вену. При этом значительно переполняются и расширяются вены пищевода, зато падает нагрузка на печень.
Классификация

При заболеваниях печени прибегают к методике установки стента в искусственный шунт внутри печеночной вены.
Соединением селезеночной вены с левой почечной создается дополнительный путь оттока из портальной системы.
В качестве временной процедуры для спасения жизни пациента используют тампонаду пищевода баллоном. Под интубационным наркозом вводится специальный зонд в нижнюю треть пищевода. Вдувается около 200 мл воздуха, при этом баллон расширяется, сдавливая стенки пищевода и сосуды. Трубка зонда фиксируется во рту пациента и оставляется не более, чем на 12 часов.
Зонд Блекмора для временной остановки кровотечения имеет отверстия для отсасывания желудочного содержимого, нагнетания воздуха

ЗАКАЗAТЬ НA ОФUЦИАЛЬНОМ САЙТЕ MAГAЗИНЕ

Диспансерное наблюдение осуществляет гастроэнтеролог. Пациенту необходимо проходить все виды обследования и следовать указаниям врача. Только таким способом остается возможность предупредить кровотечение.

Тромбоэмболия возможна из любых участков приводящей системы: из селезеночной, брыжеечной вен. Тромбоз осложняет течение острого панкреатита, опухоли поджелудочной железы, холецистита и холангита, общего сепсиса.
Сдавление нижней полой вены опухолью тоже отражается на венозной системе пищевода.

Главным проявлением является острое кровотечение. При этом у пациента наблюдаются:
рвота с кровью темного цвета;
жидкий стул черного цвета;
из-за большой кровопотери нарастает бледность кожи;
беспокоит головокружение;
общая слабость.
Диагностика

Количество жидкости контролируется по объему выделенной мочи.
С целью улучшения свертываемости проводят переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы, свежей крови или свежезамороженной плазмы.
При наличии у пациентов проявлений нарушения мозговой деятельности, повышенной возбудимости нельзя забывать о синдроме алкогольной абстиненции и печеночной энцефалопатии. Поэтому противопоказаны любые седативные препараты.
Антибиотики назначают для предупреждения инфекционных осложнений и повторного кровотечения.

Поэтому проблема лечения и предупреждения причин заболевания постоянно обсуждается в медицинском сообществе.
Статистические данные утверждают, что наиболее подвержены варикозу пищевода мужчины после 50-ти лет. Это согласовывается с данными о частоте алкогольного цирроза печени.
Почему варикоз пищевода связан с печенью?
Чтобы проследить связь варикозного расширения пищеводной венозной сети с патологией печени, нужно вспомнить особенности кровоснабжения и взаимосвязи сосудов.

Профилактической мерой является обязательное ежегодное эндоскопическое обследование больных с гепатитами и циррозом печени.
Пациентам необходимо всю жизнь соблюдать строгую диету, несмотря на самочувствие:
частое питание малыми порциями;
исключение горячих и холодных блюд;
противопоказаны острые, кислые, соленые, жирные и жареные мясные продукты; необходимо все отваривать, готовить в виде пюре;
показаны нежирные бульоны и супы, каши на разведенном молоке или воде, компоты, фрукты в протертом виде, овощи тушеные.
Категорически противопоказан алкоголь, газированные напитки, пиво.

Заболевание можно обнаружить при рентгеновском исследовании: врач обращает внимание на неровные «фестончатые» контуры пищевода, значительную извитость складок слизистой, небольшие участки «дефекта наполнения» при проглатывании бариевой смеси.
При эзофагоскопии вена имеет вид бугристого тяжа, на рентгеновском снимке с введением контрастирующего вещества видна расширенная портальная вена
Наиболее надежный способ диагностики — эзофагоскопия. Процедура должна проводиться очень осторожно, чтобы не травмировать стенки вен и не способствовать кровотечению. Обычно одновременно обнаруживают и расширенную венозную сеть желудка.

Классификация видов варикоза связана со степенью расширения вен пищевода, их видом. Размер диаметра устанавливается при эзофагоскопии.
Степень 1 — просвет сосудов не более 5 мм в диаметре, они прямые по форме, не выходят за пределы нижней части пищевода.
Степень 2 — диаметр доходит до 10 мм, форма изменяется на извитую, верхний уровень доходит до средней части.

Степень 3 — сосуды расширены более, чем до 10 мм, стенки напряжены, тонкие, расположены рядом, извиваются по направлению, имеют красные пятна на внешней поверхности.
Причины и механизм развития
Причины расширения вен пищевода, провоцирующие тяжелое внутреннее кровотечение, напрямую зависят от давления в портальной вене и всех заболеваний, приводящих к его повышению.
Наиболее распространенным фактором являются болезни печени.

Терапия после кровотечения
Лечение пациентов, перенесших острое кровотечение из варикозных вен пищевода, направлено на недопущение гипертензии в портальной системе.
Назначается постоянный прием ?-блокаторов (Пропранолол), при этом необходим контроль за частотой пульса: не допускать снижения менее 55 в минуту.
Отмечен хороший эффект от нитратов пролонгированного действия (группа Нитроглицерина).
В плановом порядке проводят хирургические операции.

Перевязка кровоточащего сосуда (лигирование) проводится специальной насадкой. На каждый сосуд накладывается до трех лигатур. Метод считается более результативным, чем склеротерапия. Некоторые авторы применяют обе методики.
Хирургические методы

Нелеченные гепатиты (особенно алкогольный) быстро приводят к циррозу печени. Он выражается в полной замене печеночных клеток гепатоцитов на рубцовую ткань. Обратного механизма не существует. Спасает пациента только пересадка органа, но она пока применяется редко.
Подобный механизм в патогенезе проходит варикозное расширение вен пищевода при опухолях печени, туберкулезе, эхинококкозе.
Механическое препятствие может возникнуть в самой воротной вене при ее тромбозе, тромбофлебите.