Локальный статус в истории болезни коксартроз
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. Кафедрой: Аскерко Э. А.
Преподаватель: Гайко В. И.
История болезни
Ф.И.О: ________ (64 года)
Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.
Куратор: студент 26 группы 5 курса
лечебного факультета
Трофимов И. С.
Витебск, 2013
Паспортные данные
Ф.И.О. _____________
Возраст: 64 года (14.01.1949)
Дата, час, минуты поступления в ВОКБ: 12.04.13 в 11.20
Пол: мужской
Место постоянного жительства: г. Сенно, 1-й садовый переулок, д 21
Национальность: белорус
Профессия: пенсионер
Место работы: не работает
Кем направлен: ТМО “Кард”
Жалобы пациента
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Проживает с женой. Из перенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ, простудные. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Аппендэктомия в 1980г. Со слов больного переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощен.
Начало и течение заболевания
Считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний коксартроз III ст. По заключению МРЭК инвалид I группы. Ходить начал на костылях в 2008г. Медикаментозную поддержку не проводил. Был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, рост – 165см, вес – 82кг, АД – 14090 мм. рт. ст., tтела – 36,60С. Кожный покров бледно-розовый. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы умеренно развиты. Деформаций и искривлений костей нет. Суставы не деформированы, правильной конфигурации, активные и пассивные движения в суставах (за исключением правого и левого тазобедренных) в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.
Перкуторно — определяется ясный легочной звук.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств.
Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Система органов пищеварения
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Система органов мочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. Сон нормальный.
Локальный статус на день курации
Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Кожный покров бледно-розовый, лимфатические сосуды и венозная сеть не видны, отеков нет. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.) можно поставить предварительный диагноз: Двухсторонний коксартроз.
План обследования
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- ЭКГ
- Кровь на RW
- Изосерологическое исследование крови
- Rtg костей таза
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 15.04.13 г.:
Hb – 142 г/л
Эритроциты – 4,8х1012 /л
Лейкоциты – 10,7х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы– 5%
Сегментоядерные нейтрофилы – 53%
Лимфоциты – 40%
Моноциты – 2%
СОЭ – 11 мм/ч
ЦП – 0,98
Тромбоциты – 196 х 109 /л
2. Общий анализ мочи от 15.04.13 г.:
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1011
Белок – нет
Глюкоза – нет
Плоский эпителий – ед. в поле зрения
Лейкоциты – 1 — 2 в поле зрения
Эритроциты – 1 – 2 в поле зрения
3. Биохимический анализ крови от 15.04.13г:
Билирубин общий — 11,6 ммоль/л
Билирубин прямой — 2,3 ммоль/л
Общий белок — 65 г/л
Мочевина — 4,8 ммоль/л
Креатинин – 0,093 ммоль/л
Глюкоза — 4,6 ммоль/л
АлАт – 41 Е/л
АсАт – 33 Е/л
4. ЭКГ от 15.04.13 г.:
Синусовый ритм. ЧСС – 76 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Изменения в миокарде в верхне-боковой стенке.
5. Кровь на RW от 15.04.13 г.: – отриц.
6. Изосерологическое исследование крови от 15.04.13г:
Гр. крови: II, Rh+.
7.Rtg костей таза от 22.03.13г:
Правый тазобедренный сустав: Субхондральный склероз вертлужной впадины. Костные разрастания по верхнему и нижнему краю вертлужной впадины. Сужение суставной щели. Умеренная грибовидная деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями.
Левый тазобедренный сустав: определяется резкое сужение суставной щели. Деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями и присоединением остеопороза. Вертлужная впадина умеренно деформирована с краевыми костными разрастаниями и кистовидными изменениями.
Заключение: Признаки коксартроза правого правого тазобедренного сустава III ст., коксартроз левого тазобедренного сустава III ст.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.), инструментальных исследований (На рентгенограмме тазобедренных суставов от 22.03.13: Признаки коксартроза правого правого тазобедренного сустава II ст., коксартроз левого тазобедренного сустава III ст.) можно поставить клинический диагноз: Двухсторонний коксартроз III ст.
Дифференциальный диагноз
Остеоартроз необходимо дифференцировать с воспалительными поражениями суставов и с заболеваниями околосуставных тканей. В первую очередь проводят разграничение ОА и ревматоидного артрита (РА).
В отличие от РА при ОА лабораторные и биохимические пробы свидетельствуют об отсутствии хронического воспалительного процесса. В крови отсутствует повышенное содержание иммунных комплексов, отрицательный тест на ревматоидный фактор ускоренное СОЭ. При рентгенологическом исследовании в пораженных суставах у больных с РА отсутствует типичная для ОА зона субхондрального склероза и остеофиты. С другой стороны, при ОА отсутствуют остеопороз и узуры суставов, типичные для РА. Остеоартроз и ревматоидный артрит могут сосуществовать. В таких случаях у больных выявляются признаки обоих заболеваний.
Сходную с ОА симптоматику могут иметь артриты при псориазе, туберкулезе, опухолях позвоночника. Выявление специфических признаков при выполнении дополнительных бактериологических, серологических, инструментальных исследований позволяет разграничить ОА от этих заболеваний.
Дифференциальный диагноз туберкулезного коксита и коксартроза
| Туберкулезный коксит | Коксартроз | ||
| Возраст | > 60 лет | ||
| Факторы риска | Остеоартикулярного туберкулеза | Остеоартроза | |
| Течение | Медленное, постоянно и непрерывно прогрессирующее | Медленное, с периодами обострения и улучшения | |
| Болевой синдром | Смешанный характер или воспалительный | Механический характер | |
| Характер поражения | Асимметричный | Чаще симметричный, + другая локализация | |
| Лабораторные данные | Повышенные острофазовые пробы: СОЭ, СРБ | Норма | |
| Общие признаки интоксикации | Присутствуют | Отсутствуют | |
| Рентгенологические признаки | — локальная остеопения — кистозная перестройка кости — нет четких признаков артроза — секвестры в околосуставных тканях — патологические вывихи и переломы | — остеосклероз — остеофиты — сужение суставной щели — субхондронные кисты | |
| Лечение | Нет эффекта от НПВП или эффект незначительный | Хороший эффект от НПВП и разгрузки сустава, особенно на ранних стадиях | |
1 2
перейти в каталог файлов
Источник
Внешние признаки воспаления определил уже древнеримский писатель Авл Корнелий Цельс:
- ✔ rubor («краснота», покраснение, эритема),
- ✔ tumor («опухоль», в данном случае припухлость, т.е. отёк),
- ✔ calor («жар», гипертермия — повышение местной температуры),
- ✔ dolor («боль»).
- ✔ Дополнил Клавдий Гален (130—200 гг. н. э.), добавив functio laesa (нарушение функции).
Общими для целого ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата признаками являются боль и ограниченная подвижность. При хронических заболеваниях боль, как правило, имеет персистирующий характер. Некоторые заболевания при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут привести к деформации суставов.
Артроз (ДОА) левого коленного сустава. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Комбинированная контрактура левого коленного сустава 1 ст. Стойкий болевой синдром (МКБ-10: М17.0)
При осмотре: левый коленный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие умеренного периартикулярного отека. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Умеренная гипотрофия мыщц бедра слева (особенно m. recti) при умеренном гипертонусе по пластическому типу больше выраженному слева. При движениях хруст в коленном суставе. Умеренная варусная установка коленного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели и в проекции полюсов надколенника. Варус и вальгус тесты отрицательны. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в левом коленном суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходит без средств дополнительной опоры. Хромает на левую нижнюю конечность.
Двухсторонний крузартроз 3 ст. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Остеоартроз подтаранных суставов 3 Ст. Двухстороннее плоскостопие. Ассептическией некроз таранных костей. Комбинированная контрактура левого голеностопного сустава 1 ст. (МКБ-10: M19.1)
При осмотре, левый голеностопный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие периартикулярного отека. Увеличение голени в окружности за счёт подкожно-жировой клетчатки. При движениях хруст в голеностопных суставах. Умеренная вальгусная установка голеностопного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 5/15. Ходьба с тростью. Хромота на левую нижнюю конечность.
R-гр. На рентгенограммах голеностопных суставов — деформирующий остеоартроз 3 ст.
Контрактура Дюпюитрена IV пальца правой кисти (МКБ-10: М72.0)
При осмотре в области IV пальца правой кисти определяется уплотнение и тяж по ладонной поверхности, – больше в области пястно-фалангового сустава IV пальца. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее нет. Ограничение активных и пассивных движений. Угол разгибания 90°
Болезнь Нотта 1 пальца правой кисти (МКБ-10: М65.3)
При осмотре в области 1п. правой кисти определяется отек и припухлость мягких тканей, при движении палец защелкивает, боль усиливается. При пальпации пальпируется узел подкожно, который смещается при движении пальцем. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее на момент осмотра не выявлено.
Остеома задненаружной поверхности большеберцовой кости справа (МКБ-10: D16.2)
При осмотре, правый коленный сустав без видимой патологии. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. При пальпации сустава дискомфорт в подколенной ямке справа. В области задненаружной поверхности большеберцовой кости пальпируется образование, плотное, не смещаемое. Нейровазальных нарушений не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходьба без средств дополнительной опоры.
R-гр. На рентгенограммах коленного сустава — образование по задней поверхности верхней трети большеберцовой кости справа.
Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости в верхней трети свищевая форма, латентное течение (МКБ-10: M86.6)
При осмотре, пациент передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Определяется деформация в/3 годени в виде бугристости, неровности костных фрагментов в/3 левой голени, дефект мягких тканей в с/З-в/3 левой голени, отек мягких тканей левой голени незначительный, отмечается незначительная гиперемия в в/3 левой голени в проекции дренируемого свища. При пальпации болезненность в/3 голени. Нейровазальных расстройств нет. На перевязке: дренируемый свищ в/3 левой голени по передней поверхности со скудным отделяемым гнойного характера, повязка пропитана гнойным отделяемым незначительно. Ангионеврологических нарушений в конечности нет.
Закрытый, консолидированный в неправильном положении перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Закрытый консолидированный в неправильном положении перелом н/3 правой плечевой кости. Нейропатия лучевого нерва справа. Последствие травмы правой верхней конечности. Посттравматическая варусная деформация правого плеча в н3. Варусная деформация лучевой кости в н3. (МКБ-10: T94.1)
При осмотре, правая верхняя конечность фиксирована эластичной повязкой. При осмотре ось правой верхней конечности нарушена за счёт деформации в области локтевого сустава. Верхняя конечность находится в положении вынужденного сгибания в локтевом суставе. Объем движений 145/120 градусов. Деформация в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Сгибание/разгибание правого лучезапятсного сустава резко болезненно, ограничено; 160/140 градусов. Симптом «висячей кисти» положительный. Мышечный тонус правой кисти резко снижен. Функция хвата нарушена.
Патологическая параартикулярная оссификация мышц тазобедренных суставов. Внесуставной анкилоз правого тазобедренного сустава в порочном положении, ригидность левого тазобедренного сустава. Сгибательные контрактуры коленных суставов. Последствия тяжелой ОЧМТ. Нейропатия седалищных нервов с двух сторон. Нижний парапарез. Последствие компрессионно-ишемической нейропатия седалищных нервов с двух сторон. (МКБ-10: М95.8; G57.0)
St.localis: Объем движении в стопах отсутствуют. Передвигается на коляске. Движения в правом тазобедренном суставе пассивно: разгибание 140, сгибание 120, отведение 10, приведение 20, внутренняя ротация 5, наружная ротация 25. Движения в коленном суставе 150 -130.
St.nevralis: В сознании, контакт сохранен, ориентация в месте и времени сохранена. Зрачки D=S фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Глазные щели D = S, носогубные складки D = S. Язык по средней линии, девиации нет. Дизартрии нет, афазии нет. В позе Ромберга устойчивость сохранена. ПНП и КПП выполняет точно. Менингеальных знаков нет. Движения в в/конечностях в полном объеме. Сух.реф. D=S живые. Тонус в руках не изменен. Сила мышц сохранена до 5 баллов. Гипотрофии нет. Движения в н/конечностях в полном объеме, кроме правой стопы. Сухожильные рефлексы коленные D=S живые, ахилловы D= S-abs. Тонус в ногах не изменен. Сила мышц нижних конечностей справа, слева в бедре до 5 баллов, голень до 4,5 баллов, стопа подошвенное сгибание 1,0 балла, тыльная флексия стопы — 1 балла. Гипотрофии нет. Патологических стопных знаков нет. Мышечно-суставное чувство сохранено. Брюшные рефлексы сохранены. С-м натяжения отрицательный с 2-х сторон. Гипестезия в зоне иннервации в проекции малоберцового нерва.
Застарелый вывих в эндопротезе правого тазобедренного сустава. Комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава 3 ст. Относительное укорочение правой нижней конечности 7см. Стойкий болевой синдром. Нарушение стато-динамической функции. (МКБ-10: Z96.6)
При осмотре определяется умеренная гипотрофия мыщц бедра справа. Область тазобедренного сустава справа деформирована. Определяется выраженное укорочение правой нижней конечности более 7 см. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, пассивные движения вызывают боль. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Ходит на ходунках без нагрузки на поврежденную конечность. R-гр. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава — Вывих эндропротеза
Описание локальных статусов по травматологии
Status localis при травмах (переломах, вывихах, повреждениях связок). Перелом – это нарушение целостности кости. Кость может сломаться от механического повреждения или чрезмерной физической нагрузки, непропорциональной прочности костной ткани.
Подробнее…
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãîíàðòðîçà II ñòåïåíè, ïîðÿäîê ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ðåíòãåíîãðàôèè è íåîáõîäèìûõ àíàëèçîâ. Ïðèíöèïû è ýòàïû ôîðìèðîâàíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ, ñîñòàâëåíèå ïðîãíîçà íà âûçäîðîâëåíèå è æèçíü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.
2. Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì 15 ëåò, êîãäà âïåðâûå íà÷àë çàìå÷àòü íåçíà÷èòåëüíóþ ñêîâàííîñòü â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Çàòåì ïðèñîåäèíèëàñü áîëü ïðè äâèæåíèè è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü.  2010 ãîäó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ «òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà».  2011 ãîäó íà÷àëè âîçíèêàòü áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, ñêîâàííîñòü äâèæåíèé.
3. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â ãîðîäå Ëüâîâ, ðîññ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, ó÷èëñÿ õîðîøî.
Ðàáîòàòü íà÷àë â 17 ëåò.
Ñåìåéíûé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Âûêóðèâàåò ïà÷êó ñèãàðåò â äåíü, ïüåò àëêîãîëü ïî ïðàçäíèêàì.
Áîëååò ÕÎÁË è ÀÃ.
4. Statuspraesens
Îáùå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ðîñò 165 ñì., âåñ 67 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, â ïðîåêöèè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà îòåê, âëàæíîñòü îáû÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, èçúÿçâëåíèé, ñûïè, ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ëîêòåâîì ñóñòàâå. Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå, ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» îòðèöàòåëüíûé. Ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ óâåëè÷åí â îáúåìå, îòå÷åí, áîëåçíåíûé ïðè ïàëüïàöèè, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä íèì â íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåíà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííûå, õðóñòà íåò. Ôîðìà ãîëîâû îáû÷íàÿ, ÷åðåï áåç äåôîðìàöèé. Ýêçî- è ýíîôòàëüìà íåò. Êðûëüÿ íîñà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Íà ãóáàõ ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7Ñ.
5. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð:äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò, òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò, äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ=18 â ìèí.
Ïàëüïàöèÿ:ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ è ýëàñòè÷íîñòüþ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ:ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ:â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
6. Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà è ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ:âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îáû÷íîé ñèëû, íå ðàçëèòîé.
Àóñêóëüòàöèÿ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=72 â ìèí. Øóìîâ íåò.
Ïðè èññëåäîâàíèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ äâóõ ðóê ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ è ñèëû ÷àñòîòîé 72 /ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 130/80 ìì. ðò. ñò.
7. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí îáû÷íîé îêðàñêè. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
8. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè, ïðèïóõëîñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âíåøíèé îñìîòð íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íå ïðîâîäèëñÿ.
9. Statuslocalis
Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòî-ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.
 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.
Êîíå÷íîñòü | Äëèíà | Îêðóæíîñòü | ||
Â3 | Ñ3 | Í3 | ||
Ëåâîå áåäðî | 55 ñì | 53 ñì | 48 ñì | 44 ñì |
Ïðàâîå áåäðî | 55 ñì | 53 ñì | 48 ñì | 44 ñì |
10. Îïðåäåëåíèå îáúåìà äâèæåíèé â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå
Äâèæåíèÿ â ïðàâîìòàçîáåäðåííîì ñóñòàâå:
Ðàçãèáàíèå / Ñãèáàíèå: 5/0/95
Îòâåäåíèå / Ïðèâåäåíèå: 25/0/20
Íàð. Ðîòàöèÿ / Âí. Ðîòàöèÿ: 25/0/20
11. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Àíàëèç êðîâè íà RW, ãðóïïó Rh
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû
Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ
ÝÊÃ
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
Äèíàìèêà òåìïåðàòóðû îðãàíèçìà.
Êàë íà ÿ/ã.
12. Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí | 140 ã./ë | |
Ýðèòðîöèòû | 4,6 *10* 12/ë | |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0.9 | |
Ðåòèêóëîöèòû | — | |
Òðîìáîöèòû | 250 | |
Ëåéêîöèòû | 9.2 *10*9/ë | |
Í Å É Ò | Ìèåëîöèòû | — |
Ìåòàìèåëîöèòû | — | |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 70 | |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1 | |
Ýîçèíîôèëû | 2 | |
Áàçîôèëû | — | |
Ëèìôîöèòû | 25 | |
Ìîíîöèòû | 2 | |
Ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè | — | |
COÝ | 7 ìì/÷ |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòàÿ |
ðH ìî÷è | Êèñëàÿ |
Îòíîñèòåëüíà ïëîòíîñòü | 1016 |
Áåëîê | |
Ýïèòåëèé | 0 — 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Ëåéêîöèòû | 1 — 2 â ïîëå çðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû | 0 — 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Öèëèíäðû | — |
Ñëèçü | — |
Ñîëè | — |
Àíàëèç êðîâè íà RW — îòðèöàòåëüíûé, ãðóïïà êðîâè 0 (I), Rh+.
ãîíàðòðîç ðåíòãåíîãðàôèÿ òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:îò 31.10.2000 ã.
Îáùèé áåëîê | 68,8 ã./ë. |
Îáùèé áèëèðóáèí | 8,0 ìêìîëü/ë |
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû
Ãëþêîçà — 4,4 ììîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ:
ÏÒÈ — 84%
ÝÊÃ:
Ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà íå îòêëîíåíà. ×ÑÑ = 72 óä/ìèí.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ:
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
13. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá: Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.
Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòîñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.
 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.
Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.
14. Ëå÷åíèå
1. Êåòàðîë â òàá. 10 ìã, ïðè áîëÿõ.
2. Âîëüòàðåí Ýìóëüãåëü, ìåñòíî, 3-4 ðàçà â ñóòêè.
3. Äèêëîôåí â òàá. 0,05 ã. 3 ðàçà â äåíü
4. Èíäîìåòàöèí ïî 0,25 â òàá.
5. Öåëü-Ò â àìï. 0,04 ìë âíóòðèñóñòàâíî
6. Äèåòà ¹15
7. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû (ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, òîêè ÓÂ×, óëüòðàçâóê íà îáëàñòü ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.)
8. ËÔÊ
15. Ýïèêðèç
Áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöû ñ 03.02.2014 ñ äèàãíîçîì:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.
Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, æàëîá è àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ
16. Ðåêîìåíäàöèè
Íàáëþäåíèå ó òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
17. Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ — íåáëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник