Локальный статус в истории болезни в хирургии это
Написание истории болезни — один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.
Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием «Локальный статус». Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.
Схема истории болезни
Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:
- Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
- Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
- Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
- Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
- Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
- Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
- Предварительный диагноз.
- План обследования и полученные результаты.
- Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
- Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
- Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
- Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
- Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
- Дата, подпись.
Описание локального статуса
Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.
Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:
- положение больного;
- состояние кожных покровов: цвет, влажность, эластичность, местная температура, наличие высыпаний или повреждений;
- положение конечности или туловища, если речь идет о травме или хирургической патологии;
- пальпация места развития патологического процесса;
- перкуссия (простукивание) этого отдела;
- аускультация (прослушивание), если имеет место повреждение легких, сердца или желудочно-кишечного тракта.
Техника проведения осмотра
При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.
В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.
Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.
Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:
- активное — свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
- пассивное — определяется при тяжелых состояниях;
- вынужденное — пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.
Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.
Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.
При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.
Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.
Техника пальпации, перкуссии, аускультации
При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:
- изменение температуры кожи;
- наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
- болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
- наличие напряжения мышц;
- присутствие уплотнений в глубине тела.
Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).
Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.
Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.
Описание перелома
Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:
- характеристика деформации поврежденной конечности;
- наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
- наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
- присутствие асимметрии конечностей;
- характеристика объема активных и пассивных движений;
- возможность движений в близлежащих суставах.
Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».
Описание ожога
При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:
- локализация и обширность поражения;
- отслоился ли эпидермис (наружный слой кожи);
- есть ли струп, какой характер он имеет (влажный или сухой);
- цвет кожи;
- края раны;
- определяются ли пузыри, каково их содержимое;
- предположительная давность ожога.
В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: «На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость».
Описание раны
При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:
- локализация повреждения;
- форма и размер раны;
- есть ли кровотечение;
- состояние краев раны;
- особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.
Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: «На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина — 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см».
Описание абсцесса
Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.
При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.
Пример описания абсцесса: «При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны».
Описание отека Квинке
Отек Квинке — это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.
Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:
- губы;
- лоб;
- щеки;
- веки;
- мошонка;
- кисти;
- тыльная часть стоп.
Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.
Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.
Заключение
Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.
Источник
Èçó÷åíèå îáùèõ ïðèíöèïîâ îáñëåäîâàíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Îïèñàíèå ëîêàëèçîâàííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Õàðàêòåðèñòèêà ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè èëè òðàâìû. Èññëåäîâàíèå òåõíèêè ïðîâåäåíèÿ îñìîòðà ïàöèåíòà. Èçìåðåíèå îñè è îêðóæíîñòè êîíå÷íîñòåé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò Àñòàíà»
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé.
Ðåôåðàò
Íà òåìó: Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà õèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî.
Ïîäãîòîâèëà: Ñàáûðõàíîâà Ç.Í.
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ
Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ îñìîòðà è îáñëåäîâàíèÿ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà
Çàêëþ÷åíèå
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
Ââåäåíèå
Äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ëþáîãî çàáîëåâàíèÿ, òåì áîëåå çàáîëåâàíèÿ, êîòîðîå òðåáóåò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò òî÷íîå è ñâîåâðåìåííîå åãî ðàñïîçíàâàíèå. Îáñëåäîâàíèå õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ íàðÿäó ñ îáùèìè ïðèíöèïàìè èìååò è ñâîè îñîáåííîñòè. Ýòè îñîáåííîñòè îáóñëîâëåíû õàðàêòåðîì çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé — èõ áûñòðîòå÷íîñòüþ è ðàçâèòèåì ãðîçíûõ îñëîæíåíèé, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ òðåáóåò áûñòðîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà è âûïîëíåíèÿ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé â ýêñòðåííîì èëè ñðî÷íîì ïîðÿäêå.
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ-(ëàò. status localis — ìåñòíîå ñîñòîÿíèå; ïîëîæåíèå) ïîíÿòèå, èñïîëüçóåìîå â êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíå ïðè õàðàêòåðèñòèêå ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè èëè òðàâìû.
Ïðè ëîêàëèçîâàííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ îïèñûâàþò status localis, ò.å. äàþò äåòàëüíóþ õàðàêòåðèñòèêó ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè èëè òðàâìû.
ü Ïîëîæåíèå áîëüíîãî èëè ïîâðåæäåííîãî ñåãìåíòà
ü Îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ
ü Îïðåäåëåíèå îñàíêè
ü Îïðåäåëåíèå îñè êîíå÷íîñòè
ü Îïðåäåëåíèå ñèììåòðèè òóëîâèùà
ü Èçìåðåíèå äëèíû êîíå÷íîñòè
ü Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè êîíå÷íîñòè
ü Ïàëüïàöèÿ
ü Àóñêóëüòàöèÿ
ü Ïåðêóññèÿ
Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ îñìîòðà è îáñëåäîâàíèÿ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà
Ø Áîëüíîãî ìîæíî îñìàòðèâàòü â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ñèäÿ èëè ëåæà â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ. Áîëüíûõ â òÿæåëîì ñîñòîÿíèè ìîæíî îñìàòðèâàòü íå ïåðåêëàäûâàÿ ñ íîñèëîê.
Ø Ïðè îñìîòðå îáÿçàòåëüíî ñðàâíèâàþò ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè òóëîâèùà.
Ø Îñìîòð ìîæíî ñ÷èòàòü ïîëíîöåííûì , òîëüêî åñëè îí ïðîâåäåí ïðè ïîëíîì îáíàæåíèè ïàöèåíòà
Ïîëîæåíèå. Àêòèâíîå-ñâèäåòåëüñòâóåò îá îòíîñèòåëüíîì áëàãîïîëó÷èè, ò.å. êîãäà çàáîëåâàíèå íå îòðàçèëîñü íà ôóíêöèè ÎÄÑ
Ïàññèâíîå-ðàññìàòðèâàåòñÿ â ðÿäó òèïè÷íûõ ñèìïòîìîâ òîãî èëè èíîãî ïîâðåæäåíèÿ
Âûíóæäåííîå-áîëüíîé ïðèíèìàåò ñîçíàòåëüíî èëè íåîñîçíàííî äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ
Îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ. Îñìîòð ïðîâîäÿò â ñðàâíåíèè ñ íåïîâðåæäåííûìè ÷àñòÿìè òåëà, îáðàùàÿ âíèìàíèå íà íàëè÷èå ïîâðåæäåíèé, ãèïåðåìèè èëè êðîâîïîäòåêîâ, êîæíûõ âûñûïàíèé, îòåêîâ, àññèìåòðèé êîæíûõ ñêëàäîê, äåòàëèçèðóþò èõ ëîêàëèçàöèþ, êîëè÷åñòâî, öâåò, ðàçìåð, õàðàêòåð, îïðåäåëÿÿ ñïåöèôè÷åñêèå îñîáåííîñòè.
Íàëè÷èå:
Ïîâðåæäåíèé — ðàí, ññàäèí, ÿçâ, ñâèùåé, ðóáöîâ, ýïèäåðìàëüíûõ ïóçûðåé, òðàâìàòè÷åñêîé îòñëîéêè êîæè.
Ãèïåðåìèè èëè Êðîâîïîäòåêîâ — ëîêàëèçàöèÿ, êîëè÷åñòâî, ðàçìåðû, öâåò, îäèíàêîâîñòü îêðàñêè ïðè ìíîæåñòâåííûõ êðîâîïîäòåêàõ. Ãèïåðïèãìåíòàöèè, õàðàêòåð, öâåò, ëîêàëèçàöèÿ, ðàçìåðû, óòî÷íèòü ïðè÷èíó
Êîæíûõ âûñûïàíèé — íàïðèìåð, ïåòåõèàëüíûå âûñûïàíèÿ ïðè æèðîâîé ýìáîëèè
Àññèìåòðèé êîæíûõ ñêëàäîê. Îòåêîâ — ëîêàëèçîâàííûå (ðàçìåð â ñì), îáøèðíûå (ãðàíèöû ðàñïðîñòðàíåíèÿ); ìÿãêèå èëè ïëîòíûå; êîíñèñòåíöèÿ (îäíîðîäíàÿ èëè íåîäíîðîäíàÿ), ñêîðîñòü íàðàñòàíèÿ. Ãèïåðåìèÿ: ëîêàëüíàÿ (ðàçìåðû â ñì), îáøèðíàÿ (ãðàíèöû ðàñïðîñòðàíåíèÿ); ñïëîøíàÿ èëè ó÷àñòêàìè; êðàÿ: (ðàçìûòûå, î÷åð÷åííûå, ðîâíûå, ôåñòîí÷àòûå); öâåò (ÿðêî-êðàñíûé, áëåäíî-ðîçîâûé, ñèíþøíûé îòòåíîê, ñèíþøíûé; îêðàñêà (îäíîðîäíàÿ èëè íåîäíîðîäíàÿ — ñëó÷àÿõ äåòàëèçèðîâàòü íåîäíîðîäíîñòü, íàïðèìåð, â öåíòðå çîíà ñèíþøíîñòè èëè ïðîñâåòëåíèÿ, íåêðîçà è äð.). Îïðåäåëåíèå îñàíêè.
Îñàíêà îïðåäåëÿåòñÿ ïîëîæåíèåì òàçà, èçãèáàìè ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà è ïîëîæåíèåì ãîëîâû ïî îòíîøåíèþ ê òóëîâèùó. Îïðåäåëÿòü îñàíêó ñëåäóåò â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ñòîÿ: íîãè âûïðÿìëåíû, ïÿòêè ñäâèíóòû, íîñêè ðàçâåäåíû, ðóêè ñâîáîäíî ñâèñàþò âäîëü òóëîâèùà. Îñìîòð ïðè ýòîì ïðîâîäÿò ñî âñåõ ñòîðîí — ñïåðåäè, ñçàäè è ñáîêó.
Ïðèçíàêè íîðìàëüíîé îñàíêè:
— Ñèììåòðè÷íûå î÷åðòàíèÿ øåéíî-ïëå÷åâûõ ëèíèé
— Ëèíèÿ, ñîåäèíÿþùàÿ óãëû ëîïàòîê, ãîðèçîíòàëüíàÿ
— Ñèììåòðè÷íîñòü òðåóãîëüíèêîâ òàëèè, îáðàçîâàííûõ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ òóëîâèùà è âíóòðåííèì êðàåì âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé
— Ïðàâèëüíàÿ ëèíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêèé èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà (øåéíûõ ëîðäîç, ãðóäíîé êèôîç, ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç)
— Ñðåäèííîå ïîëîæåíèå ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêîâ
— Ëèíèÿ, ñîåäèíÿþùàÿ âåðõóøêè êðûëüåâ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé, ãîðèçîíòàëüíà. Íàðóøåíèå óêàçàííûõ âçàèìîîòíîøåíèé ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû íåïîñðåäñòâåííî ïàòîëîãèåé ïîçâîíî÷íèêà èëè òàçà è êîìïåíñàòîðíûìè èçìåíåíèÿìè, âûçâàííûìè íàïðèìåð, óêîðî÷åíèåì áåäðà èëè ãîëåíè. Èçìåðåíèå îñè êîíå÷íîñòè. Èñêðèâëåíèå îñè êîíå÷íîñòè â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ óãëà, îòêðûòîãî êïåðåäè (àíòåêóðâàöèÿ) èëè êçàäè (ðåêóðâàöèÿ)
Îñè âåðõíåé êîíå÷íîñòè:
— Íîðìàëüíàÿ îñü
— Âàëüãóñíàÿ äåôîðìàöèÿ
— Âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ
Èçìåðåíèå ïðîâîäèòñÿ ïî ìåæäó îïîçíàâàòåëüíûìè êîñòíûìè âûñòóïàìè
õèðóðãè÷åñêèé áîëüíîé îáñëåäîâàíèå ëîêàëèçîâàííûé
Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè êîíå÷íîñòåé. Ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü âåëè÷èíó îòåêà, îïóõîëè, ìûøå÷íîé àòðîôèè. Èçìåðåíèÿ ïðîâîäÿò ñðàâíèâàÿ ñèììåòðè÷íûå ñåãìåíòû íà óðîâíå âåðõíåé, ñðåäíåé è íèæíåé òðåòè , íà îäèíàêîâîì ðàññòîÿíèè îò âûáðàííûõ êîñòíûõ îðèåíòèðîâ
Ïàëüïàöèÿ. Ïàëüïàòîðíî: íàä çîíîé èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû êîæè, îòå÷íîñòü è óïëîòíåíèå êîæè, âîçìîæíîñòü ñîáðàòü â ñêëàäêó, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è åå èððàäèàöèÿ; íàëè÷èå óïëîòíåíèé â ãëóáèíå. Óïëîòíåíèÿ äåòàëèçèðóþò: ëîêàëèçàöèÿ, êîëè÷åñòâî, ðàçìåðû, êîíñèñòåíöèÿ (ýëàñòè÷íàÿ, ïëîòíàÿ, «êàìåíèñòàÿ»; îäíîðîäíàÿ èëè ñ î÷àãàìè ðàçìÿã÷åíèÿ; íàëè÷èå ôëþêòóàöèè), áîëåçíåííîñòü, ïîâåðõíîñòü (ãëàäêàÿ èëè áóãðèñòàÿ), ïîäâèæíîå èëè ôèêñèðîâàííîå, ñâÿçàíî ñ êîæåé èëè íåò, íàëè÷èå ïóçûðåé è èõ ñîäåðæèìîå, ñâèùåé è èõ îòäåëÿåìîå, íàëè÷èå ÿçâ è èçúÿçâëåíèé.
Äåôîðìàöèè (÷åì âûçâàíû?): îòåêîì èëè óâåëè÷åíèåì îáúåìà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ãåìàòîì è âûïîòîâ â ïîëîñòè, íàïðèìåð, ñóñòàâîâ è äð. èëè â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, ñêîïëåíèé âîçäóõà, ãèïåðïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà; èëè àíàòîìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè. Àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò áûòü ñàìûìè ðàçëè÷íûìè è âûçâàííûìè êàê çàáîëåâàíèÿìè, òàê è òðàâìàìè.
Ïåðêóññèÿ è Àóñêóëüòàöèÿ. Ñíèæåíèå èëè îòñóòñòâèå ïåðåäà÷è ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ôîíåíäîñêîï ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî êîñòè ìîæåò ãîâîðèòü î ïåðåëîìå. Çâóêîïðîâîäèìîñòü êîñòíîé òêàíè òàêæå ñíèæåíà ïðè îïóõîëÿõ, ëîæíûõ ñóñòàâàõ. Àóñêóëüòàòèâíî ìîæíî îïðåäåëèòü êðåïèòàöèþ ïðè äâèæåíèÿõ â ñóñòàâå (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç) Òàêæå ïðè ïîìîùè äàííûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî äèàãíîñòèðîâàòü îñëîæíåíèÿ è ïîñëåäñòâèÿ òðàâì (ïíåâìîòîðàêñ, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè è äð.)
Âûÿñíèòü õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ ìîæíî ëèøü â òîì ñëó÷àå, åñëè èçó÷åíèå áîëüíîãî áóäåò ïðîâîäèòüñÿ ïî çàðàíåå íàìå÷åííîìó ïëàíó, à íå îòðûâî÷íî, õàîòè÷íî. Óìåíèå ðàñïîçíàâàòü ñèìïòîìû çàáîëåâàíèé, çíàòü îñíîâíûå ñîâðåìåííûå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåòîäû, âëàäåòü ìåòîäîëîãèåé äèàãíîçà, ïîìîãàåò ñòóäåíòó â ïîñëåäóþùåì îâëàäåòü èçáðàííîé ñïåöèàëüíîñòüþ è ïðèìåíèòü çíàíèÿ â ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
История болезни по хирургии
Ставропольская Государственная
Медицинская Академия
Кафедра госпитальной хирургии.
Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З.
Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ
Куратор- студентка 510 А группы
Слайковская Ольга Николаевна.
Время курации: 7 по 14 сентября 2006 г.
Ставрополь, 2006 г.
Общие данные
Фамилия, имя, отчество: Саркисова Анаида Павловна.
Возраст:60 лет.
Пол: женский.
Образование: высшее.
Семейное положение: замужем.
Профессия: Инженер-химик.
Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии.
Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9.
Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 .
Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи..
Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит.
Сопутствующие заболевания: Нет
Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г.
Начало курации: 7 09 2006г. 08 50.
7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту.
ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ:
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус.
Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании.
Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.
Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.
Отеки на голенях вечером, после ходьбы.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы нет
ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ
Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме.
ЛИХОРАДКА
Повышения температуры до госпитализации не было.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(анамнез болезни)
Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету.
Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(анамнез жизни)
Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением.
Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет.
Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: Удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: Активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное.
Конституциональный тип: нормостенический.
Рост 160 см. Вес 86 кг.
Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу.
Склеры обычной окраски, не изменены.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.
Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.
Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет.
Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Расположение нижних границ лёгких:
Правое | Левое | |
Linea parasternalis | V межреберье | |
Linea medioclavicularis | VI ребро | |
Linea axillaries anterior | VII ребро | VII ребро |
Linea axillaries media | VIII ребро | VIII ребро |
Linea axillaries posterior | IX ребро | IX ребро |
Linea scapularis | X ребро | X ребро |
Linea paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких:
Правого | Левого | |||||
На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |
Linea axillaries media | 3 | 2 | 5 | 3 | 3 | 6 |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет.
ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.
Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:
1. правая — в 4-м межреберье по правому краю грудины
2. левая — в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
3. верхняя – в 3-м межреберье..
конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 4 см
Аускультация сердца:
1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.
2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет ,имеются протезы. Зев нормальной окраски.
Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи.
Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна.
Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.
Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову
1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя — по рёберной дуге (размер 9 см.)
2. По срединной линии: размер 8 см.
3. По левому рёберному краю: размер 7см.
Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.
Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
локальный статус
Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные
Общий анализ крови 6 09.2006
Гемоглобин 132 г/л
Лейкоциты 4,7х109
СОЭ 10 мм/ч
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы
П-я с-я
2 56 34 6 1
6 09.2006 — Микрореакция на сифилис-отрицательно
6 09.05 — Биохимический анализ крови.
Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л
непрямой 13,0 мкмоль/ л
прямой 0 мкмоль/ л
АСТ 17 Ед/л
АЛТ 18 Ед/л
Мочевина 4.8 ммоль/ л
Креатинин 70 мкмоль/ л
Общий белок 68 г/ л
Глюкоза 4,79 ммоль/ л
Анализ мочи: 7 09.06
Цвет – соломенно-желтый.
Удельный вес – 1016.
Реакция – кислая.
Белок – не обнаружен.
Эпителий почечный 1
плоский 7
Слизь
Споры дрожжевых грибов
Инструментальные исследования
ЭКГ 7 09 2006 Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.
УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г.
Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей.
Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм.
Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена.
Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни .
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб: боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации: расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: — Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.
Cимптом | Острый холецистит | Острый аппендицит | Язвенная болезнь | Почечная колика |
Характер болей | В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье | В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные | В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов | В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков |
Прочие жалобы | Тошнота, рвота, не приносящая облегчения | Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка | Диспепсические симптомы | Возможна дизурия |
Анамнез | Желчекаменная болезнь | Нет | Язвенная болезнь | Мочекаменная болезнь |
Развитие | Обычно подострое | Острое | Чаще хроническое | Острое |
Объективное обследование | Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно | Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация | Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует | Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует |
Дополнительное обследование | УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови | Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении | Чаще без особенностей | Эритроцитурия |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический калькулезный холецистит.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК
7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера .АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод.
Премедикация:
Amoxyclav 1,2 в/в ,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м , Atropini 0,1%-0,5 в/м.
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Холецистэктомия .07 09 2006 12:00-14:00
Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка.
Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.
14.00 — Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин
17.00 — На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована.
20.00 8 09 2006 г — Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налёто?