Лист назначений в истории болезни бланк

Страница 1 из 6

Макеты бланков набраны в формате WORD (редко Exсеl) и полностью готовы к распечатке. В большинстве случаев, Вам не потребуется их дорабатывать, потому что все формы были набраны специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. По разным причинам, по просьбе заказчика некоторые формы дорабатывались и изменялись, поэтому возможно что некоторые макеты бланков возможно будут иметь отличия от типовых или общепринятых форм, также возможно повторение некоторых форм. Это связано, с тем, что они создавались для разных учреждений и в разные временные периоды (но у Вас всегда есть выбор).

Макеты бланков набраны на листах А4 и А3 формата. Если например, бланк имеет размер А6 формата, то в этом случае в макете А4 формата будет располагаться четыре бланка.С сайта Вы всегда сможете скачать готовые бланки, все макеты загружаются абсолютно БЕСПЛАТНО и без всяких сомнительных СМС. База макетов бланков будут постоянно пополняться в свободное от работы время.В настоящее время все ниже указанные бланки можно скачать на выбираю-я.рф

N п/п	Наименование бланка	Индекс популярности
1	Паспорт здоровья работника	БЛАНК
2	СВЕДЕНИЯ о характере и условиях труда с производственной характеристикой	БЛАНК
3	ДОГОВОР купли-продажи автотранспортного средства (автомобиля, мотоцикла, прицепа, полуприцепа)	БЛАНК
4	ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ НА НУЖДЫ УЧРЕЖДЕНИЯ	БЛАНК
5	МЕНЮ-ТРЕБОВАНИЕ НА ВЫДАЧУ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ	БЛАНК
6	Акт о списании материальных запасов	БЛАНК
7	ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного, больного ф.27	БЛАНК
8	Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра	БЛАНК
9	Медицинская карта стационарного больного	БЛАНК
10	ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА	БЛАНК
11	Анализ выделений на гонококки Нейсера	БЛАНК
12	Обходной лист	БЛАНК
13	МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО	БЛАНК
14	ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ	БЛАНК
15	Рецепт форма № 107	БЛАНК
16	ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ	БЛАНК
17	Анализ мочи бланк	БЛАНК
18	ОСМОТР ТЕРАПЕВТА	БЛАНК
19	Социальный паспорт семьи, проживающей	БЛАНК
20	ЛИСТОК учета движения больных и коечного фонда стационара	БЛАНК
21	Рецепт ф.148	БЛАНК
22	ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №	БЛАНК
23	ЭПИКРИЗ на ДИСПАНСЕРНОГО БОЛЬНОГО	БЛАНК
24	Бланк осмотра врача?	БЛАНК
25	КАРТА БОЛЬНОГО ЛЕЧАЩЕГОСЯ В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ)	БЛАНК
26	ЭПИКРИЗ	БЛАНК
27	Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказа от них	БЛАНК
28	НАКЛАДНАЯ (ТРЕБОВАНИЕ)	БЛАНК
29	Направление в ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР	БЛАНК
30	ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Направление на ВК	БЛАНК
31	НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое исследование материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре	БЛАНК
32	ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ	БЛАНК
33	Анализ крови на МОР, направление на УЗИ	БЛАНК
34	РАЗДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ на отпуск отделениям рационов питания	БЛАНК
35	ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА	БЛАНК
36	Направление в центр грудной хирургии	БЛАНК
37	Направление форма 057	БЛАНК
38	Анкета опрос для медработников	БЛАНК
39	АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № стоматологического больного	БЛАНК
40	ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ наркотических средств	БЛАНК
41	ОСМОТР НЕВРОЛОГА	БЛАНК
42	Протокол течения анестезии	БЛАНК
43	ОСМОТР ХИРУРГА	БЛАНК
44	Справка врача психиатра	БЛАНК
45	ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ПРЕДМЕТНО-КОЛИЧЕСТВЕННОМУ УЧЕТУ	БЛАНК
46	Направление в онкологический диспансер	БЛАНК
47	НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ	БЛАНК
48	Путевой лист грузового автомобиля 4м	БЛАНК
49	ТАБЕЛЬ учета рабочего времени и расчета оплаты труда Т-13	БЛАНК
50	РЕГИСТРАЦИОННО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА личного приема граждан	БЛАНК

Источник

Страница 1 из 6

N п/п	Наименование бланка	Индекс популярности
1	Паспорт здоровья работника	БЛАНК
2	СВЕДЕНИЯ о характере и условиях труда с производственной характеристикой	БЛАНК
3	ДОГОВОР купли-продажи автотранспортного средства (автомобиля, мотоцикла, прицепа, полуприцепа)	БЛАНК
4	ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ НА НУЖДЫ УЧРЕЖДЕНИЯ	БЛАНК
5	МЕНЮ-ТРЕБОВАНИЕ НА ВЫДАЧУ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ	БЛАНК
6	Акт о списании материальных запасов	БЛАНК
7	ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного, больного ф.27	БЛАНК
8	Заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра	БЛАНК
9	Медицинская карта стационарного больного	БЛАНК
10	ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА	БЛАНК
11	Анализ выделений на гонококки Нейсера	БЛАНК
12	Обходной лист	БЛАНК
13	МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО	БЛАНК
14	ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ	БЛАНК
15	Рецепт форма № 107	БЛАНК
16	ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ	БЛАНК
17	Анализ мочи бланк	БЛАНК
18	ОСМОТР ТЕРАПЕВТА	БЛАНК
19	Социальный паспорт семьи, проживающей	БЛАНК
20	ЛИСТОК учета движения больных и коечного фонда стационара	БЛАНК
21	Рецепт ф.148	БЛАНК
22	ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №	БЛАНК
23	ЭПИКРИЗ на ДИСПАНСЕРНОГО БОЛЬНОГО	БЛАНК
24	Бланк осмотра врача?	БЛАНК
25	КАРТА БОЛЬНОГО ЛЕЧАЩЕГОСЯ В ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ)	БЛАНК
26	ЭПИКРИЗ	БЛАНК
27	Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказа от них	БЛАНК
28	НАКЛАДНАЯ (ТРЕБОВАНИЕ)	БЛАНК
29	Направление в ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР	БЛАНК
30	ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Направление на ВК	БЛАНК
31	НАПРАВЛЕНИЕ на цитологическое исследование материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре	БЛАНК
32	ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ	БЛАНК
33	Анализ крови на МОР, направление на УЗИ	БЛАНК
34	РАЗДАТОЧНАЯ ВЕДОМОСТЬ на отпуск отделениям рационов питания	БЛАНК
35	ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА	БЛАНК
36	Направление в центр грудной хирургии	БЛАНК
37	Направление форма 057	БЛАНК
38	Анкета опрос для медработников	БЛАНК
39	АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № стоматологического больного	БЛАНК
40	ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ наркотических средств	БЛАНК
41	ОСМОТР НЕВРОЛОГА	БЛАНК
42	Протокол течения анестезии	БЛАНК
43	ОСМОТР ХИРУРГА	БЛАНК
44	Справка врача психиатра	БЛАНК
45	ОТЧЕТ О ДВИЖЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ПРЕДМЕТНО-КОЛИЧЕСТВЕННОМУ УЧЕТУ	БЛАНК
46	Направление в онкологический диспансер	БЛАНК
47	НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ	БЛАНК
48	Путевой лист грузового автомобиля 4м	БЛАНК
49	ТАБЕЛЬ учета рабочего времени и расчета оплаты труда Т-13	БЛАНК
50	РЕГИСТРАЦИОННО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА личного приема граждан	БЛАНК

Источник

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________

1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. — 1, жен. — 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская — 1, сельская — 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата

прекращения

диспансерного

наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач

стр. 2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5;
неизвестно — 6.
15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3,
студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата

(число,

месяц,

год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно

(+/-)

Врач

21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________

стр. 3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач

стр. 4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Врач

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Врач

стр. 5 ф. N 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Врач

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Врач

стр. 6 ф. N 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Врач

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике



Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Врач

стр. 7 ф. N 025/у

26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________

стр. 8 ф. N 025/у

27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________

Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________

стр. 9 ф. N 025/у

28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________

стр. 10 ф. N 025/у

29. Диспансерное наблюдение

Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________

стр. 11 ф. N 025/у

30. Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения

Название оперативного вмешательства

Врач

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения

Название рентгенологического исследования

Доза облучения

стр. 12 ф. N 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

стр. 13 ф. N 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

стр. 14 ф. N 025/у

Источник