Локальный протокол по ишемической болезни сердца

Консервативное стабильной ИБС

• Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A)

Комментарии:

Самым распространенным и доступным антитромбоцитарным средством остается ацетилсалициловая кислота. Всем больным стабильной ИБС показано назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75-150 мг/сут).

• При непереносимости ацетилсалициловой кислоты для профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства рекомендуется назначать клопидогрел.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A)

• Постоянный прием двойной антитромбоцитарной терапии при стабильной ИБС не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С)

Комментарии:

При стабильной ИБС постоянный прием комбинации ацетилсалициловой кислоты с ингибитором P2Y12-рецепторов (клопидогрелом или тикагрелором) не рекомендуется — из-за повышения риска кровотечений без существенного дополнительного снижения риска ССО.

Микрососудистая стенокардия

Данная форма ИБС малоизучена, поэтому ее симптоматическое лечение является эмпирическим. Восприимчивость к профилактическому медикаментозномулечению при микрососудистой стенокардией крайне широко варьирует, поэтому для устранения симптомов заболевания обычно требуется пробное назначение различных лекарственных средств.

• При микрососудистой стенокардии для купирования приступа рекомендуется применять нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем пациентам препараты для профилактики ССО, включая ацетилсалициловую кислоту и статины.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать АК — при неэффективности или непереносимости БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B)

• При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B)

Вазоспастическая стенокардия

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

• Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

• Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих лекарственных средств.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)

• При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной эффективности — добавлять к ним нитраты длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C)

• При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• При вазоспастической стенокардии на фоне АСКА для профилактики приступов рекомендуется назначать АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а при недостаточной эффективности — комбинировать их с нитратами длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C)

Хирургическое лечение

Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом кардиологом по результатам КАГ и анализа клинических данных.

• При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется (ЧКВ или КШ).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Всем пациентам с CИБС при наличии коронарного стеноза > 50% с документированной ишемией миокарда или ФРК ≤ 0,80 в сочетании со стенокардией (и/или её эквивалентами) рефрактерной к медикаментозной терапии, рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для купирования приступов стенокардии, снижения ее функционального класса и улучшения качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)

Комментарии:

ЧКВ показано пациентам с CИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий.

• Рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания всем пациентам с CИБС с документированной ишемией или ФРК ≤ 0,80 в следующих случаях:

• при наличии стеноза ствола ЛКА > 50% или
• проксимального стеноза ПНА > 50% или
• при наличии двух- или трёхсосудистого поражения в сочетании со стенозом > 50% с нарушением функции ЛЖ (ФВ ЛЖ

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии:

Альтернативным способом определения значимости стенозаявляется измерение ФРК во время диагностической коронарографии. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК ≥ 0,80 в пользу только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях. Следует отметить, что для стенозов коронарных артерий менее 90% необходимы дополнительные тесты для доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия миокарда, в т.ч. по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК).

• Всем пациентам с CИБС при наличии большой зоны ишемии ( > 10% ЛЖ) по данным неинвазивных тестов (ОФЭКТ, МРТ, стресс-ЭхоКГ), рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – В)

Комментарии:

Вмешательство на коронарных артериях улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной стресс-индуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной коронарной артерии: ствола ЛКА, проксимального отдела передней нисходящей артерии, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции левого желудочка, единственного сохранившегося коронарного сосуда.

• Всем пациентам с CИБС при наличии единственной сохраненной артерии со стенозом > 50% рекомендуется выполнение реваскуляризации миокарда для улучшения прогноза основного заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – C)

Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с CИБС

В качестве плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА, либо КШ.

• Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать:

• анатомические особенностей поражения коронарных артерий;
• сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства;
• согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства.

Комментарии:

В случае, когда технически возможно проведение и КШ, и ЧКВ при согласии пациента на любой тип оперативного лечения, выбор метода зависит в основном от анатомических особенностей поражения коронарного русла (число и характер поражений, вовлеченность бифуркаций и устьев, протяженность, извитость и кальциноз коронарных артерий). В таблице представлены эндоваскулярный и хирургический методы реваскуляризации миокарда в зависимости от вовлеченности коронарного русла с указанием уровней убедительности, достоверности и источников литературы. При поражении ствола ЛКА или при многососудистом поражении для принятия решения о методе вмешательства на коронарных артериях необходим подсчет балла по шкале SYNTAX, который впервые был применен в одноименном исследовании для стратификации риска и определения прогноза пациентов при разных способах оперативного лечения. КШ имеет преимущество перед ЧКВ при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX > 32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX > 23. В остальных случаях ЧКВ не уступает КШ по эффективности и безопасности.

Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов с CИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью

Выбор типа стента при ЧКВ

В настоящее время существуют два типа коронарных стентов, применяющихся при ЧКВ у пациентов с СИБС: стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием и голометаллические стенты (без лекарственного покрытия).

• Всем пациентам с CИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – I)

Комментарии:

В зависимости от дизайна стента и лекарственного покрытия, выделяют раннее и новое поколение СЛП. Как правило, к раннему поколению СЛП относятся стенты покрытые сиролимусом или паклитакселем, к новому – эверолимусом, зотаролимусом и биолимусом А9.

Применение СЛП раннего поколения позволило снизить частоту рестеноза и улучшить клинические исходы после стентирования коронарных артерий в сравнении с голометаллическими стентами.

 Дальнейшее развитие технологии производства коронарных стентов и внедрение в клиническую практику СЛП нового поколения связано с использованием новых антипролиферативных агентов (эверолимус, зотаролимус, биолимус А9), новых металлических сплавов (кобальт-хром, платина-хром и др.) и платформ стентов, а также новых полимеров и схем их нанесения. Благодаря применению новых технологий, СЛП нового поколения, в отличие от СЛП раннего поколения, имеют меньший профиль, большую гибкость и надежность фиксации стента к системе доставки, демонстрируя лучшие показатели доставляемости к месту поражения в коронарном русле. СЛП нового поколения имеют бесспорное преимущество при сложных коронарных вмешательствах, таких как выраженная извитость и кальциноз коронарных артерий, малый диаметр артерий (менее 2,5 мм), протяженное поражение (более 20 мм), вмешательство на бифуркациях с использованием 2 стентов, вмешательства на дистальном отделе ствола ЛКА, хронических тотальных окклюзиях коронарных артерий, вмешательства при рестенозах. Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные мета-анализов продемонстрировали, что применение СЛП нового поколения при ЧКВ у пациентов с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по сравнению с голометаллическими стентами: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента снизился в 2 раза (преимущественно использовались стенты, покрытые эверолимусом, зотаролимусом). Т.о., стенты с лекарственным покрытием должны применяться в подавляющем большинстве случаев у пациентов с ИБС (не менее 80% вмешательств). На сегодняшний день голометаллические стенты могут применяться у пациентов, которым в ближайшее время (в течении 1 месяца) планируется оперативное вмешательство с отменой двойной антитромбоцитарной терапии (по поводу онкологических и других хирургических заболеваний).

Применение стентов при проведении ЧКВ пациентам с CИБС должно обеспечивать необходимо полный объем вмешательства и составлять в среднем 2,7 стента на одно вмешательство.

• Пациентам с CИБС при ЧКВ не рекомендуется применение биорастворимых коронарных каркасов (скаффолды).

Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств – C)

Комментарии:

По данным последних рандомизированных исследований, существующие в настоящее время биорастворимые коронарные каркасы не имеют преимуществ перед СЛП, обладая при этом целым рядом недостатков. Минусами биорастворимых каркасов, помимо высокой стоимости, являются сложности с температурными условиями хранения, высокая частота тромбозов каркаса (более чем в 3 раза) и технически более сложная процедура их имплантации в сравнении СЛП нового поколения.

Другие методы лечения

• Наружная контрапульсация не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Терапия стволовыми клетками не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Эпидуральная спинномозговая электростимуляция не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

• Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия не рекомендуется при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)