Лечить болезнь а не больного принцип
«Партнер» №2 (185) 2013г.
Многие читатели в своих письмах «жалуются» на то, что немецкие врачи, по их мнению, прежде всего ориентируются на данные аппаратного обследования. О разных подходах к лечению болезни или больного и о роли аппаратных средств диагностики рассказывает доктор Рудольф Воробьёв.
Д-р Рудольф Воробьёв (Карлсруэ)
Известный врач М.Мудров в XIX в. провозгласил лозунг (правда, он не был первым): «Лечить больного, а не болезнь». В «Слове о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству у постели больного», произнесенном им в Клиническом институте, Мудров заявил: «…врачевание не состоит ни в лечении болезней, ни в изучении причин… , врачевание состоит в лечении самого больного. Не должно лечить самой болезни». По логике Мудрова, любая болезнь поражает организм больного целиком. Весь организм действительно поражается, например, при обширных ожогах, прямом попадании бомбы … Но это особые, экстремальные случаи.
Среди российских медиков, да и широкой публики, особенно в советское время, этот призыв Мудрова был весьма популярен. В советской медицине в результате извращения физиологического учения И. Павлова под «теорию» Мудрова была подведена «научная» база. И здесь, в Германии, бывшие российские медики исповедуют лозунг «лечить больного, а не болезнь». Этот постулат относится к одной из актуальных проблем медицины – взаимосвязи общего и местного в патологии. Верное решение проблемы во многом определяет стратегию и тактику лечения.
Каково должно быть отношение врача к призыву Мудрова, если исходить из позиций современной медицины? Ответ на этот вопрос станет ясен при дальнейшем изложении.
Прежде всего подчеркну: болезни вообще не существует, это — абстрактное биологическое понятие. Человек всегда страдает конкретным заболеванием, так как, согласно учению одного из основоположников современной медицины Р.Вирхова о целлюлярной (клеточной) патологии, любой патологический процесс материален и, будучи локализован, «прописан» в определенном месте в организме, там, «где сидит болезнь», по выражению Вирхова. Следовательно, у каждого больного необходимо выявить конкретное заболевание, поражение определенного органа, ткани, системы. Интересно, что Вирхов уже в XIX веке считал «анахронизмом поднимать вопрос об общей болезни» всего организма.
В самом деле, достаточно удалить воспаленный аппендикс или больной зуб, чтобы вернуть пациенту радость бытия, при этом лечить весь организм вовсе не требуется.
Так как патологический процесс протекает в едином организме, то заболевания некоторых органов способствуют поражению других органов. Ангина, например, осложняется (не всегда) ревматизмом – поражением суставов и сердца, а также нефритом, который может возникнуть и после скарлатины. Холецистит порой вовлекает в патологический процесс поджелудочную железу. Однако уши, глаза, прямая кишка и другие органы и ткани при этом не поражаются и поэтому в лечении не нуждаются.
Вирхов в своем учении опирался на эволюционное учение Ч.Дарвина, в соответствии с которым локализация патологического процесса и дестабилизирующих организм болезнетворных факторов служит одним из приспособительных механизмов, возникших и отшлифованных в процессе эволюции. Организмы, у которых не выработалась способность локализовать патогенные факторы и процессы, реагируют всеми своими структурами генерализованно; такая система обладает незначительной устойчивостью и выбывает из жизни в процессе естественного отбора. Локализация патологического процесса обеспечивается системным строением и функционированием организма.
Вопреки Мудрову, считавшему, будто любой патологический процесс распространяется по всему организму, в действительности в нормальных условиях всё происходит наоборот. При возникновении патологического очага в организме мобилизуются соответствующие механизмы – иммунные и др., ликвидирующие болезненный очаг и компенсирующие нанесенный организму урон – анатомический и функциональный (физиологический). Например, при кровотечении активизируется кроветворение и в результате сложных химических реакций образуются тромбы, закупоривающие кровоточащий сосуд. Образовавшийся дефект ткани усиливает регенерацию путем деления клеток и дефект ликвидируется. Однако клетки нервной системы, в том числе головного мозга, и сердечной мышцы (миокарда) делением не размножаются. Но это не означает, что нервная система и сердце не способны восстанавливать свои функции при гибели нервных клеток или клеток миокарда. Регенерирует их внутриклеточная структура.
Указанные и иные компенсаторные и защитные реакции не допускают распространения заболевания по всему организму. И.Мечников, разработавший теорию воспаления с эволюционных позиций в аспекте учения Дарвина, доказал на первый взгляд кажущееся невероятным явление: воспалительный процесс – не только патология, но и защитная реакция организма, способствующая его избавлению от болезнетворных микробов. В современной медицине эти мысли Мечникова получили дальнейшее развитие. Академик медицины Д.Саркисов пишет: «Проблема компенсации нарушенных функций – это прежде всего проблема работы организма как единого целого…» В то время как одни органы повреждены, другие развертывают компенсаторные реакции… Это следует называть не «страданием», а, наоборот, мобилизацией ресурсов организма на борьбу с болезнью». Следовательно, болезнь – явление двуединое: противоборство патологического процесса и защитных сил организма. Одна из задач врача – способствовать восстановлению статус-кво в организме, усилив его защитные реакции. Итак, болезнь – не чуждое организму «демоническое» явление, которое следует всеми силами изгонять из тела больного, как шаманы «изгоняют духов». Болезнь необходимо, согласно учению Дарвина, рассматривать как естественный (относительно!) приспособительный процесс. Поэтому считать болезнь страданием всего организма и призывать лечить здоровые органы и системы – абсурд! Таким образом, требование лечить больного, а не болезнь, несколько отдающее демагогией, теоретически несостоятельно и практически бесперспективно. За подобными рассуждениями нередко скрываются неумение диагностировать конкретное заболевание или незнание, как его лечить.
Против официально принятой в СССР формулировки «лечить больного, а не болезнь», которой медики со студенческой скамьи обязаны были следовать, осмелился выступить академик медицины И.Кассирский, настаивавший на лечении диагностированной у конкретного больного определенной болезни, но отнюдь не всего организма.
Ученый утверждал: надо самым тщательным образом обследовать больного, установить точный диагноз, что нередко представлет сложную проблему. Ведь врач имеет дело с самым сложным и изменчивым объектом в природе – человеком, да еще больным, у которого нарушены те или иные функции, в результате он нередко подавлен, скверно себя чувствует и потому у него плохое настроение, в той или иной степени нарушена психика, вплоть до развития стресса. Неудивительно, что клиническое течение одной и той же болезни часто протекает по-разному, в зависимости от индивидуальных – анатомических и иных особенностей больного. Ибо абсолюто идентичных людей, кроме однояйцовых близнецов, в природе не существует.
Отношение больного к болезни во многом определяется не только и даже не столько тяжестью заболевания, сколько характером больного, его мнительностью и др.
Успешность врачевания обусловлена в значительной мере личностью врача: уровнем его интеллекта, объемом специальных знаний, врачебным талантом, профессионализмом, умением подмечать малейшие подробности во время собирания анамнеза (при опросе) больного и в клинической картине с учетом лабораторных данных, физического состояния и психического статуса пациента.
Врач должен положительно влиять на настроение больного, на что обратил внимание академик В.Бехтерев: «Если больному после разговора с врачом не становится легче, то это не врач».
Конечно, одного только обаяния врача для успешного врачевания недостаточно.
Прав Мечников: «…врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний, может принести им огромное зло».
К сожалению, в последние годы наблюдается дегуманизация медицины. Кассирский, полемизируя с теми, кто преувеличивает значение техники для медицины, отмечал, что напрасно воинствующие «инструменталисты» иронически относятся к понятиям «интуиция» и «врачебный опыт», рекомендуя «кибернизировать» медицину. Ибо даже самая совершенная машина никогда не заменит головной мозг человека в умственных операциях, ведь компьютер – творение человеческого интеллекта.
Внедрение в медицину технических средств, безусловно помогающих врачу диагностировать болезнь, сократило общение врача с пациентом, воздвигнув «берлинскую стену» между ними. Врачу не остается времени тщательно клинически обследовать больного, благотворно воздействовать на его психику. И не машина оказывает психологическое влияние на больного, а врач!
Техника, которой насыщена современная медицина: томографы, компьютеры, электронные микроскопы и др. – предназначена лишь помогать врачу обследовать больного, но не подменять врача. Правда, эта истина не всеми осознается. Техника повышает возможности врача диагностировать заболевание, но порою и даже часто превращается в свою противоположность, если врач, уповая на многочисленные обследования пациента, иногда ненужные, а порой вредные, перестает активно мыслить.
Врач, диагностировав болезнь, лечит ее, учитывая, повторяю, индивидуальные особенности больного. Саркисов, много внимания уделявший изложенной в статье проблеме, совершенно обоснованно утверждает: необходимо «лечить данную болезнь у… конкретного больного» и предлагает положить это правило «в основу воспитания современного медицинского работника».
Источник
Сегодня много говорят о стандартизации медицинской помощи. Все чаще звучат заявления о том, что внедрение стандартов повышает качество этой помощи. Но как это сочетается со знаменитым постулатом Гиппократа о том, что лечить надо не болезнь, а больного? Об этом обозреватель «РГ» беседует с авторитетнейшим российским медиком, академиком РАМН Михаилом Перельманом.
Михаил Перельман: Действительно, сегодня врачи активно вовлечены в процесс стандартизации. Еще в 1998 году Минздрав России и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издали приказ об организации работ по стандартизации в здравоохранении. Она необходима в сфере лекарственного обеспечения, требований к условиям оказания медицинской помощи и т.д.
Подобная стандартизация понятна и оправданна. А в клинической медицине, во врачевании?
Михаил Перельман: Здесь ситуация совершенно другая. В большинстве лечебно-профилактических учреждений уже давно действуют определенные правила, установки, требования, протоколы ведения больных. Врачам известны такие понятия, как клинический минимум обследования и лечения при ряде заболеваний и синдромов. Они направлены на повышение качества медицинской помощи и рационализацию работы врача. Но даже самое аккуратное выполнение принятых требований и рекомендаций без учета особенностей пациента и должной квалификации врача не всегда обеспечивает хороший результат. Великий Парацельс полагал, что медицина есть более искусство, нежели наука. «Знание и опыт других, — писал Парацельс, — могут быть полезны для врача. Но все знания мира не сделают человека врачом, если нет у него необходимых способностей и ему не назначено природою быть врачом».
Об этом, похоже, начисто забыли. Достаточно вспомнить о приеме студентов в медицинские вузы по итогам ЕГЭ и без собеседования!
Михаил Перельман: Современная клиническая медицина — это и наука, и искусство. Врач должен обладать знаниями, умениями и опытом. Необходимые составляющие хорошего врача — творчество, талант, изобретательность и здравый смысл. Обостренное внимание к стандартизации диагностики и лечения больных в последние годы связано в значительной степени с повсеместной коммерциализацией медицины. Изменились отношения пациента и врача — «потребитель и продавец услуги». Возросла роль финансовой экономии. Возник ранее отсутствовавший компонент коммерческой заинтересованности в результатах врачебной деятельности.
Что же можно стандартизировать в клинической медицине?
Михаил Перельман: Главная цель стандартизации — повышение качества медицинской помощи. Получение лучшего результата на базе современного уровня науки и технологий при минимально необходимых финансовых затратах. При этом важнейшее значение имеют квалификация врача, уход за больным (его «выхаживание») и весь пласт деонтологической работы.
Но эти факторы стандартизировать крайне сложно.
Михаил Перельман: Сложно. И даже, может быть, невозможно. Поэтому основные направления стандартизации в медицине должны быть ограничены метрологией, терминологией, условными обозначениями, типовой документацией, техническим оснащением, фармакологическими средствами, оборудованием, принципами безопасности труда. Все протоколы ведения больных, которые разрабатываются и совершенствуются медицинским сообществом, имеют рекомендательный характер и должны быть лишь ориентировочной основой действий врача. Главное: лечить не болезнь, а больного. Все люди по своей генетической структуре разные. Одинаковые только однояйцевые близнецы.
Значит, положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и о стандартизации лечения больных неправомерны?
Михаил Перельман: Индивидуальный подход к клиническим вопросам очевиден. Достаточно вспомнить опыт переливания крови до открытия групповой принадлежности и резус-фактора, первые попытки трансплантации тканей и органов. Современная база персонального подхода основана на данных молекулярно-генетической диагностики и определения биомаркеров с созданием генетического паспорта. Появляется возможность определения групп риска (предсказательная или предиктивная медицина), персональной профилактики (превентивная или профилактическая медицина), а также доклинического диагноза. Это особенно важно при наследственных, инфекционных и онкологических заболеваниях, при определении лекарственной терапии. Разумно сохранить старые «захарьинские» принципы анализа жалоб и анамнеза в наш высокотехнологичный век. Гуманное и сочувственное отношение — святая обязанность врача! Ведь при любом соматическом заболевании имеется и психический компонент. Даже в век уникальных технологий, приборов роль общения врача с пациентом невозможно переоценить. Скажем, предлагать пациенту раздеться для осмотра можно только после беседы с ним. Не должно быть места абсолютному стандарту в алгоритме назначаемых исследований. Особого внимания заслуживают стандартно производимые повторные и явно лишние исследования. Сколько раз каждому из нас определяли группу крови! А ведь она не меняется: с какой человек родился, с такой и умрет. А назначение сложных и дорогих исследований! Таких, например, как магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография? В большинстве случаев пациент должен оплачивать такие исследования. А перед врачом нередко дилемма: назначать исследование или нет. С одной стороны, после выполнения компьютерной томографии все ясно — магнитно-резонансная томография не нужна. С другой стороны, за врачом фигура администратора, жестко требующего заработка денег для учреждения.
Как быть?
Михаил Перельман: Решение исключительно на совести врача. Ведь пациент, особенно онкологического профиля, в условиях платной медицины беззащитен, а оценить правомерность действий врача в подобных ситуациях не может никакая экспертиза.
Казалось бы, говорим об очевидном. Однако в официальной концепции развития здравоохранения России до 2020 года в разделе «Стандартизация медицинской помощи» сказано, что стандарты «содержат сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов».
Михаил Перельман: Еще и еще раз повторюсь: лечить необходимо не заболевания и синдромы, а больных людей! И поскольку все эти люди разные одинаково лечить их нельзя: нужен индивидуальный, персональный подход. Стандарты для лечения болезней с этих позиций неправомерны! И врачи это понимают. Мои бывшие шефы, всемирно известные хирурги Евгений Николаевич Мешалкин и Борис Васильевич Петровский, не признавали стандартизации лечения. Борис Васильевич говорил: «Если я заболею, не лечите меня по стандарту». А Евгений Николаевич был более резок: «Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать».
На 1-м Национальном съезде врачей России в октябре этого года отмечено, что стандарты предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей. Стандарты необходимы для выравнивания организационных, материально-технических и кадровых условий оказания медицинской помощи стандартного качества в каждом регионе страны. Стандартизация здравоохранения и стандартизация медицины совсем не одно и то же. Вспоминаю эпизод семидесятых годов прошлого столетия. Мы в Институте хирургии обратились к директору Борису Васильевичу Петровскому с просьбой помочь в диагнозе у одного пациента.
— А вы думаете, что я смогу поставить диагноз? — спросил Борис Васильевич.
— Думаем, что да. Ведь вы очень опытный врач, академик и даже министр здравоохранения Советского Союза.
— Все правильно, — ответил он, — Но я министр здравоохранения, а не министр медицины. Кстати, министров медицины нигде нет.
ВОЗ, которая всегда отличалась тенденцией к стандартизации режимов лечения, стала менять свои позиции. Эксперт ВОЗ Карин Вейер отметила, что «мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех». В США для лечения одной и той же болезни могут быть использованы до 20 разных протоколов в зависимости от учреждения, страховой компании.
Персональная медицина не становится всеобщей из-за высокой цены диагностических технологий?
Михаил Перельман: Пока да. Но их стоимость по мере совершенствования, востребованности снижается. Персональная медицина за счет рационального подбора лекарств, эффективности станет дешевле нынешней. И врачам надо постепенно менять свой менталитет, переходить именно к такой медицине.
Источник
Традиционно, уже 14-й раз, в феврале в Москве прошла междисциплинарная конференция с международным участием «Вейновские чтения», посвященная памяти блестящего клинициста, одаренного ученого, талантливого педагога, основателя и лидера отечественной «медицины сна» академика РАМН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии СССР, профессора А.М. Вейна.
Место встречи изменить…
Ученый-энциклопедист – в современном мире это почти анахронизм. Колоссальный объем знаний, накопленный человечеством, делает науку все более узкоспециализированной. Не обошла эта участь и медицину, сделав провозглашенный когда-то философски мудрый принцип «Врач, лечи больного, а не болезнь» скорее декларативным.
Впрочем, в последнее время все чаще и чаще эксперты стали говорить о том, что разобщенность взаимодействия специалистов разных дисциплин – серьезная помеха для эффективной диагностики и терапии целого ряда заболеваний, для удовлетворения пациента и уменьшения финансового бремени болезни, лежащего не только на нем, но и на обществе в целом. Особенно заметно это стало в тех областях, где врачи привыкли к симптоматическому лечению только «своих» синдромов и только за счет увеличения назначаемых лекарственных средств – как у Козьмы Пруткова: «Специалист подобен флюсу – полнота его односторонняя».
И, судя по числу участников медицинских форумов, где поднимаются очень непростые, но перспективные вопросы принципов междисциплинарного взаимодействия и персонализированного подхода к каждому пациенту, интерес к этим проблемам в нашем медицинском сообществе «овладевает массами».
Возможно, поэтому и конференция «Вейновские чтения», проводимая под эгидой Ассоциации междисциплинарной медицины, призывающая «Вместе увидеть целое!», неизменно из года в год пользуется столь живым интересом у врачей, причем далеко не только неврологов.
А еще и потому, что идеи Александра Моисеевича были и продолжают оставаться в высшей степени актуальными и востребованными. Тем более что широта его научных интересов – энциклопедична. Помимо вегетативных расстройств им разрабатывались научные направления, не утратившие своей важности и сегодня: функциональная неврология, медицина сна, проблема «пароксизмального мозга», неврология органических и психогенных расстройств, роль пола и гендера при неврологических заболеваниях и конечно же болевые синдромы. И все они в той или иной форме находят свое отражение в научных программах ежегодных форумов в его честь.
Из-за растущего числа участников «Вейновским чтениям» даже пришлось сменить камерные залы Дома ученых РАН на фешенебельные и более просторные Конгресс-парка гостиницы «Рэдиссон Ройал, Москва». Однако смена адреса ничуть не сказалась на идеологии конференции – симпозиумы по актуальным неврологическим и междисциплинарным проблемам (нейроиммуннологии, нейроэндокринологии, нейродиетологии, нейропсихиатрии, нейрогастроэнтерологии и др.), мастер-классы, лекции выдающихся российских и зарубежных ученых, обширная и актуальная программа, привлекательная для практикующих врачей. Так это было на 1-й, еще прижизненной конференции в честь 75-летия мэтра неврологии (2005 г.), так и на 14-й, в честь его 90-летия.
Наступить на хвост кошке с больными зубами
Конечно, ироничная фраза «Одна боль всегда уменьшает другую. Наступите вы на хвост кошке, у которой болят зубы, и ей станет легче» принадлежит скорее писателю, нежели доктору Чехову. Во всяком случае, современные подходы к терапии болевого синдрома совсем иные. Но волнуют они по-прежнему врачей всех специальностей.
Не удивительно, что желающих посетить симпозиум «Проблема коморбидности у пациентов с болевыми синдромами. Рациональные пути решения» оказалось больше, чем мог вместить зал. Такой интерес очевиден – у поликлинического врача пациент с несколькими хроническими заболеваниями скорее правило, чем исключение. Да и в многопрофильных стационарах сочетанная патология представлена весьма обширно. А о боли, на которую жалуются больные, даже говорить не приходится… Она из «сигнала тревоги» нередко превращается в самостоятельный синдром, требующий лечения.
При этом, несмотря на столь глобальное распространение и на обилие научных работ по этим темам, и коморбидность, и болевой синдром часто вызывают у врачей многих специальностей значительные затруднения.
О сложностях, с которыми приходится сталкиваться при диагностике и лечении таких пациентов, участникам форума рассказывали доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ А.И. Федин («Неврология и остеопатия. Коморбидность специальностей»); доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский университет им. И.П. Павлова, главный невролог СЗФО РФ Е.Р. Баранцевич («Тактика терапии пациентов с сосудистой патологией (ГБ, ИБС, ХИМ) и дорсалгией»); кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НОКЦ неврологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, представитель РФ в HIS А.В. Сергеев («Маски мигрени и коморбидность: трудные вопросы диагностики и терапии»).
Коморбидность сегодня – явление массовое, затрагивающее практически каждого пациента (в среднем от 2,8 хронических заболеваний у молодых), особенно пожилого возраста (в среднем до 6,4). И каждого врача, будь то терапевт или невролог. Она видоизменяет классическую клинику течения заболеваний, утяжеляет состояние больных, удлиняет диагностический процесс и усложняет терапию. Более того, коморбидность – далеко не сумма нескольких нозологий, а их сложное взаимодействие, порождающее новое патоморфологическое состояние с собственными клиническими проявлениями. Понятно, что сочетанные заболевания требуют назначения большого числа лекарственных препаратов (по данным Л.Б. Лазебника, пациенты старше 60 лет в среднем ежедневно принимают 5,8 ЛС). Эта вынужденная полипрагмазия повышает риски осложнений, увеличивает материальные затраты больных и снижает их комплаенс.
На примерах из собственной клинической практики и исследований зарубежных коллег спикеры рассказывали об особенностях патогенеза хронических заболеваний и сложных взаимодействиях его различных звеньев; о наиболее частых сочетаниях патологий и, что важно для практикующих врачей, о рациональных подходах к персонифицированной терапии.
Взять, к примеру, наиболее распространенный вариант скелетно-мышечного болевого синдрома – дорсопатию (ДП). По распространенности она уступает только простудным заболеваниям и входит в ТОР5 болезней, вносящий существенный вклад в инвалидизацию американцев, опережая сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическую болезнь сердца [Murray C. et al., 2013; Davis M. et al., 2015]. Годовые расходы на диагностику и лечение пациентов с болью в спине в США – более 85 млрд долл. [Martin B. et al., 2009]. Кстати, сахарный диабет, ожирение частенько «рука об руку» идут с хроническими болевыми синдромами спины. Как и артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия мозга.
А.И. Федин «Распространенное мнение: «Причина боли в спине – только в позвоночнике» ошибочно. На самом деле вертеброгенные боли составляют 70%, но 25% – это первичная мышечная дисфункция и 5% – висцеральные».
Боль в спине как междисциплинарная проблема требует от врача комплексного подхода. Терапевтическую тактику он должен строить с учетом многих параметров и прежде всего с учетом интенсивности болевого синдрома, длительности обострения, наличия или отсутствия неврологического дефицита, морфологических особенностей поражения и целым рядом других факторов, включая и сопутствующие патологии. Применение обучающих программ, поддержание достаточного уровня физической активности, назначение миорелаксантов, использование мануальной терапии и методов остеопатов (специальность «остеопатия» официально принята МЗ РФ – приказ от 20 декабря 2012 г. № 1183н), лечебной гимнастики – методы лечения, давно доказавшие свою высокую эффективность. На философии и принципах остеопатии и ее важном месте в терапии многих заболеваний подробно остановились и А.И. Федин, и Е.Р. Баранцевич.
Но начинается все с максимально раннего купирования болевого синдрома, которое обеспечивают нестероидные противовоспалительные препараты (селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, неселективные ингибиторы ЦОГ двух типов).
Каждому – свой анальгетик
Итак, борьба с болью в спине начинается с НПВП. Их высокая эффективность при болевом синдроме различной этиологии, разной интенсивности и легкая доступность для населения (многие НПВП в аптеках отпускаются без рецепта) делают их одними из самых часто используемых лекарственных средств в мире. К примеру, только в США ежегодно продают около 30 млрд таблеток НПВП [Wolfe M.M. et al., 1999]. В развитых странах эти препараты получают 20–30% пожилых людей. Треть из них вынуждены принимать эти средства даже при наличии факторов риска развития нежелательных явлений (со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы и пр.).
А если к этому добавить сопутствующие соматические заболевания, требующие медикаментозного лечения и затрудняющие проводимую терапию ДП из-за возможных противопоказаний и нежелательных лекарственных взаимодействий?!
Эксперты, выступающие на семинаре, подчеркивали актуальность выбора не только эффективного препарата, но и обладающего достаточной безопасностью у коморбидного больного с ДП.
На сегодня таким средством может быть флупиртин (Нолодатак®, АО «Акрихин») – неопиоидный анальгетик для терапии пациентов с различными болевыми синдромами [Devulder J., 2010]. Это средство относится к принципиально новому классу уникальных препаратов для лечения боли – селективных активаторов нейрональных калиевых каналов – SNEPCO. Флупиртин, в отличие от традиционных НПВП, не обладает ни жаропонижающими, ни противовоспалительными свойствами. Зато он эффективен даже тогда, когда боль не поддается контролю НПВП или опиоидных анальгетиков [Raffa R.B., Pergolizzi J.V. Jr., 2012].
Механизмы его действия достаточно сложные, но благодаря им помимо анальгетического эффекта (влияет на глутаматные рецепторы и приводит к селективному открытию K+-каналов нейронов, закрытию их Ca2+-каналов, прекращению поступления ионов Ca2+ в клетку, блокаде NMDA-рецепторов ионом Mg+ и к стабилизации мембранного потенциала) флупиртин демонстрирует и другие: миорелаксирующее действие, эффект процессов хронификации (сдерживает формирование болевой чувствительности и феномена wind up – нарастание ответа нейронов на повторные болевые стимулы, а в случае хронической боли стабилизация мембранного потенциала позволяет «стереть» болевую память и снижает болевую чувствительность).
Эксперты отмечают и еще одну особенность флупиртина: в отличие от НПВП он не воздействует на ЦОГ, как, впрочем, и на опиоидные рецепторы – следовательно, у него нет эйфоризирующего действия, он не вызывает зависимости и привыкания, синдрома отмены.
Выраженный обезболивающий эффект и уменьшение повышенного мышечного тонуса исследователи наблюдали при применении препарата больными с дегенеративными заболеваниями позвоночника, с мышечно-тоническими и миофасциальными синдромами [Mueller-Schwefe G., 2003].
Интересны результаты немецкого многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования, сравнивающего эффективность флупиртина, одного из миорелаксантов и плацебо для лечения хронической миофасциальной боли в нижней части спины [Wörz R. et al., 1996]. Позитивную реакцию на флупиртин показали 60,9% испытуемых; на миорелаксант – 47, 8%; а на плацебо – 43,8%. Побочные эффекты наблюдали у 14,8% пациентов основной группы, у 19,3% – в группе миорелаксанта и у 7,3%, принимавших плацебо.
Подобные результаты по эффективности и безопасности флупиртина получены и другими исследователями [Herrmann W. et al., 1993; Uberall M.A., 2008; Devulder J., 2010]. Интересно, что профиль безопасности флупиртина при его применении практически сходен с таковым при кратковременном курсе и не изменяется в зависимости от возраста больного.
Так что имеющиеся на сегодня данные позволяют экспертам рекомендовать флупиртин в качестве эффективного анальгетика при лечении пациентов с разнообразными клиническими вариантами ДП, особенно тех, у кого высокий риск гастроинтестинальных или кардиоваскулярных осложнений.
А.И. Федин «Практикующий врач при диагностике и лечении боли в спине не должен быть в плену мифов и ошибочных суждений. Успешному лечению пациента способствует понимание биомеханики позвоночника и патогенеза развития патологических феноменов, что является основанием для правильного и индивидуального подбора разных средств и методов лечения».
Ну а сняв острую боль, врач должен разобраться с причинами, которые к ней привели. Их и многие другие проблемы как современной медицины, так и в частности неврологии обсуждали уже на других мероприятиях «Вейновских чтений». А это уже совсем иная тема…
Источник