Ласков исследование больного в клинике нервных болезней

22

Учебное пособие

КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
КУРАЦИИБОЛЬНОГО
И СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Курация больного и составление истории;
болезни — весьма ответственные моменты
в работе студента в клинике нервных
болезней. Следует помнить, что история
болезни является основным медицинским
документом, а ее написание — активный
творческий процесс, требующий определенной
подготовки куратора и умения осмысливать
и правильно оценивать клинические
факты.

История болезни неврологического
больного должна содержать следующие
разделы: паспортную часть, анамнез,
объективное исследо­вание (терапевтический
и неврологический статус), данные
дополнительных методов ис­следования,
обоснование топического и кли­нического
диагнозов, дифференциальный диагноз,
проводимое лечение, дневник, отра­жающий
течение болезни и эпикриз. Студен­ту-куратору
необходимо также осветить вопро­сы
этиологии и патогенеза заболевания,
обосновать прогноз в отношении жизни
и вы­здоровления больного, дать
трудовые и экс­пертные рекомендации.

Проводить исследование больного и
вносить записи в историю болезни
рекомендуется в той последовательности,
которая принята в настоящем пособии.
В процессе расспроса и осмотра больного
целесообразно фиксировать необходимые
фак­ты в черновике, к заполнению
истории болезни следует приступать по
окончании исследова­ния. Это позволяет
осмыслить полученные данные, дополнить
или уточнить их и избежать внесения
исправлений.

В паспортной части
указываются: фамилия, имя, отчество
больного, год рож­дения, род занятий,
домашний адрес, дата поступления в
клинику и дата выписки.

Выяснение жалоб, их детализация
и правильная оценка имеют важное значение
для обоснования диагноза. Описание
жалоб производится не в порядке изложения
самим больным,
а в зависимости от значимости. В не­которых
случаях образные и точные выраже­ния
больных, характеризующие их ощущения
и другие проявления болезни, целесообразно
записывать дословно. Иногда возникает
необходимость уточнить, раскрыть
содержание той или иной жалобы. Например,
больной может жаловаться: «Болят ноги»,
а в действительности имеет место слабость
ног при отсутствии болей в них, или
пациент заявляет: «Болит голова», а
выясняется, что у него наблюдают­ся
головокружения.

Анамнез болезни
должен отражать начало заболевания и
его динамику, последовательность
появления симптомов в хронологическом
порядке, возможную связь заболевания
с какими-либо факторами. Необходимо
вы­яснить, изменилась ли в связи с
болезнью трудоспособность больного,
какое лечение про­водилось и его
эффективность.

Правильно собранный анамнез жизни
позволяет выявить особенности формирования
личности больного, а в ряде случаев
получить сведения, способствующие
установлению причин возникновения
болезни (напр., родовая травма, отягощенная
наследственность, не­благоприятная
ситуация в семье или на рабо­те,
профессиональные вредности и др.).

Для получения необходимых сведений
це­лесообразно с помощью дополнительных
во­просов направлять рассказ больного
в нужном плане. Вопросы, касающиеся
интимных сторон жизни больного,
перенесенных болезней (осо­бенно
венерических), не следует задавать в
присутствии других больных и даже
персонала. При наличии расстройств
речи, сознания, а также при исследовании
маленьких детей, когда собрать
анамнестические сведения не­возможно,
врач должен получить их у родст­венников
больного, сослуживцев и пр., а так же
воспользоваться имеющимися медицински­ми
документами.

При проведении осмотра тело больного
нужно обнажать, однако следует учитывать
стыдливость пациента и проявлять
определен­ный такт. В случае повышенной
утомляемости или плохого самочувствия
больного осмотр лучше проводить с
небольшими перерывами для отдыха.

Из дополнительных
исследований всем
больным назначаются общие анали­зы
крови и мочи, реакция Вассермана в крови
и при отсутствии противопоказаний —
рентге­носкопия органов грудной
клетки. Другие исследования производятся
в зависимости от характера заболевания
и состояния больного (см. Приложение).
На основании анализа жалоб, анамнеза,
данных клинического исследования и
дополни­тельных методов необходимо
решить, имеется ли функциональное или
органическое заболе­вание нервной
системы и какой неврологиче­ский
синдром имеет место у данного больного.

При органическом поражении
нервной систе­мы нужно установить
топический диагноз,
то есть определить локализацию
пато­логического процесса. Например,
заболевание может быть связано с
поражением перифери­ческой нервной
системы (периферических нер­вов,
сплетения, корешков) или спинного мозга
(сегментарного или проводникового
аппарата, на каком уровне), или головного
мозга (ство­ла, мозжечка, стриопаллидарной
системы, внутренней капсулы, коры и т.
д.). Необходи­мо иметь в виду возможность
многоочагового и системного поражения
нервной системы.

При дифференциальной диагно­стикекуратор подтверждает предполагае­мый
диагноз заболевания путем исключения
сходных с ним болезней.

Окончательный клинический диагнозформулируется на основании ана­лиза
и сопоставления всех имеющихся данных.
Клинический диагноз должен отражать
ха­рактер основного заболевания,
локализацию патологического процесса,
а также осложне­ния и сопутствующие
заболевания.

Лечение назначается с учетом характера
заболевания, индивидуальных особенностей
больного и результатов ранее проводившихся
терапевтических мероприятий.

В дневнике
отражаются субъективные и объективные
данные, характеризующие со­стояние
больного и динамику заболевания.

История болезни заканчивается
эпикризом,
в котором в сжатом виде излагаются
анамнестические сведения, данные
клиниче­ского исследования, эффективность
проведен­ного лечения, течение и исход
болезни, а так­же рекомендации по
дальнейшим лечебным мероприятиям,
режиму и пр.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В беседе с больным необходимо выяснить
круг его жалоб, а также провести их
детализацию. Например, при жалобах на
болевые ощу­щения уточняются локализация
и характер бо­лей (острые, тупые,
стреляющие, ноющие, постоянные,
приступообразные и др.), а также
интенсивность и изменение в зависимости
от времени суток и различных факторов
(дви­жений, эмоций, метеорологических
условий и др.).

Если больной предъявляет жалобы на
сла­бость или ограничение движений,
необходимо уточнить выраженность и
локализацию этих расстройств (отсутствие
или ограничение дви­жении в руке,
ноге, обеих руках, ногах или повышенная
их утомляемость и т. д.).

При жалобах на припадки — подробное их
описание со слов больного и окружающих.
Нужно выяснить длительность припадка,
со­стояние сознания, наличие судорог,
прикуса языка, непроизвольного
мочеиспускания, со­стояние и самочувствие
больного перед припадком (наличие ауры,
характер ее) и после припадка (сон,
амнезия припадка, головная боль и др.).

При расстройствах сна выясняются
ско­рость засыпания, продолжительность
и глу­бина сна, частота и длительность
пробуждений, характер сновидений, а
также причины, усиливающие или уменьшающие
его наруше­ния, самочувствие после
ночного и дневного сна.

В историю болезни вносятся вначале
основ­ные жалобы, затем второстепенные,
дается подробная характеристика жалоб.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Отмечается дата начала
заболевания (при остром возникновении)
или примерное время, когда появились
первые признаки его. Необхо­димо
установить, как началось заболевание
(остро, внезапно, постепенно) и как оно
течет (прогрессирует, регрессирует, сремиссиями). Следует
выяснить факторы, предшествовавшие
заболеванию, а также причины, которые,
по мнению больного или родственников,
могли вызвать его, — инфекции, травмы,
интоксика­ции, физическое или умственное
переутомле­ние, переохлаждение,
психическая травма и др. Однако эти
сведения нужно оценивать кри­тически.

Выясняются последовательность появления
симптомов болезни, наличие периодов
обострения или улучшения и их длительность,
фак­торы, отягощавшие течение
заболевания или способствовавшие
улучшению состояния. Изме­нение
работоспособности во время болезни.

Какие исследования производились до
по­ступления в клинику, какие диагнозы
устанав­ливались ранее? Целесообразно
ознакомиться с медицинскими справками,
выписками из ис­тории болезни,
свидетельством о болезни, ана­лизами,
рентгенограммами и пр., Проводившееся
лечение (что применялось, в условиях
стационара или амбулаторию), его
продолжительность и эффективность.

Течение болезни во время пребывания
боль­ного в клинике до начала курации.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Место рождения. Роды нормальные,
преждевременные, патологические (рожден
в асфиксии, с наложением акушерских
щипцов и др.).

Развитие, условия жизни и перенесенные
болезни в раннем детстве, в дошкольные
и школьные годы.

Учеба в школе — успеваемость, отношение
к занятиям. Полученное образование.

Трудовая деятельность —
характер выпол­няемой работы, стаж,
условия труда, взаимоотношение с
коллективом; профессиональные
вредности.

Время вступления в брак; у женщин —
по­явление месячных и их характеристика,
беременности, роды, аборты, выкидыши.

Состав семьи, взаимоотношения в семье.
Материально-бытовые условия.

Перенесенные больным заболевания (в
том числе нервные), бытовые и военные
травмы, операции, психические травмы,
интоксикации. Вредные привычки — курение,
алкоголизм, прием наркотиков и др.

Течение беременностей и родов у матери
(выкидыши и мертворожденные).

Состояние здоровья родителей, братьев,
се­стер, детей. Заболевания у ближайших
родственников и в роду: нервные и
душевные, туберкулез, рак, гипертоническая
болезнь, си­филис, наследственные
болезни, а также ал­коголизм, наркомания.
Причины смерти родственников.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

Положение больного в момент осмот­ра
— активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица — нормальное, стра­дальческое,
мрачное, возбужденное и др.

«Телосложение нормостеническое,
астеническое, гиперстеническое.

Вес. Рост. Температура тела.

Степень упитанности — нормальная,
недостаточная, избыточная.

Кожа — окраска (нормальная, бледная,
красная, цианотичпая, бронзовая,
желтушная), наличие сыпей, рубцов,
витилиго, пигментации, внутрикожных и
подкожных образований (неврофибром,
ангиом, липом и др.).

Слизистые оболочки — окраска.

Волосы — ломкость, раннее поседение,
диффузное или очаговое облысение,
особен­ности распределения волосяного
покрова (тип оволосения).

Ногти — истончение, исчерченность,
лом­кость.

Лимфатические узлы — величина, консистенция,
сращение с окружающими тка­нями,
болезненность при пальпации.

Череп — форма (нормальная, долихоце­фалия,
брахицефалия, оксицефалия и др.), размеры
(нормальные, макроцефалия, микро­цефалия),
наличие рубцов и костных дефек­тов;
перкуссия черепа — локальная болезнен­ность,
звук (при гидроцефалии наблюдается
симптом «треснувшего горшка»).

Позвоночник — конфигурация (нормальная,
кифоз, сколиоз, кифосколиоз, гиперлор­доз,
выбухание или нападение остистых
от­ростков), подвижность различных
его отделов, болезненность при нагрузке
(осторожно!), бо­лезненность остистых
отростков при перкуссии (каких позвонков).

Суставы — деформации, контрактуры,
анкилозы, объем движений, болезненность
при движениях и пальпации.

Наличие дизрафий (изменение фор­мы
черепа, асимметрия лица, высокое нёбо,
приращение мочек ушей, деформация
грудной клетки, выбухание лопатки,
утолщение клю­чиц, отсутствие
мечевидного отростка, дефор­мация
стоп, синдактилия, неравномерность
развития грудных желез, добавочные
руди­ментарные грудные железы и др.).

Мышечная система — развита хоро­шо,
умеренно, слабо.

Внутренние органы

Система дыхания. Кашель, одышка, выделение
мокроты. Ритм и число дыханий в минуту.
Данные перкуссии и аускультации легких.

Сердечно-сосудистая система. Бо­ли и
неприятные ощущения в области сердца,
сердцебиения, перебои. Перкуссия и
аускультация сердца. Пульс, его частота
и характеристика (ритм, напряжение,
наполнение, ве­личина, форма, дефицит).
Артериальное дав­ление.

Система пищеварения. Боли в живо­те,
изжога, отрыжка, тошнота, рвота, поносы,
запоры. Аппетит. Состояние полости рта
и глотки (губы, зубы, десны, язык, зев,
минда­лины). Осмотр и пальпация живота.

Гепато-лиенальная система. Паль­пация
печени, желчного пузыря и селезенки.

Мочеполовая система. Задержка или
недержание мочи, учащенное мочеиспус­кание,
императивные позывы. Пальпация по­чек,
симптом Пастернацкого. Половая функ­ция.

Эндокринная система. Осмотр и пальпация
щитовидной железы (величина, форма,
консистенция), наличие признаков
ти­реотоксикоза или гипотиреоза.

Функция паращитовидных желез (тетания,
симптомы Труссо и Хвостека).

Синдромы Иценко — Кушинга, акромега­лии,
адипозо-генитальный. Инфантилизм,
гипофизарный нанизм, гигантизм, ожирение,
ка­хексия; несахарный диабет, аддисонизм.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Общемозговые симптомы

Головная боль— локализация, харак­тер,
интенсивность, продолжительность,
зави­симость от положения тела и
других причин.

Головокружение — характер (в виде
кажущегося перемещения в пространстве
са­мого больного или окружающих его
предметов, в виде чувства дурноты),
зависимость от изменения положения
головы и тела.

Рвота — частота, натощак или после приема
пищи, связь ее с головной болью,
головокружением, предшествующей
тошнотой, пере­меной положения тела.

Изменения пульса — брадикардия,
та­хикардия, аритмия.

Нарушения дыхания — ритма, глуби­ны,
частоты.

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка — вы­является
при пассивном наклоне головы боль­ного
к груди.

Симптом Кернига: лежащему на спи­не
больному сгибают ногу в тазобедренном
и коленном суставах под прямым углом,
а затем разгибают ее в коленном суставе.
При нали­чии менингеальных явлений
ощущается напря­жение мышц-сгибателей
голени и наблюдается болевая реакция,

Симптомы Брудзинского (иссле­дуются
у лежащего на спине больного):

а) верхний
— при пассивном наклоне
голо­вы происходит легкое сгибание
ног в коленных н тазобедренных суставах;

б) средний
(или лобковый) — —
давление на лонное сочленение
сопровождается аналогич­ным сгибанием
ног;

в) нижний
(или контрлатеральный)
— при сгибании одной ноги в коленном
и тазобед­ренном суставах наблюдается
рефлекторное сгибание в тех же суставах
другой ноги.

При исследовании маленьких детей имеет
диагностическое значение симптом
подвешивания: у поднятого под мышки
ре­бенка ноги остаются согнутыми в
коленных и тазобедренных суставах.

Менингеальный синдром обычно
сопровож­дается головной болью,
рвотой, общей гипер­естезией,
светобоязнью, болезненностью глаз­ных
яблок при движениях. Характерна поза
больного — голова запрокинута назад,
ноги приведены к животу, руки согнуты,
живот ладьеобразно втянут.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ