Лечебная физкультура при болезни сердца у
В 21 веке медицина достигла высочайшего развития, и успешно справляется со многими недугами. Однако число людей с проблемами сердечно сосудистой системы не уменьшается, и такие заболевания сердца, как ишемия, стенокардия, инфаркт миокарда, все еще занимают одно из первых мест в списках самых распространенных болезней. И самое удивительное в том, что занятие лечебной физкультурой при заболеваниях сердечно сосудистой системы по-прежнему остается одним из самых действенных методов их профилактики и лечения.
Правильное выполнение ЛФК
Если пациенту назначают комплекс ЛФК при заболевании сердечно сосудистой системы, он должен знать правила его выполнения. Список их таков:
- При ссз любой степени больным нельзя быстро и неадекватно увеличивать нагрузку при ЛФК, даже если пациент чувствует себя в целом хорошо.
- Занятия проводятся не раньше, чем через 1,5-2 часа после того, как пациент принял пищу.
- Выполняя лечебные физические нагрузки, необходимо отслеживать свое состояние. Если возникли такие негативные проявления, как одышка, головокружение, боль в области сердца, то следует остановить выполнение упражнений.
- В процессе выполнения гимнастики проводится контроль пульса. При положительном воздействии ЛФК и грамотном ее проведении пульс повышается на 20-36 ударов, и не превышает 120 ударов в минуту. После 5-минутного отдыха он возвращается в норму. Такие показатели говорят о том, что нагрузка выбрана правильно и занятия несут пользу.
Противопоказания
Категорического запрета на лечебные движения при проблемах с сердечно сосудистой системой врачи не устанавливают, но выдают рекомендации о снижении нагрузок при определенных факторах. К относительным противопоказаниям относятся:
- Не проводить упражнений для сердечно сосудистой системы с напряжением и задержкой дыхания, если они сопровождаются подъемом значений внутригрудного давления. Такая реакция может вызвать повышение артериального давления и нарушить нормальный кровоток;
- Не использовать резкие и силовые движения, скоростные упражнения, вызывающие усиление кровообращения во время тренировки кардиологического характера;
- Не придавать занятиям высокий эмоциональный фон и дух соревнования. Лечебная физкультура не должна напоминать спортивную игру;
- Рассчитывать нагрузку по степени заболевания и возрасту пациента.
Обратите внимание!
По всем противопоказаниям можно посоветоваться с врачом. Специалист распределит нагрузку по этапам и поможет выбрать индивидуальный оптимальный вариант.
Гимнастика при лечении ишемической болезни сердца
Человеку, поступившему в стационар с ишемической болезнью в острой стадии, лечебную гимнастику рекомендуют проводить со второго дня нахождения в нем, при условии, что состояние пациента на данный момент стабильно. Комплекс состоит из дыхательных тренировок и упражнений, необходимых для нагрузки определенных мышц.
В ходе лечения, если врач не обнаруживает противопоказаний, проводится субмаксимальный тест, позволяющий выяснить оптимальную степень нагрузки ЛФК для данного пациента. При превышении частоты пульса (больше 120 ударов) и общей непереносимости пациентом предложенных нагрузок, тест прекращают. Для дальнейшего продолжения упражнений за основу берется частота пульса, зафиксированная на конечном этапе теста.
Выполняя реабилитационную физкультуру, пациент должен следить, чтобы пульс не превышал 75% от его порогового значения. Дома можно заниматься утренней зарядкой, полезна ходьба и умеренные занятия на велотренажере. Привыкнув к данным нагрузкам, затем можно переходить на бег трусцой, к езде на велосипеде и плаванию.
Упражнения, входящие в комплекс ЛФК при ишемии
При ссз в физических движениях нельзя сильно напрягаться и делать все быстро. В комплекс ЛФК при ишемии включают следующие движения:
- В начале занятия нужно поставить стул, встать над его сиденьем, руки разместить на поясе. Вдохнув, отвести их в стороны, выдыхая, вернуть на пояс. Движения должны быть медленными, дыхание равномерным. Сделайте так 4-6 раз.
- Из того же ИП вдыхаем, руки поднимаем вверх, затем на выдохе производим наклон вперед. Придерживаясь среднего темпа, делаем 5-7 раз.
- Руки располагаем перед грудью, вдыхаем, разводим их в стороны, возвращаем в медленном темпе в исходное положение, выдох. Не спеша повторяем 4-6 раз.
- Держась за спинку стула, начинаем приседания. Сделали присед, выдохнули, на вдохе распрямились. Выполнять надо в медленном размеренном темпе. Достаточно 3-4 раза.
- Садимся на стул. Приподнимаем правую ногу, согнув ее в колене, делаем хлопок под коленом. Проделываем такое же движение левой ногой. Прорабатываем 3-5 раз с каждой ногой.
- Садимся на стул, делаем приседания перед стулом, снова садимся, стараемся дышать без задержек. Делаем 5-7 повторений.
- Остаемся сидеть, ноги стараемся выпрямить, руки протягиваем вперед. Теперь, согнув нижние конечности в коленях, руки кладем на пояс. При среднем темпе делаем так 4-6 раз.
- Встаем. Начиная с любой ноги, отводим ее назад, руки находятся вверху, вдыхаем. Выдыхая, принимаем ИП. Выдерживаем медленный темп при выполнении движения, дыхание размеренное. Хватит 4-5 раз для каждой ноги.
- В стойке руки снова располагаем на поясе, наклоняемся 5-6 раз то влево, то вправо.
- Выставляем правую руку и ногу вперед, принимаем ИП. Повторяем с левыми конечностями. Достаточно 8-10 раз.
- Стоим, руки расположены вверху, приседаем. Дышим равномерно. Сделать 8-10 раз.
- Сохраняем ИП, ладони берем в замок. Медленно вращаем туловище примерно по 3-5 раз в одну и другую сторону.
- Любой ногой шагаем вперед, руки наверху. Меняем ногу. Дышим, следим, чтобы дыхание не задерживалось. 8-10 раз будет достаточно..
- Руки ставим над грудью, поворачиваемся влево-вправо, одновременно разводя их в стороны. В медленном ритме нужно сделать 5-6 повторений.
- Кладем ладони на плечи, затем выпрямляем руки. Повторяем 5-7 раз.
- Ходьба. Можно делать упражнение на месте или ходить по квартире 30 секунд.
При ИБС желательно, чтобы ЛФК была дополнена неспешными прогулками на свежем воздухе в любую погоду и релаксирующим отдыхом под хорошую музыку.
Полезное видео — Лечебная физкультура для кардиобольных на стуле
Основы ЛФК при стенокардии
Упражнения из ЛФК при ссс – это жизненная необходимость. Медики утверждают, что отсутствие физической нагрузки и двигательной активности ведет к нарастанию бляшек на сосудах и ухудшению холестеринового обмена. Тренировки, проводимые при комплексе упражнений ЛФК для больных стенокардией, проводятся в умеренном темпе.
Кардиологи предлагают универсальный комплекс, полезный на начальных стадиях заболевания. Однако приступать к нему надо только после того, как вы проконсультируетесь со своим врачом. Состоит комплекс из трех этапов: разминки, основных упражнений и заминки.
Разминка
Разминка подготавливает тело и организм к последующим упражнениям, выполняемым с определенной нагрузкой. В помещении, где будет выполняться лечебная гимнастика, не должно быть сквозняков, чтобы не простудиться. Разминку начинают, став прямо, ноги разведя на ширину плеч, затем делают следующие движения:
- Наклоны вперед и назад, затем влево и вправо. Голову опускать нельзя. Двигаемся медленно, наклоны нужно сделать 10 раз на каждую сторону.
- Руки вверху, делаем вдох, тянемся к потолку, руки отправляем вниз, выдох. Повторить 10 раз.
- Лечь на пол, все конечности развести в стороны. Со средней интенсивностью стараемся сжать пальцы на руках, потом на ногах. Делать 5 раз, дыхание должно быть спокойным.
- Лежа, работаем стопами, поворачивая их внутрь и наружу по 10 раз в каждую сторону.
После разминки немного отдохните, восстановите дыхание, и переходите к основным упражнениям. Выбирайте для занятий удобную одежду, изготовленную из «дышащих» материалов.
Основной комплекс
Закончив разминку, приступаем к основным упражнениям, показанным при нарушениях сердечного ритма. Все движения нужно производить медленно и размеренно, находясь в положении «лежа на полу». В комплекс входят:
- Подтягивание плеч к голове (к ушам)5 раз.
- Ноги в согнутом виде, поочередно выполняем ими круговые движения в разные стороны 5 раз.
- «Мостик» без отрыва лопаток от пола, делаем медленно 3 раза.
- Завершаем комплекс разведением ног, согнутых в коленях, в стороны 5 раз.
С помощью таких несложных упражнений идет правильная тренировка мышц и сосудов организма больного стенокардией. Простота гимнастики позволяет выполнять ее в любом возрасте, что особенно важно для пожилых пациентов.
Важно!
Однако контроль кардиолога обязателен, чтобы вовремя скорректировать нагрузочную часть и проверить реакцию сердечно сосудистой системы на ЛФК.
Заминка
Заминка необходима для закрепления положительной динамики от ЛФК и поддержки достигнутых результатов. Основа заминки – это спокойная ходьба. Для тех пациентов, которые только осваивают приемы ЛФК, достаточно походить после занятия 2-3 минуты. Затем можно понемногу увеличивать время ходьбы, прибавляя по 30 секунд, и не забывая замерять пульс перед и после занятий. Прежде, чем самостоятельно добавлять время, посоветуйтесь с врачом. Выполняйте ходьбу в умеренном темпе, не ходите долго по кругу.
Видео — Важное упражнение для ССС перед и после комплекса ЛФК
Методы профилактики ссз
Для того чтобы с каждым годом число ссз не росло, медики настоятельно пропагандируют здоровый и правильный образ жизни. Профилактика для сердца и сосудов – это бережное отношение к себе и своему организму. Больше двигайтесь, ешьте овощи и фрукты, откажитесь от вредных привычек, и ваше сердце и сосуды будут долго оставаться здоровыми.
В борьбе с сердечно сосудистыми заболеваниями врачи используют много новейших и эффективных медицинских препаратов. Совершенствуется диагностическое и лечебное оборудование. И все же, простые и доступные всем комплексы ЛФК остаются незаменимым подспорьем в достижении положительных результатов и сохранении работоспособности нашего главного органа.
Источник
ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях в период реабилитации и в целях профилактики активно используется в различных лечебных учреждениях. Доказано, что умеренная гимнастика положительно воздействует на организм больного, снижает вероятность тяжелых осложнений. Но при выполнении физических упражнений необходимо соблюдать правила. Кроме того, степень нагрузок должна быть определена специалистом.
1
Важность ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях
Лечебная физкультура широко используется в программе реабилитаций после сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ ). ЛФК относительно безопасна, если занятия проходят по назначенной врачом схеме и под его контролем.
Согласно статистическим данным, в медицинской практике тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (ССО) во время выполнения специального комплекса упражнений встречались довольно редко. Причем вероятность летального исхода мала (известно 2 случая смерти на 1,5 млн пациентов).
Лечебная физкультура направлена на выполнение следующих целей:
- 1. Тренировка миокарда и увеличение эффективности работы сердечной мышцы.
- 2. Облегчение сердечной деятельности. Во время неинтенсивных упражнений ЛФК активизируется так называемый мышечный насос, который принудительно продвигает венозную кровь к сердцу, преодолевая силу гравитации, за счет ритмичных сокращений и расслаблений скелетных мышц.
- 3. Укрепление иммунной системы. Физическая активность подавляет воспалительные процессы в организме. Это является важным аспектом для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с повышенным риском атеросклероза, ишемической болезни сердца, особенно ее острых форм (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда ).
- 4. Улучшение микроциркуляции и периферической циркуляции. Кровоток в средние и мелкие сосуды важен при сердечной недостаточности.
- 5. Снижение уровня холестерина, глюкозы и триглицеридов в крови. Благодаря этому улучшается углеводный и жировой обмен.
- 6. Уменьшение стрессовой реакции организма на заболевание. ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях выступает в роли «хорошего» стресса, отвлекая от «плохого» стресса (повышение артериального давления, приступы ишемии, пароксизмы нарушений ритма). Таким образом, последние имеют меньшее разрушительное действие.
- 7. Повышение активности противосвертывающей способности крови для снижения риска образования тромбов.
- 8. Поддержание общего тонуса организма, обеспечение пациентам устойчивости перед прежними бытовыми нагрузками, уменьшение страха перед физической активностью.
- 9. Развитие обратного процесса или замедление атеросклероза.
- 10. Повышение выработки эндорфинов, серотонина и энкефалинов — гормонов «счастья». Они помогают снизить депрессивность, улучшить динамику реабилитации.
Лечебная физкультура полезна при сердечно-сосудистых заболеваниях. Но она должна иметь точную схему проведения, причем составленную лечащим врачом. До определения тяжести и перечня нагрузок проводятся специальные обследования под контролем инструктора.
Выделяют несколько основных форм ЛФК при ССЗ:
- утренняя гигиеническая гимнастика;
- дозированные прогулки;
- подвижные игры;
- занятия на тренажерах;
- гимнастика в воде.
Каждая из этих форм ЛФК обладает своими особенностями. Потому при реабилитации врач должен оптимально совместить наиболее важные для органов кровообращения.
15 упражнений для лечения лимфостаза
2
Показания
До назначения ЛФК пациентам с ССЗ проводятся тестовые физические нагрузки, которые помогают определить способности реабилитируемого. Обычно используют два вида теста: тредмил-тест и велоэргометрию. Они позволяют определить риск осложнений и безопасный объем физических упражнений.
Схема проведения тредмил-теста
ЛФК назначается для реабилитации пациентов и для вторичной профилактики в следующих случаях:
- артериальная гипертензия;
- перенесенный инсульт;
- ишемическая болезнь сердца;
- перенесенные кардиохирургические операции (ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, трансплантация сердца, протезирование клапанов сердца и магистральных сосудов);
- хроническая сердечная недостаточность;
- облитерирующие заболевания периферических артерий.
Симптомы и лечение сердечно-сосудистых заболеваний
3
Противопоказания
Любые физические упражнения противопоказаны при наличии болезненных проявлений. Пациент может использовать любые другие тренировки, которые соответствуют его возможностям.
Абсолютных противопоказаний к ЛФК при ССЗ нет. Но выделяют относительные, которые связаны с одним из двух обстоятельств:
- 1. Временные. ЛФК не должна быть использована в острый период заболевания.
- Почти во всех ССЗ, кроме гипотонии, следует избегать нагрузок, ведущих:
- к повышению внутригрудного давления, поскольку это провоцирует рост сопротивления в сосудистой системе с возрастанием артериального давления и затруднением кровообращения (упражнения с задержкой дыхания, с натуживанием);
- к резкому движению, максимальной мобилизации кровообращения (силовые упражнения, спортивные игры, скоростно-силовые нагрузки);
- к высокой эмоциональности и соревновательности, поскольку они замедляют самоконтроль со стороны самого пациента (спортивные игры, упражнения с элементами спорта).
Кроме того, все нагрузки должны соответствовать степени недостаточности.
Классификация функциональных возможностей при сердечной недостаточности
Какие упражнения следует выполнять для улучшения работы сердца и сосудов?
4
Лечебная физкультура при различных ССЗ
Физические упражнения и показания к их выполнению могут варьироваться в зависимости от вида сердечно-сосудистого заболевания. Можно выделить определенные критерии остановки занятий, эффективность упражнений и т. д.
Наиболее частыми сердечно-сосудистыми заболеваниями являются:
- гипертоническая болезнь;
- ишемическая болезнь сердца;
- хроническая сердечная недостаточность;
- инфаркт миокарда.
4.1
Гипертоническая болезнь
При повышенном артериальном давлении регулярные физические упражнения позволяют снизить его значение на 5-7 мм рт.ст. и вероятность осложнений. Причем антигипертензивный эффект сохраняется до 22 часов, то есть ЛФК позволяет добиться стойкого понижения АД.
Большинству пациентов назначаются умеренные нагрузки:
- ходьба;
- езда на велосипеде;
- бег трусцой;
- плавание.
Продолжительность занятий должна составлять не менее 30 минут в день (необязательно непрерывно) 5-7 раз в неделю. Если до ГБ пациент имел низкую физическую активность, то он начинает с 10-минутных упражнений, увеличивает их длительность каждую неделю на 5 минут.
Чтобы выявить уровень физических возможностей реабилитируемого, проводят автоматическое мониторирование артериального давления. Интенсивность нагрузок во время занятий контролируют по частоте сердечных сокращений. Пульс должен находиться в пределах 70-85% от максимального. Он рассчитывается по простой формуле: 220 — возраст пациента.
4.2
Ишемическая болезнь сердца
При острых формах ишемической болезни сердца лечебная физкультура назначается со второго дня пребывания в стационаре. При этом пациент должен иметь стабильное состояние.
Сначала используют упражнения на отдельные группы мышц и дыхательную гимнастику. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний проводится субмаксимальный тест под физической нагрузкой для уточнения допустимой интенсивности и объема ЛФК в рамках общей реабилитации.
Тест прекращается, если у пациента проявляются явные признаки непереносимости нагрузок или повышается пульс до 120 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений, которая была зафиксирована на момент прекращения тестирования, считается пороговой. Последующая лечебная физкультура не должна вызывать превышение пульса 75% порогового значения.
В первое время рекомендуется утренняя гимнастика без силовых упражнений, велотренажер или ходьба. Далее в программу включают езду на велосипеде, бег трусцой, плавание и т. д.
4.3
Хроническая сердечная недостаточность
При хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях задачей ЛФК является поддержание и увеличение функциональных возможностей, а на поздних — предотвращение осложнений, связанных с тяжелым состоянием и пониженным артериальным давлением.
Характерные признаки и симптомы при различных степенях сердечной недостаточности
Начальная стадия ХСН включает ЛФК, которая заостряет свое внимание на стимуляции экстракардиальных факторов кровообращения с последующим увеличением возможностей сердечной мышцы путем наращивания физических нагрузок. Курс начинается с 50% порога возможностей пациента и заканчивается при 75-80%. Плотность занятий также увеличивается постепенно в 1,5-2 раза. Длительность процедур составляет 25-30 мин. Пациенту назначают непродолжительные пробежки, дозированную ходьбу, плавание, подвижные игры, прогулки на лыжах, закаливание.
Поздние стадии ХСН включают лечебную гимнастику, при этом исходное положение при выполнении упражнений определяется двигательным режимом больного, а интенсивность нагрузок — степенью заболевания:
- 1. При диагностированной недостаточности кровообращений IIA степени практикуют упражнения на все мышечные группы со статическими дыхательными упражнениями, длительность занятий составляет 10-15 мину.
- 2. При IIB степени нагрузки снижают путем уменьшения количества повторений и неполной амплитуды движений. Длительность сокращают до 8-12 минут.
- 3. При III степени ХСН упражнения выполняют для мелких и средних мышечных групп совместно со статической дыхательной гимнастикой на протяжении 7-10 мин.
4.4
Инфаркт миокарда
При инфаркте миокарда устанавливается самая сложная программа восстановления. Это состояние является угрожающим для жизни, потому пациенту приходится проходить несколько этапов реабилитации. В каждом периоде подбирается своя методика организации физической активности.
Физическая реабилитация проходит в 3 этапа:
- 1. В больнице. ЛФК практикуется до выписки или до клинического выздоровления.
- 2. В санатории.
- 3. Бессрочный этап. Поддерживающая лечебная гимнастика необходима для возвращения человека к привычной жизни.
В условиях стационара ЛФК используется для предупреждения возможных осложнений, преодоления опасности значительного ограничения подвижности. Лечебная гимнастика очень важна в первые дни после приступа инфаркта миокарда. Зачастую пациентам приходится вновь обучаться простым двигательным навыкам.
При неосложненной форме инфаркта ЛФК начинают со 2-3 дня пребывания в стационаре. Первые упражнения выполняются на кисти и стопы, то есть, не вставая с постели. После пациент садится, ему разрешается ходить по палате. К концу стационарного пребывания больной уже может перемещаться по лестнице, прогуливаться по двору лечебного заведения. Нередко ЛФК в больнице используется совместно с другими оздоровительными процедурами, такими как массаж, дыхательная гимнастика.
После стационара пациенту назначается санаторное лечение в специализированных центрах реабилитации. ЛФК на этом этапе проводится, отталкиваясь от уровня, достигнутого больным за время пребывания в больнице. Как правило, для постинфарктного состояния используют тренирующий режим упражнений. Его суть заключается в максимальном увеличении физических возможностей пациента, обеспечении чувства полноценности к моменту выписки из санатория. Для реабилитации проводятся различные комплексы упражнений под четким контролем инструктора.
После санаторного лечения выполнение ЛФК полностью ложится на плечи больного, хотя он будет проходить наблюдение у кардиолога. Продолжать лечебную гимнастику придется по своей инициативе, поскольку не будет повышенного контроля со стороны, как при пребывании в больнице или санатории. Обычно в каждом индивидуальном случае врач, ведущий реабилитацию, дает рекомендации, предписывает ту или иную степень ежедневных нагрузок.
5
Комплекс упражнений
При выполнении комплекса упражнений при ССЗ пациенты должны следовать следующим правилам:
- 1. Не увеличивать быстро физическую нагрузку несмотря на хорошее самочувствие.
- 2. Приступать к занятиям разрешено только через 1,5-2 часа после приема пищи.
- 3. При появлении неприятных ощущений в области сердца, одышки, головокружения занятия должны сразу прекратиться. Если симптоматика не проходит самостоятельно, то принять валидол или нитроглицерин, после чего обратиться к врачу.
- 4. Следить за пульсом во время выполнения физических упражнений.
- 5. Каждое упражнение выполняют 4-6 раз.
ЛФК оказывает на организм положительное влияние, если во время занятий пульс учащается на 25-30 ударов в минуту (не превышает 120), а через 3-5 минут отдыха снижается до исходного показателя.
| Положение | Комплекс упражнений |
|---|---|
| Лежа на спине (руки вдоль туловища, ноги вместе) |
|
| Сидя на стуле |
|
| Стоя |
|
Представленные комплексы упражнений при ССЗ должны выполняться с соблюдением следующих рекомендаций:
- оптимальное время проведения занятия — промежуток от 17 до 19 часов;
- упражнения нужно совмещать с длительными прогулками — позволит увеличить эффективность ЛФК;
- при невозможности выполнить то или иное упражнение, их нужно разбить на два подхода;
- для восстановления дыхания между упражнения необходимо делать перерыв.
6
ЛФК для детей с пороком сердца
Физическая культура требуется не только для взрослых пациентов с заболевания сердечно-сосудистой системы, но и детям. Эта необходимость устанавливается при диагностировании у ребенка врожденного или приобретенного порока сердца, который ведет к той или иной степени сердечной недостаточности.
Первая степень недостаточности кровообращения проявляется одышкой при физических нагрузках, нарушением нервной регуляции (ухудшение сна, быстрая утомляемость). Вторая и третья степень выражены сильнее. У ребенка могут наблюдаться отеки, одышка в состоянии покоя или при незначительных физических нагрузках.
Ниже представлен комплекс упражнений, который разрешен при компенсированном пороке сердца, то есть пациентам с невыраженной или почти невыраженной недостаточностью кровообращения. Однако, даже в этом случае нужно соблюдать 2 условия:
- 1. Нагрузка должна повышаться постепенно. В начале курса выполняют только 3-4 упражнения, а повторять их следует только 2-3 раза. В последующем нагрузки увеличиваются.
- 2. Постоянно наблюдаться у врача. Особенно это необходимо, когда у ребенка проявляется одышка после выполнения упражнений или других физических нагрузок.
| Положение | Комплекс упражнений |
|---|---|
| Стоя на обеих ногах |
|
| Стоя на одной ноге (в первые дни выполняются при помощи рук, удерживаясь за стену или спинку стула, после без поддержки) |
Ноги нужно чередовать. |
| Стоя на носочках | Выполняют приседания с прямой спиной. В первые дни удерживаются за спинку стула, приседания должны быть незначительными — покачивания в коленных суставах. Делают 5-6 повторений. В последующие дни упражнение делают полностью, сначала с поддержкой, потом без нее. |
Кроме представленного комплекса упражнений, при компенсированных формах пороков сердца дети могут заниматься спортивными играми (теннис, волейбол, баскетбол). Но их продолжительность и интенсивность нагрузок должны определяться лечащим или школьным врачом.
Источник