Лекарственные препараты для лечения болезнь гоше

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГОШЕ

I Цели лечения заболевания Гоше

• уменьшение проявлений гиперспленизма;
• прекращение костных кризов;
• регресс патологических изменений пораженных органов и восстановление их функций;
• улучшение показателей физического развития;
• предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы;
• улучшение качества жизни больных с БГ.

II Варианты лечения

    Ферментзаместительная терапия при болезни Гоше
На основании позиций доказательной медицины современное лечение болезни Гоше заключается в назначении пожизненной ферментной заместительной терапии (ФЗТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой, которая купирует основные клинические проявления заболевания, улучшая качество жизни больных с болезнью Гоше и не оказывая выраженных побочных эффектов. ФЗТ показана для длительной заместительной ферментотерапии у больных с подтвержденным диагнозом БГ тип 1 без поражения нервной системыили с хроническим поражением нервной системы (БГ тип 3), у которых имеются клинически значимые неневрологические проявления заболевания.

Препараты для ферментзаместительной терапии с доказанной эффективностью, зарегистрированные в РФ:
    •  Имиглюцераза (Cerezyme, компания Genzyme, Великобритания, зарегистрирован в РФ с 2001г.), синтезируемый клеточной линией, полученной из яичников китайских хомяков. Под действием имиглюцеразы происходит гидролиз гликолипида глюкоцереброзида до глюкозы и церамида по обычному пути метаболизма мембранных липидов.
    •  Вегаглюцераза альфа (VPRIV, компания Shire, Великобритания, зарегистрирован в РФ с 2013г.) единственный препарат для ФЗТ, производящийся с использованием человеческой линии клеток. Аминокислотная последовательность у препарата идентична эндогенной глюкоцереброзидазе и имеет более длинные цепи гликанов, содержащие большее количество маннозы, что облегчает его интернализацию макрофагами. Велаглюцераза альфа хорошо переносится, не оказывает выраженных побочных эффектов. Ни у одного пациента, получавшего велаглюцеразу альфа не были выявлены антитела к препарату.

Препараты выпускаются во флаконах в дозировке 400 ЕД.

Терапия для детей с болезнью Гоше

У детей ФЗТ начинают в стационаре. Препарат вводится в/в капельно в течение 1,5-2 часов, частота введения — 1 раз в 14 дней. В связи с гетерогенностью БГ доза препарата для каждого пациента должна подбираться индивидуально.
У детей с БГ начальная доза ФЗТ составляет:
— при типе 1 БГ, протекающей без поражения трубчатых костей скелета — 30 ЕД/кг на 1 введение (60 ЕД/кг/мес);
— при типе 1 БГ, протекающей с поражением трубчатых костей скелета (костные кризы,
патологические переломы, очаги литической деструкции, асептический некроз головок
бедренных костей) — 60 ЕД/кг на 1 введение (120 ЕД/кг/мес);
—при типе 3 БГ — 120 ЕД/кг на 1 введение (240 ЕД/кг/мес).

Терапия взрослым с болезнью Гоше

У взрослых с БГ доза ФЗТ составляет от 15 до 45 ЕД/кг на введение.
Доза препарата может повышаться или снижаться, в зависимости от степени достижения терапевтических целей на основании оценки клинических проявлений.

Коррекция дозы должна проводится специалистами 1-2 раза в год при обследовании в ведущих клиниках по ведению пациентов с болезнью Гоше.

Пациентам, которые получают имиглюцеразу с целью ферментнозаместительной терапии при БГ типа 1, можно начинать терапию препаратом ВПРИВ сразу после отмены проводимой ранее терапии, препарат назначают в той же дозе и с той же частотой применения. У больных, которым препарат применяли 3 раза и более в стационарных условиях, при хорошей переносимости лечения можно продолжить введение препарата в амбулаторных условиях.
При типе 2 БГ заместительная ферментотерапия не назначается, так как не эффективна.

Субстрат редуцирующая терапия при болезни Гоше
В США и ЕС для лечения взрослых пациентов с БГ 1 типа небольшой и умеренной степени выраженности в тех случаях, когда не удается использовать ФЗТ одобрен миглустат (Zaveska, компания Actelion, Швейцария), действие которого направлено на уменьшение гликосфинголипидов, синтезируемых в организме.

Симптоматическая терапия болезни Гоше
При развитии проявлений остеопороза для замедления и прекращения потери костной массы, повышения ее прочности, предотвращения переломов костей, в комплексной терапии применяют диету, обогащенную кальцием, препараты кальция и вит. Д.
В качестве симптоматической терапии скелетных осложнений БГ типа 1 назначаются анальгетики (во время костных кризов) в виде НПВС, антибактериальная терапия.
При наличии неврологической симптоматики поддерживающая терапия в идее назначения ноотропов, противоэпилептических препаратов, миорелаксантов.

III Ошибки и необоснованные назначения при заболевании Гоше

• Проведение спленэктомии приводит к тяжелым необратимым последствиям: развитию цирроза печени, деформации костей и суставов, фиброзу легких.
• При доказанном диагнозе БГ не нужны повторные пункции костного мозга и другие инвазивные диагностические мероприятия (биопсия печени, селезенки).
• Крайне опасно оперативное лечение костных кризов, которые ошибочно рассматриваются как проявления остеомиелита. При хирургических вмешательствах существует повышенный риск кровотечения и инфицирования.
• Противопоказано назначение кортикостероидов с целью купирования цитопенического синдрома.
• Не обосновано назначение препаратов железа больным с развернутой картиной БГ, так как анемия в этих случаях носит характер “анемии воспаления” или “анемии хронического заболевания”, маркером которой является перераспределительный дефицит железа.

Персонифицированные методы лечения, к которым стремится здравоохранение во всем мире, на самом деле давно освоены в лечении больных с орфанными заболеваниями. Потому что, во-первых, больных с такими заболеваниями можно лечить лишь в том случае, если есть подтвержденный диагноз, а во-вторых — только по индивидуальной схеме. Под руководством ДЭВИДА МИКЕРА, президента и главного исполнительного директора компании Genzyme, разрабатываются лекарства для лечения заболеваний, с которыми большинство практикующих врачей мира никогда не сталкивались.

— Конкурируют ли фармацевтические компании в области разработки лекарств от орфанных заболеваний? 

— Мы можем говорить об определенной конкуренции, но она, конечно, не такая, как в излечении обычных болезней. Это связано еще и с тем, что количество пациентов настолько мало, что не имеет смысла конкурировать. 

— Какие редкие заболевания находятся в области интересов компании Genzyme? 

— Всего существует 7 тыс. редких заболеваний, а препараты созданы только от 200-300. В США редким считается заболевание, которым болеет меньше 200 тыс., пациентов или один заболевший на 1,5 тыс. человек. Заболеваниями, которые лечим мы, страдает меньше 10 тыс. пациентов по всему миру. Так что 100-200 тыс. пациентов — это достаточно большой рынок. Чем реже встречается заболевание, тем сложнее с ним работать и с точки зрения работы над повышением осведомленности, и с точки зрения клинических исследований. 

— Количество людей, у которых диагностировано то или иное орфанное заболевание, остается постоянным? 

— В течение последних 20 лет число пациентов растет. Частично это связано с тем, что мы начинаем работать в новых странах и диагнозы ставятся новым пациентам. До принятия программы «Семь нозологий» в России мы знали лишь 10-20 пациентов с болезнью Гоше. После принятия программы существенно увеличилась осведомленность, и сегодня таких больных больше. 

— Как вы относитесь к тому, что благодаря интернету пациенты все активнее вмешиваются в постановку диагноза и процесс лечения? 

— Для редких заболеваний осведомленность самих больных — это всегда положительный момент. Ведь лучше врач опровергнет страшный диагноз, нежели заболевание дойдет до непоправимой стадии. Главное, если есть подозрение, нужно обращаться к компетентным специалистам. 

— Сколько времени занимает разработка нового препарата от идеи до выхода на рынок? 

— Например, сейчас мы занимаемся разработкой нового препарата для пациентов с болезнью Гоше (врожденное генетическое заболевание.— «Ъ»), который будет производиться в форме таблеток. Работа началась в 2000 году, и мы надеемся получить одобрение регуляторных органов США в следующем году. То есть в данном случае 14 лет. 

— Чем этот препарат отличается от уже существующего и что новый способ лечения даст пациенту? 

— Сейчас больные получают препарат с абсолютно другой формулой — это фермент, а способ лечения — ферментозаместительная терапия. Результаты действия таблетированной формы лекарства очень похожи на те, которые дает фермент. Основное отличие нового лекарства — в удобстве приема. Для пациентов, которым сейчас нужно делать инфузии каждые две недели, появление таблеток — это очень большой шаг вперед. 

— Как вы начинаете работать в новой для вас стране, как ищете своих больных? 

— В любой стране мы начинаем с того, что находим организацию пациентов или пациент находит нас. Затем мы привлекаем врача-специалиста, обладающего необходимой экспертизой. Если сообщества людей с таким диагнозом не существует, мы помогаем пациентам в его создании. 

— В какой стране диагностика, в том числе редких заболеваний, поставлена наилучшим образом? 

— Я думаю, в Великобритании, где созданы центры лучших практик, которые специализируются на диагностике. В целом в стране очень высокая степень осведомленности об орфанных заболеваниях, пациентам доступны любые анализы, и если у человека выявляется заболевание, то существует большое число врачей-экспертов, которые могут этих людей лечить. 

В США пациент проходит в среднем через девять врачей до того, как ему поставят верный диагноз. Средний возраст пациента на момент постановки диагноза составляет 29 лет. И это несмотря на то, что симптомы порой начинали проявляться в детском возрасте. Как, например, у людей с болезнью Фабри. Как видите, проблемы, связанные с редкими заболеваниями, похожи во всем мире. Быстрее работают только в Великобритании. В целом же расшифровка генома человека ускорила диагностирование редких заболеваний. 

— По вашему опыту сколько времени требуется, чтобы новое лекарство появилось в России? 

— Десять лет. 

— Получается, для того, чтобы внедрить готовый препарат в России, потребовалось почти столько же времени, сколько и на его разработку? 

— Дело в осведомленности. Многие врачи даже не знали о существовании такого заболевания, оно действительно очень редкое. Основная часть нашей работы состояла как раз в обучении медиков и повышении осведомленности. Главной нашей целью была постановка правильного диагноза. Для этого необходимо измерить уровень фермента, что дает достаточно высокую степень точности диагностики. Для подтверждения диагноза можно также провести генетический анализ, который определяет болезнь Гоше со стопроцентной точностью. По сравнению со многими другими редкими заболеваниями лечение пациентов с болезнью Гоше может начаться, только если есть подтвержденный диагноз. Это отличный пример персонифицированной медицины. 

— Какие изменения в лечении пациентов с редкими заболеваниями в России вы можете отметить? 

— Я вижу желание государства увеличивать объем инвестиций в российское здравоохранение, и это определенно очень хорошо для россиян. Программа «Семь нозологий» — это успешная модель лекарственного обеспечения. В настоящее время большим шагом вперед стало законодательное определение понятия «орфанные заболевания» для РФ, указание источников финансирования лечения таких заболеваний, а также составление списка из 24 жизнеугрожающих и хронически прогрессирующих редких заболеваний. 

Например, российские пациенты с болезнью Гоше получили доступ к современной ферментозаместительной терапии — это, безусловно, успех. Лечение данного заболевания в настоящее время финансируется из федерального бюджета РФ в рамках программы «Семь нозологий». На это потребовалось достаточно много времени, и сейчас благодаря этой программе лекарственное обеспечение российских пациентов с болезнью Гоше одно из самых лучших в мире. Сейчас наши усилия сфокусированы на том, чтобы российские пациенты с болезнями Фабри и Помпе получили более легкий доступ к необходимому лечению. Важно также отметить, что наиболее эффективны программы лечения «редких» пациентов с централизованным управлением на территории всей страны. 

— В России существует тенденция замены дорогих препаратов, которые пациент получает бесплатно, на более дешевые аналоги. Как вы к этому относитесь? 

— Если речь идет о заболевании, угрожающем жизни пациента, то врачи во всем мире всегда хотят применять наилучшее из доступных лекарств. Если два вида лечения абсолютно равноправны, разумеется, имеет смысл применять менее дорогое лечение, но важно доказать, что препараты действительно равноценны. Даже небольшая разница между препаратами может вылиться в очень большую разницу для пациента. 

— Над чем Genzyme работает сейчас? 

— Мы разрабатываем препарат для лечения еще более редкого заболевания, чем Гоше или Фабри,— болезни Ниманна—Пика. Как и в случае с Гоше, пациентам с таким диагнозом недостает фермента, из-за его недостатка идет накопление жировой ткани в селезенке, печени, плохо работают легкие. 

— Сейчас такие больные получают какое-то лечение? 

— Никакого. 

— Сколько они живут? 

— С легкой формой заболевания продолжительность жизни средняя, с тяжелой формой — 20-30 лет. 

— Мы можем прогнозировать, насколько увеличится продолжительность жизни этих больных благодаря лечению? 

— Если препарат будет работать так же, как лекарство от болезни Гоше, то при назначении правильных доз и лечении с детства пациент сможет вести абсолютно нормальную, полноценную жизнь. Так сегодня происходит при лечении больных Гоше. Если мы начинаем слишком поздно, то жизнь человека будет лучше, чем без препарата, но все равно не станет полноценной. Эти заболевания вызывают в организме необратимые изменения, поэтому важную роль играет ранняя диагностика. 

— Когда можно ожидать появления этого препарата? 

— Через четыре-пять лет. Еще одно заболевание, с которым мы сейчас работаем,— спинально-мышечная атрофия. Это редкое неврологическое заболевание, с таким диагнозом пациенты умирают молодыми: отказывают легкие. Лечение — это генная терапия. Мы пытаемся заменить неработающий ген, и в доклинических исследованиях, которые проведены на мышах, уже получены очень интересные положительные результаты, но впереди еще большая работа. 

— Какой лекарственный препарат вы вывели на рынок в последнее время? 

— В 2012 году мы вывели препарат с международным наименованием терифлуномид — иммуномодулятор с противовоспалительными свойствами для лечения рассеянного склероза. Пациент должен принимать одну таблетку в сутки. Применение терифлуномида на территории США дало хорошие результаты. Во второй половине 2013 года мы ждем одобрения в США и Европе для еще одного препарата — алемтузумаб, который лечит рецидивирующие формы рассеянного склероза. 

— Какую работу необходимо провести, прежде чем препарат может быть назначен пациентам? 

— Например, исследования терифлуномида проводились при участии 5 тыс. пациентов в 36 странах. Некоторые пациенты в рамках исследований получали лечение препаратом на протяжении десяти лет. 

— Можно ли выделить какие-то закономерности в распространении орфанных заболеваний? Возможно, какими-то из них страдают люди определенного пола, национальности или проживающие в определенном климате? 

— Никаких закономерностей не существует. Некоторые заболевания настолько мало распространены, что их очень сложно изучать — 10, 20 пациентов по всему миру. И это вызов для нас. 

Genzyme Corporation, США, одна из ведущих биотехнологических компаний в мире. Была основана в 1981 году. Одно из основных направлений деятельности Genzyme — разработка и производство лекарственных препаратов для заместительной терапии редких генетических заболеваний. Заместительная терапия препаратами Genzyme помогает изменить качество жизни пациентов с лизосомными болезнями накопления — болезнью Гоше, мукополисахаридозом первого типа, болезнями Фабри и Помпе, отодвигая необратимые изменения в органах-мишенях. Кроме того, современные биотехнологические платформы применяются для разработки и лечения сердечно-сосудистой системы и нейродегенеративных заболеваний. В 2011 году Genzyme присоединилась к группе компаний Sanofi. 

Беседовала Ольга Цыбульская