Лечение болезни крона у детей клинические рекомендации

Болезнь Крона у детей представляет собой хроническое воспаление пищеварительного тракта, при котором в тонком кишечнике образуются язвы и фистулы. Заболевание характеризуется появлением множества неспецифических узелков на поверхности слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Патология постепенно приводит к торможению физического и психомоторного развития ребенка.

Болезнь Крона – что это такое?

Болезнью Крона у детей называется состояние, при котором наблюдается постоянное воспаление различных слоев слизистой оболочки ЖКТ.

Эндоскопическая картина болезни Крона у детей

Со временем проницаемость стенок кишечника повышается и повреждения слизистой становятся обширными. В месте повреждений образуются абсцессы и свищи. Из-за большого количества узлов у пациента повышается риск развития кишечной непроходимости.

Воспалительный процесс может затрагивать как отдельные участки пищеварительного тракта, так и все его отделы сразу. По локализации заболевание условно разделяется:

на терминальный илеит – воспаление в дистальном отделе тонкого кишечника;
колит – патология толстого кишечника;
илеоколит – воспаление участка между прямой кишкой и восходящей частью толстого кишечника;
воспаление аноректальной области.

Чаще всего при заболевании Крона встречается терминальный илеит.

Причины болезни Крона

Истинные причины появления болезни Крона неизвестны. Согласно наиболее распространенным медицинским теориям, развитию патологии способствуют такие факторы:

аутоиммунные сбои в работе организма;
генетические ошибки и мутации тканей;
инфекции вирусного или бактериального типа.

На появление болезни Крона может влиять неправильное питание ребенка. Прием большого количества антибиотиков также способствует разрушению защитных слоев ЖКТ, подталкивая к развитию заболевания.

Симптомы

Наиболее часто болезнь Крона проявляется и диагностируется у пациентов в подростковом периоде. У маленьких детей заболевание появляется редко. Частота его возникновения среди населения составляет около 0,1%.

Основные симптомы патологии:

периодические схваткообразные боли в области живота;
диарея;
ощущение тяжести в желудке;
тошнота и рвота.

Признаки заболевания могут периодически исчезать. По мере прогрессирования воспалительного процесса у ребенка появляется частое вздутие живота. В редких случаях наблюдается жгучая тянуще-режущая боль в области заднего прохода. Это явление сопровождается позывами к дефекации без выделения кала. Основной и самый первый признак патологии – это диарея. Частота позывов к дефекации при этом напрямую зависит от места возникновения воспаления. Чем выше по ЖКТ находятся узлы и фистулы, тем сильнее будут проявления диареи.

Диарея – это один из симптомов болезни Крона

Последствия заболевания

Длительное отсутствие лечения приводит к образованию многочисленных язв в ЖКТ. В таком случае в кале будут появляться вкрапления крови, позывы к дефекации участятся. При этом стенки кишечника оказываются неспособны всасывать в полной мере все полезные вещества, поступающие в организм с едой. В результате у больного ребенка развиваются такие состояния:

дефицит жирорастворимых витаминов А, D, Е;
железодефицитная анемия;
гипокальциемия.

На фоне отсутствия необходимых питательных веществ ребенок часто отстает в физическом развитии и теряет в весе. Также у детей часто наблюдаются боли в области суставов, афтозный стоматит, воспаление радужки или цилиарного тела глаза.

Диагностика болезни

По основным признакам болезнь Крона напоминает неспецифический язвенный колит и множество других патологий ЖКТ. Потому для столь редкого заболевания диагностика обязательно проводится комплексно и включает в себя следующие процедуры.

Рентгенография брюшной полости. Для большей информативности результатов процедура проводится методом двойного контрастирования. Методика позволяет оценить размеры кишечного просвета, а также особенности его строения.
Ирригоскопия. Метод заключается в использовании контрастирующего вещества, бариевой взвеси, которое вводится в толстый кишечник. После такого окрашивания тканей на рентгеновском снимке будут отчетливо видны аномалии строения кишечника.
Ректороманоскопия или колоноскопия. Диагностика проводится путем введения в толстую кишку эндоскопа. Прибор позволяет рассмотреть состояние тканей слизистой, а также сделать биопсию.

Диагностика заболевания обязательно включает в себя общие анализы крови и кала, а также бактериологический посев. При болезни Крона у ребенка по результатам анализов крови наблюдается повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Лечение

Поскольку истинные причины заболевания не установлены, лечение патологии симптоматическое – устранение воспаления и профилактика осложнений.

Терапия предполагает соблюдение нескольких обязательных правил.

Ребенку нужно придерживаться специальной диеты, характер которой подбирается строго индивидуально. Главная ее цель – обеспечение усвояемости веществ, необходимых для правильного развития ребенка. Нередко с этой целью детям прописываются высокомолекулярные питательные смеси.
Для устранения воспалительных процессов в области ЖКТ используются препараты из группы кортикостероидов.
Прием аминосалицилатов. Эти препараты останавливают развитие воспаления, а также способствуют длительной ремиссии заболевания.
Употребление цитостатиков. Лекарства данной группы обеспечивают профилактику онкологических процессов в ЖКТ, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей слизистой.
При присоединении бактериальной инфекции ребенку обязательно прописывается курс антибиотиков.

Иногда лечение болезни Крона выполняется хирургическим путем. Показаниями к операции являются:

непроходимость кишечника;
появление язв различной степени тяжести и свищей;
абсцессы ЖКТ.

Также оперативное вмешательство практикуется при неэффективности лечения патологии с помощью консервативных методов. Но при этом резекция желудка или кишечника проводится максимально щадящим методом. После операции пациенту обязательно назначается курс кортикостероидов и антибиотиков.

Часто после проведения резекции воспалительный процесс образуется в другом отделе ЖКТ. Потому пациенту требуются длительные курсы приема аминосалицилатов.

Клинические рекомендации

Основные методы профилактики заболевания:

своевременное лечение воспалительных процессов и кишечных инфекций;
соблюдение правил здорового и сбалансированного питания;
профилактика возникновения паразитарных инфекций ЖКТ.

Пациентам строго не рекомендуется употреблять в пищу продукты, способствующие раздражению стенок желудка и кишечника. К ним относятся:

свежая выпечка;
любая жирная пища;
овощные и крупяные супы;
копченые блюда;
жирные сорта мяса и рыбы;
цельное и пастеризованное молоко, а также молочные продукты, которые не прошли дополнительную термическую обработку;
любые консервы, включая домашнюю консервацию;
бобовые;
овощи;
сладкие блюда;
какао и кофе с добавлением молока;
газированные и холодные напитки;
пшенная, перловая и ячневая каши.

Разрешенными к употреблению продуктами являются:

отварное или приготовленное на пару нежирное мясо или рыба;
сухари из муки высшего сорта без добавления специй;
сырые тертые яблоки без шкуры;
чай зеленый;
какао и кофе, приготовленные на воде;
отварные всмятку или приготовленные на пару яйца;
протертый пресный творог;
разбавленные фруктовые соки и морсы;
компоты и кисели;
овсянка, рис, манная каша, приготовленные на воде и дополнительно протертые.

Поскольку болезнь Крона – это хроническая патология, основными клиническими рекомендациями для детей с этим заболеванием является соблюдение врачебных предписаний в течение всей жизни.

Читайте в следующей статье: иерсиниоз у детей

Источник

Болезнь Крона характеризуется развитием хронического гранулематозного воспаления в кишечнике. До сих пор остается неизвестным этиопатогенез, однако основная роль отводится иммуноопосредованным реакциям, возникающих на фоне наследственной предрасположенности. Дебют заболевания происходит в возрасте от 12 до 20 лет, но это не является строгим правилом, поэтому при появлении подозрительных симптомов у ребенка, необходимо сразу же обратиться к врачу.

Клинические рекомендации

Воспалительный процесс при болезни Крона (БК) может быть локализован на любом уровне желудочно-кишечного тракта, начиная от полости рта и заканчивая задним проходом.

Основная его опасность заключается в возможном развитии угрожающих жизни осложнений и отсутствии этиологического лечения, как такового. Разработка российских клинических рекомендаций, в которых отражаются особенности диагностики и лечения болезни Крона, проводилась на базе Европейского консенсуса (ECCO/ESPGHAN 2014). Они состоят из следующих частей:

I	II	III	IV
Структура рекомендаций; Перечень основных определений; Классификация; Симптоматика; Возможные осложнения; Диагностический поиск.	Лечение при неосложненных формах болезни Крона; Применение медикаментов в активной фазе; Адекватная поддержка лекарственно-индуцированной ремиссии.	Особенности ведения пациентов.	Показания к оперативному вмешательству; Разновидности операций; Послеоперационное ведение.

Учитывая полимофризм проявлений, болезнь Крона у детей диагностируется гораздо реже, чем есть на самом деле.

Эти клинические рекомендации в настоящий момент являются основным документом, на базе которого проводится диагностика и лечение болезни Крона. Они предназначены для следующих специалистов:

Терапевты;
Врачи общей практики;
Гастроэнтерологи;
Инфекционисты;
Хирурги-колопроктологи;
Педиатры;
Эндоскописты;
Рентгенологи.

Классификация

Причины и патогенетические механизмы болезни Крона в детском возрасте остаются невыясненными, что вызывает определенные затруднения в диагностике и способах лечения. Тем не менее тактика проводимых мероприятий будет отличаться в зависимости от локализации, фазы (обострение или ремиссия), активности, наличия внекишечных проявлений и осложнений.

В связи с этим возникла необходимость создания классификаций, которые отражали бы особенности заболевания. В руководствах по практической деятельности педиатров включены следующие классификации:

МКБ-10	Монреальская модификация Венской классификации (ЕССО)
Регионарный энтерит (К50); БК с локализацией в тонкой кишке (К50.0); БК с локализацией в толстой кишке (К50.1); БК других разновидностей (К50.8); БК неуточненная (К50.9)	Время дебюта: А1 – в 16-летнем возрасте или младше; А2 – в возрасте от 17 до 40 лет; А3 – в возрасте более 40 лет; Указание локализации пораженных участков: L1 – терминальный илеит; L2 – колит; L3 – тонкотолстокишечная локализация; L4 – поражение начальных отделов пищеварительного тракта; Смешанная локализация; Особенности формы/фенотипа: В1 – отсутствие осложнений при классическом воспалительном характере течения; В2 – развитие стеноза/стриктуры участка кишечника; В3 – формирование свищевых ходов и/или абсцессов; Указание степени активности/тяжести болезни Крона при расчете индекса Беста (CDAI).

МКБ-10

Монреальская модификация Венской классификации (ЕССО)

Регионарный энтерит (К50);
БК с локализацией в тонкой кишке (К50.0);
БК с локализацией в толстой кишке (К50.1);
БК других разновидностей (К50.8);
БК неуточненная (К50.9)

Время дебюта:
- А1 – в 16-летнем возрасте или младше;
- А2 – в возрасте от 17 до 40 лет;
- А3 – в возрасте более 40 лет;
Указание локализации пораженных участков:
- L1 – терминальный илеит;
- L2 – колит;
- L3 – тонкотолстокишечная локализация;
- L4 – поражение начальных отделов пищеварительного тракта;
Смешанная локализация;
Особенности формы/фенотипа:
- В1 – отсутствие осложнений при классическом воспалительном характере течения;
- В2 – развитие стеноза/стриктуры участка кишечника;
- В3 – формирование свищевых ходов и/или абсцессов;
Указание степени активности/тяжести болезни Крона при расчете индекса Беста (CDAI).

Клиника

Болезнь Крона в детском возрасте может проявляться одним или множеством симптомов, поэтому для постановления диагноза необходимо более тщательное обследование ребенка. Часто заподозрить патологию можно, если грудничок плохо набирает массу тела, имеются признаки задержки психомоторного развития.

Симптомы

Заболевание характеризуется следующими проявлениями:

Анамнестические	При объективном осмотре	Аутоиммунного характера	Возникшие на фоне длительного воспаления
Частые случаи диареи (жидкий стул); Жалобы на боли в животе различной локализации; Эпизодическое повышение температуры без видимых на то причин; Признаки анемии (общая слабость, бледность, головокружение, извращение вкуса и др.); Наличие кишечной непроходимости, парапроктита, анальной трещины в анамнезе.	Понос; Лихорадка; Боль в области живота; Внекишечные симптомы; Свищи и поражение аноректальной области; Пальпируемый инфильтрат/конгломерат из петель кишечника; Наличие дефицита массы тела, отставания ребенка в развитии.	Боли в суставах, артриты; Сакроилеит; Гангренозная пиодермия; Стоматит афтозного типа; Глазные поражения в виде эписклерита, увеита и др.; Псориаз; Остеомаляция	Желчнокаменная болезнь; Жировая дистрофия печени (стеатогепатит); Амилоидоз внутренних органов.

Индекс Беста

Клинические рекомендации по болезни Крона у детей в обязательном порядке включают в себя оценку активности/тяжести текущего обострения. Для этого анализируют имеющиеся симптомы и некоторые лабораторные данные в соответствии с бальной шкалой.

Признак	Оценка данных по баллам
Особенности стула	0 б – до 1 раза в сутки, жидкой консистенции, примеси крови отсутствуют; 5 б – от 2 до 5 раз в сутки, могут быть примеси крови; 10 б – более 6 раз в сутки;
Абдоминальные боли	0 б – отсутствуют; 5 б – малоинтенсивные; 10 б – интенсивные;
Общее состояние	0 б – активность без ограничений; 5 б – активность умеренно ограничена; 10 б – активность ограничена;
Вес	0 б – отсутствует потеря массы тела; 5 б – потеря массы тела <9%; 10 б – потеря массы тела >10%;
Рост	0 б — <1 центиля; 5 б – 1-2 центиля; 10 б — < 2 центилей;
Ощущение болезненности в области живота	0 б – отсутствует; 5 б – имеется; 10 б – выраженное;
Аноректальные симптомы	0 б – отсутствуют; 10 б – имеются свищи, абсцессы и др.
Наличие внекишечных симптомов	0 б – отсутствуют; 5 б – <1; 10 б — >2;
Ht (гематокрит) в возрастной группе до 10 лет	0 б — > 33; 2,5 б – 28-32; 5 б — < 28;
Ht (гематокрит) в возрастной группе 11-19 лет среди девочек	0 б — > 34; 2,5 б – 29-34; 5 б — < 29;
Ht (гематокрит) в возрастной группе 11-14 лет среди мальчиков	0 б — > 35; 2,5 б – 30-34; 5 б — < 30;
Ht (гематокрит) в возрастной группе 15-19 лет среди мальчиков	0 б — > 37; 2,5 б – 32-36; 5 б — < 32;
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)	0 б — < 20; 2,5 б – 20-50; 5 б — > 50;
Уровень альбуминов в плазме	0 б — > 3,5; 5 б –3,1-3,4; 10 б — < 3;

Чем больше итоговая сумма баллов, тем более выражен воспалительный процесс.

Оценку показателей проводят в течение недели. Возможны следующие результаты;

< 150 б – обострение отсутствует;
150-220 б – малоактивное обострение;
220-450 б – умеренно-активное обострение;
> 450 б – высокоактивное обострение.

Преобладающие симптомы при болезни Крона с высокой долей вероятности могут указать на локализацию или активность воспаления. Клиника часто принимается за дебют совершенно другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Для диагностики болезни Крона у детей проводится комплексное обследование. Заключение ставит только квалифицированный специалист на основании анализа всех полученных данных после опроса и физикального осмотра ребенка.

Медицинский персонал проводит следующие диагностические мероприятия:

Лабораторные:
- Общие анализы крови и мочи – возможно наличие анемии, увеличение СОЭ, снижение Ht;
- Биохимическое исследование крови (белковые фракции, АЛТ/АСТ, сывороточное железо, фолиевая кислота и др.);
- С-реактивный белок;
- Коагулограмма для оценки свертывающей способности крови;
- Копрограмма + анализ испражнений на наличие скрытой крови;
- Иммуноферментный анализ крови (ИФА). Позволяет обнаружить специфические антитела;
Инструментальные:
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (наиболее безопасный метод визуализации для детей);
- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
- Колоноскопия;
- Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования;
- Видеокапсульное эндоскопическое исследоввание;
- КТ/МРТ – по показанию.

Подтверждение диагноза наиболее достоверно при проведении эндоскопии, во время которой производится забор материал. После их гистологического исследования врач-морфолог указывает в заключении особенности воспалительных изменений в представленных биоптатах.

Учитывая всю серьезность предполагаемого диагноза, при наличии полиморфной картины рекомендованы консультации других специалистов (фтизиатр, онколог, офтальмолог, хирург и др.)

Методы лечения

Основная цель лечения болезни Крона у детей заключается в индукции стойкой ремиссии и профилактике возможных осложнений, который могут потребовать хирургического вмешательства.

В случае обострения (более 150 баллов по индексу Беста) в обязательном порядке проводится госпитализация ребенка. Только в условиях стационара можно обеспечить заживление пораженных участков кишечника.

Немедикаментозные

При умеренной и высокоактивной форме болезни Крона дети соблюдают постельный режим вплоть до купирования основных симптомов или нормализации температуры. После этого разрешается свободное передвижение.

Немаловажную роль играет соблюдение диетического питания. Это важно ввиду снижения аппетита у детей, развития мальабсорбции (нарушенное всасывание веществ в кишечнике), потери основных нутриентов и электролитов, а также необходимости приема медикаментов.

Пищу принимают 5-6 раз в сутки, соблюдая следующие щадящие принципы:

Блюда отваривают или готовят на пару;
Продукты измельчают, употребляя в жидком или протертом виде;
Исключается коровье молоко, животные жиры, жареное, острое, соленое, маринады, все виды грибов, сухофрукты, редька и белокочанная капуста;
Ограничивают употребление растительной клетчатки, продукты с высоким содержанием глютена (злаки);
Интенсифицируется потребление жидкости, вплоть до парентерального введения полиионных растворов;
Для ускорения заживления и коррекции дефицита питательных веществ возможно назначение специального смесевого питания – «Peptamen», «Modulen IBD»;
В раннем детском возрасте строго соблюдают правила введения прикормов, используют высокоадаптированные смеси.

Диета для каждого ребенка подбирается в индивидуальном порядке с учетом особенностей его организма и наличия сопутствующей патологии.

Медикаментозные

Болензь Крона активно лечится с помощью медикаментозных средств, обладающих противовоспалительным действием. К ним относятся следующие группы препаратов:

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Их действие основано на подавлении синтеза основных воспалительных элементов – интерлейкины, фактор некроза опухолей, свободные радикалы:
- «Месалазин»;
- «Сульфасалазин».
Гормоны (кортикостероиды). Применяют для достижения ремиссии, но не рекомендуются для ее поддержания. Имеют большое количество побочных эффектов:
- «Преднизолон».
Тиопурины и другие иммуносупрессоры. Являются препаратами выбора при наличии непереносимости 5-АСК, частых рецидивах и развитии гормонорезистентности/зависимости:
- «Азатиоприн»;
- «Меркаптопурин»;
- «Метотрексат»
Препараты для биологической терапии (новое направление):
Рекомбинантный IgG;
- «Инфликсимаб»;
- «Адалимумаб».
Витамины:
- В1 – раствор тиамина бромида;
- В6 – раствор пиридоксина гидрохлорида;
- А – капсулы ретинола пальмитата;
- Е – капсулы альфа-токоферола ацетата.

Хирургические

Заболевание может требовать оперативного лечения при развитии осложнений, однако это не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому в детском возрасте отдают предпочтение патогенетической терапии, чтобы устранить выраженные симптомы.

Бывает, что болезнь Крона манифестирует с симптоматикой «острого живота» и детям зачастую проводят нецелесообразное удаление аппендикса.

Операция проводится по следующим показаниям:

Токсическое расширение кишечника;
Перфорация кишечника;
Развитие массивного кровотечения;
Неэффективная лекарственная терапия обострения высокой активности в течение 1 недели;
Обнаружение диспластических изменений в эпителии толстой кишки.

Объем и вид вмешательства устанавливается консилиумом врачей (детские хирург и гастроэнтеролог) в соответствии с особенностями конкретного больного.

Источник