Медицинская карта стационарного больного история болезни форма 003
Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки _________________________________________
______________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N ______________________
Переведен в отделение ________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
______________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
________________________________________ 2. Пол ______________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев,
до 1 месяца — дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
______________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих — область, район,
______________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _____________________
______________________________________________________________
для учащихся — место учебы; для детей — название детского
______________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов — род и группа
______________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _____________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ___________________________________
Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -…. раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и
послеоперационные осложнения.
——————T———T———————T————¬
¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦
+——————+———+———————+————+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
L——————+———+———————+————+
Оперировал ____________
14. Другие виды лечения ______________________________________
______________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями — 1.
Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с
улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
учреждение ___________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
______________________________________________________________
19. Особые отметки ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
_________________________ ______________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
——T———————————————————-¬
¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________
Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
Подпись врача _____________________
Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.
Источник
Форма 003/у медицинская карта стационарного больного оформляется в любом стационарном медучреждении на каждого поступившего пациента.
Как правильно оформить стационарную карту? В каких документах содержатся требования к заполнению формы 003/у? Действуют ли старые требования Минздрава СССР? Ответим на эти и другие вопросы.
В статье вы найдете формы и образцы заполнения документа.
↯
Больше статей в журнале
«Правовые вопросы в здравоохранении»
Активировать доступ
Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного
Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – один из важнейших документов, который оформляется в медицинском учреждении при госпитализации больных в стационар.
Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.
Форма 003/у включает в себя важную информацию о госпитализации пациента:
- В ней отражается состояние пациента на момент госпитализации и в период лечения в медучреждении.
- Врач фиксирует в карте особенности протекания болезни пациента и лечебно-диагностические действия, которые были проведены.
- Лечащий врач фиксирует в документе все лекарственные и прочие назначения пациенту за время пребывания в стационаре.
- В карте отражается перечень рекомендаций по дальнейшему наблюдению за состоянием здоровья пациента.
Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного
Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:
- при проведении экспертизы качества медпомощи;
- при предоставлении информации в правоохранительные и судебные структуры;
- при выдаче справок и выписок.
Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.
Заполнение карты стационарного больного по форме 003/у
Карта стационарного больного форма 003/у заполняется лечащим врачом пациента с учетом следующих правил.
Раздел карты 003/у | Правила заполнения |
| Заполняется при поступлении больного на госпитализацию. В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства. В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении. Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач. |
| Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении. Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения. Более подробные сведения об операции вносятся в журнал записи оперативных вмешательств по форме 008/у. |
| В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз. Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента. При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день. |
| Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях – после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти. Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из него. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз. |
Форма 003 у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.
Нормативы к инструкции по ведению бланка формы 003/у
Карта стационарного больного форма 003/у продолжает оформляться в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом СССР, поскольку новые учетные формы на данный момент не утверждены.
В письме Минздравсоцразвития РФ № 14-6/242888 от 30.11.2009 года указано, что до утверждения новых форм рекомендуется применять приказы Минздрава СССР № 750 и № 1030.
Рассмотрим ключевые положения этих документов.
- Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 года № 1030.
В документе говорится о том, медицинская карта стационарного больного бланк которой рассматривается в материале, является базовым документом стационаров, которые принимают на госпитализацию пациентов, также, как и истории болезни больных.
По каждому поступившему пациенту в карте фиксируются все сведения, которые могут охарактеризовать состояние пациента на всех этапах лечения, а также назначения диагностических исследований, медикаментов, специальных процедур и медизделий.
- Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986 года № 818.
В документе сказано, что главным врачом или заведующим отделением медучреждения должны быть обеспечены условия для ведения лечащими врачами дневников, для отслеживания состояния больного в динамике.
Главное условие эффективного наблюдения за больными – ведение дневников на системной основе, внесение в них кратких и четких записей. Рекомендуемая частота внесения записей – не менее 3-х раз в неделю.
Исключение – заполнение дневников на пациентов, которые поступили в стационар в тяжелом состоянии. Как часто следует вносить записи в дневники по таким пациентам, в приказе Минздрава не уточняется.
В положениях ФЗ «Об охране здоровья» указывается, что наряду с Конституцией РФ и данным законом, законодательство об охране здоровья граждан в РФ базируется также на региональных актах.
Региональные органы власти также осуществляют мероприятия по охране здоровья граждан посредством внутреннего, ведомственного и государственного контроля безопасности процесса оказания медпомощи.
Таким образом, периодичность заполнения дневников динамического наблюдения может устанавливаться также региональным актом или локальных актов конкретного стационарного подразделения.
Сколько хранить медицинскую документацию
Чтобы понять, все ли документы вы храните правильно, составьте номенклатуру дел вашей организации. Пометьте документы, которые нужно хранить пять и более лет, переместите их в архив. Подробнее читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.
Должен ли врач заполнять медицинскую карту стационарного больного сразу после операции
Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – унифицированный бланк, который применяется во всех медучреждениях страны.
Как указывается в приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, руководители медучреждений должны обеспечить ведение лечащими врачами дневников наблюдения за пациентами в период их нахождения в стационаре.
Приказом установлены следующие требования к порядку ведения таких дневников:
- наблюдение должно быть динамическим, вносить записи в дневник необходимо не менее 3-х раз в неделю;
- записи должны быть четкими и максимально краткими;
- записи вносятся на периодической основе по необходимости;
- периодичность внесения записей может не соблюдаться, если осуществляется наблюдение за пациентом, которые находится в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии.
Таким образом, лечащими врачами должна оформляться не только медицинская карта стационарного больного, но и дневник динамического наблюдения за пациентом.
Часто при надзорных проверках обращается внимание на то, что врач должен вносить данные о проведенной операции пациенту в его карту практически сразу после ее проведения – в течение 2-х часов.
При этом проверяющие ссылаются на то, что внесение подобной записи позволяет как можно раньше выявить возможные осложнения пациента после операции.
Чем регламентировано данное требование и почему врач обязан делать такие записи после операции?
Как мы уже упоминали, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья может быть дополнено положениями регионального законодательства с целью проведения эффективного контроля качества медицинской деятельности (ч. 1 ст.3 ФЗ «Об охране здоровья»).
Из этого следует, что такое требование может содержаться в региональном законе того или иного субъекта РФ.
Кроме того, подобное требование содержит в себе приказ Минздрава СССР № 818, где указывается важность ранней оценки наличия послеоперационных осложнений у пациента. В документе также указывается срок внесения такой записи – в течение 2-х часов после поведенного вмешательства.
Таким образом, в ряде случаев требование проверяющих или отдела качества медпомощи медицинской организации, будет правомерным.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
«Âîïðîñû ýêñïåðòèçû è êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè», 2010, N 7
Èñòîðèÿ áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ þðèäè÷åñêèì äîêóìåíòîì, ïîýòîìó âñå çàïèñè â íåé äîëæíû áûòü ÷åòêèìè, ëåãêî ÷èòàåìûìè.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî ñîòðóäíèêè ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ çàïèñûâàþò ïàñïîðòíûå äàííûå íà ëèöåâîé ñòîðîíå èñòîðèè áîëåçíè. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîðå, íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ çàíîñÿòñÿ ëå÷àùèì (ïðèíèìàþùèì) âðà÷îì ïðè ïåðâîì îñìîòðå áîëüíîãî, çà èñêëþ÷åíèåì òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ýòè äàííûå ïîëó÷èòü íåâîçìîæíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç çàïèñûâàåòñÿ íà ëèöåâóþ ñòîðîíó èñòîðèè áîëåçíè â òå÷åíèå òðåõ ðàáî÷èõ äíåé îò ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòà â ñòàöèîíàð. Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç çàïèñûâàåòñÿ ïðè âûïèñêå áîëüíîãî, â ðàçâåðíóòîì âèäå â ñîîòâåòñòâèè ñ ÌÊÁ-10 (êëèíè÷åñêèì âàðèàíòîì). Äèàãíîç äîëæåí âêëþ÷àòü âñå îñëîæíåíèÿ è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, èìåþùèå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå. Çàïèñü î âûäà÷å äîêóìåíòà, óäîñòîâåðÿþùåãî ôàêò âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè, îñóùåñòâëÿåò ëå÷àùèé âðà÷ ïî óñòàíîâëåííûì ïðàâèëàì.
Ïðèåìíûé ñòàòóñ. Ïëàíîâûé áîëüíîé äîëæåí áûòü îñìîòðåí ëå÷àùèì (äåæóðíûì) âðà÷îì â òå÷åíèå 3 ÷àñîâ îò ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð, ýêñòðåííûé áîëüíîé îñìàòðèâàåòñÿ äåæóðíûì âðà÷îì ñðàçó ïîñëå âûçîâà â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïëàíîâûì áîëüíûì ïðèåìíûé ñòàòóñ çàïèñûâàåòñÿ â òå÷åíèå òåêóùåãî ðàáî÷åãî äíÿ, ýêñòðåííûì — âî âðåìÿ îñìîòðà. Çàïèñè â ïðèåìíîì ñòàòóñå äîëæíû áûòü èíôîðìàòèâíûìè, ñîäåðæàòü äàííûå, èìåþùèå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå.
Æàëîáû áîëüíîãî è àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ çàïèñûâàþòñÿ êðàòêî, ñ óêàçàíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è äàííûõ, íåïîñðåäñòâåííî îòíîñÿùèõñÿ ê çàáîëåâàíèþ.  îáùåì àíàìíåçå îòðàæàþòñÿ äàííûå, èìåþùèå îòíîøåíèå ê òå÷åíèþ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ èëè âëèÿþùèå íà òàêòèêó âåäåíèÿ áîëüíîãî, îáÿçàòåëüíî ñîäåðæèòñÿ èíôîðìàöèÿ î íàëè÷èè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ýïèäàíàìíåçå, ïðåäøåñòâóþùèõ ãåìîòðàíñôóçèÿõ, ïåðåíåñåííûõ òóáåðêóëåçå, çàáîëåâàíèÿõ, ïåðåäàâàåìûõ ïîëîâûì ïóòåì, âèðóñíîì ãåïàòèòå, ÂÈ×-èíôåêöèè. Îáÿçàòåëüíî óêàçûâàþòñÿ äàííûå ñòðàõîâîãî àíàìíåçà: ñ êàêîãî âðåìåíè ïàöèåíò èìååò íåïðåðûâíûé ëèñòîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè.
Äàííûå ïåðâè÷íîãî îñìîòðà çàïîëíÿþòñÿ êðàòêî ïî âñåì îðãàíàì è ñèñòåìàì, äîñòóïíûì îñìîòðó. Âûÿâëåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ îïèñûâàþòñÿ äåòàëüíî, ñ óêàçàíèåì õàðàêòåðíûõ ñèìïòîìîâ ïî àâòîðàì.  ñëó÷àÿõ ïîâðåæäåíèé êðèìèíàëüíîãî õàðàêòåðà, êîòîðûå ìîãóò ïîòðåáîâàòü ïðîâåäåíèÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû, âñå èìåþùèåñÿ ó áîëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ îïèñûâàþòñÿ ïîäðîáíî.  êîíöå ïðèåìíîãî ñòàòóñà îáÿçàòåëüíî ôîðìóëèðóåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è íàçíà÷àåòñÿ ëå÷åíèå.
Íåîáõîäèìûì ïðåäâàðèòåëüíûì óñëîâèåì ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ èíôîðìèðîâàííîå äîáðîâîëüíîå ñîãëàñèå ãðàæäàíèíà.  ñëó÷àÿõ, êîãäà ñîñòîÿíèå ãðàæäàíèíà íå ïîçâîëÿåò åìó âûðàçèòü ñâîþ âîëþ, à ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî íåîòëîæíî, âîïðîñ î åãî ïðîâåäåíèè â èíòåðåñàõ ãðàæäàíèíà ðåøàåò êîíñèëèóì, à ïðè íåâîçìîæíîñòè ñîáðàòü êîíñèëèóì — íåïîñðåäñòâåííî ëå÷àùèé (äåæóðíûé) âðà÷ ñ ïîñëåäóþùèì óâåäîìëåíèåì àäìèíèñòðàöèè ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ.
Ñîãëàñèå íà ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî â îòíîøåíèè ëèö, íå äîñòèãøèõ âîçðàñòà 15 ëåò, è ãðàæäàí, ïðèçíàííûõ â óñòàíîâëåííîì çàêîíîì ïîðÿäêå íåäååñïîñîáíûìè, äàþò èõ çàêîííûå ïðåäñòàâèòåëè. Ïðè îòñóòñòâèè çàêîííûõ ïðåäñòàâèòåëåé ðåøåíèå î ìåäèöèíñêîì âìåøàòåëüñòâå ïðèíèìàåò êîíñèëèóì, à ïðè íåâîçìîæíîñòè ñîáðàòü êîíñèëèóì — íåïîñðåäñòâåííî ëå÷àùèé (äåæóðíûé âðà÷) ñ ïîñëåäóþùèì óâåäîìëåíèåì äîëæíîñòíûõ ëèö îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ è çàêîííûõ ïðåäñòàâèòåëåé ïàöèåíòà. Èíôîðìàöèÿ ïðåäîñòàâëÿåòñÿ áîëüíîìó â äîñòóïíîé äëÿ íåãî ôîðìå. Áîëüíîé èíôîðìèðóåòñÿ î õàðàêòåðå èìåþùåéñÿ ó íåãî ïàòîëîãèè, ìåòîäàõ è öåëÿõ ëå÷åíèÿ, âîçìîæíîì ðèñêå, ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ è îæèäàåìûõ ðåçóëüòàòàõ. Î ïðåäîñòàâëåííîé èíôîðìàöèè äåëàåòñÿ çàïèñü â èñòîðèþ áîëåçíè. Òàê æå îôîðìëÿåòñÿ ñîãëàñèå íà ïåðåëèâàíèå áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé: êðîâè, ïëàçìû è èõ êîìïîíåíòîâ. Ïðè ýòîì áîëüíîé äîëæåí áûòü èíôîðìèðîâàí î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ è îïàñíîñòè çàðàæåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèåé, âèðóñíûìè ãåïàòèòàìè, ñèôèëèñîì â ñåðîíåãàòèâíîì ïåðèîäå.
Âåäåíèå âðà÷îì äíåâíèêîâ äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ íå ðåæå 3 ðàç â íåäåëþ. Áîëüíûì, íàõîäÿùèìñÿ â òÿæåëîì èëè ñðåäíåòÿæåëîì ñîñòîÿíèè, äíåâíèêîâûå çàïèñè äåëàþòñÿ åæåäíåâíî, à ïðè íåîáõîäèìîñòè íåñêîëüêî ðàç â äåíü.  äíåâíèêàõ îòðàæàþòñÿ äèíàìèêà â ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçàõ è èçìåíåíèÿ ïðåäñòàâëåíèé î áîëüíîì.
Çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì îñìàòðèâàåò ïîñòóïèâøèõ ïëàíîâûõ áîëüíûõ íå ïîçäíåå òðåõ äíåé ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ. Òÿæåëûå è áîëüíûå â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé òÿæåñòè äîëæíû áûòü îñìîòðåíû çàâåäóþùèì â òå÷åíèå ñóòîê ñ ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè. Îáõîäû çàâåäóþùèõ îòäåëåíèÿìè ïðîâîäÿòñÿ îäèí ðàç â íåäåëþ, îôîðìëÿþòñÿ çàïèñüþ â èñòîðèè áîëåçíè, îòðàæàþùåé ïðåäñòàâëåíèå î áîëüíîì ñ ôîðìóëèðîâêîé êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ðåêîìåíäàöèÿìè, è ïîäïèñûâàþòñÿ çàâåäóþùèì ëè÷íî.
Ïðîòîêîëû çàïèñåé êîíñóëüòàíòîâ äîëæíû ñîäåðæàòü äàòó è âðåìÿ îñìîòðà, ñïåöèàëüíîñòü è ôàìèëèþ êîíñóëüòàíòà, îïèñàíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, äèàãíîç è ðåêîìåíäàöèè ïî äàëüíåéøåìó âåäåíèþ áîëüíîãî.
Çàïèñè êîíñèëèóìîâ âåäóòñÿ ìàêñèìàëüíî ïîäðîáíî ñ ó÷åòîì ìíåíèÿ âñåõ ÷ëåíîâ êîíñèëèóìà. Ðåêîìåíäàöèè êîíñèëèóìà îáÿçàòåëüíû äëÿ âûïîëíåíèÿ.  ñëó÷àå, åñëè ïî êàêèì-ëèáî ïðè÷èíàì âûïîëíèòü èõ íåâîçìîæíî, ëå÷àùèé âðà÷ îáÿçàí ïîñòàâèòü îá ýòîì â èçâåñòíîñòü ïðåäñåäàòåëÿ êîíñèëèóìà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî â îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé òåðàïèè ïðèíèìàþùèé âðà÷ çàïèñûâàåò êðàòêîå ïðåäñòàâëåíèå î áîëüíîì ñ óêàçàíèåì ëèáî äèàãíîçà, ëèáî èìåþùåãîñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñà.  îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè äíåâíèêè çàïèñûâàþò äåæóðíûå âðà÷è íå ðåæå òðåõ ðàç â ñóòêè. Çàïèñè â äíåâíèêàõ äîëæíû îòðàæàòü äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî è âàæíåéøèõ ïîêàçàòåëåé æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà. Çàâåäóþùèé ðåàíèìàöèîííûì îòäåëåíèåì åæåäíåâíî îñìàòðèâàåò âñåõ áîëüíûõ îòäåëåíèÿ. Ëå÷àùèé âðà÷ ïðîôèëüíîãî îòäåëåíèÿ çàïèñûâàåò äíåâíèêè áîëüíûì, íàõîäÿùèìñÿ â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè, åæåäíåâíî; çàâåäóþùèé ïðîôèëüíûì îòäåëåíèåì îñìàòðèâàåò èõ íå ðåæå 2 ðàç â íåäåëþ.
Âìåñòî ëèñòà íàçíà÷åíèÿ â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè âåäåòñÿ îôèöèàëüíàÿ ôîðìà 011/ó, ãäå, êðîìå îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ æèçíåäåÿòåëüíîñòè, ôèêñèðóþòñÿ âñå âðà÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ. Ïðè ïåðåâîäå áîëüíîãî èç îòäåëåíèÿ èíòåíñèâíîé òåðàïèè îôîðìëÿåòñÿ êðàòêèé ïåðåâîäíîé ýïèêðèç. Âðà÷ êëèíè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ îñìàòðèâàåò áîëüíîãî íå ïîçæå ÷åì ÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ èç ðåàíèìàöèîííîãî îòäåëåíèÿ è çàïèñûâàåò êðàòêîå êëèíè÷åñêîå ïðåäñòàâëåíèå î áîëüíîì.
Çàïèñè î òðàíñôóçèÿõ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé, ââåäåíèè íàðêîòè÷åñêèõ è ñèëüíîäåéñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ, ïðîèçâîäèò ìåäñåñòðà, âûïîëíèâøàÿ äàííîå íàçíà÷åíèå. Çàïèñè îñóùåñòâëÿþòñÿ ïî ïðàâèëàì, ðåãëàìåíòèðóåìûì âåäîìñòâåííûìè ïðèêàçàìè, è çàâåðÿþòñÿ ëå÷àùèì âðà÷îì.
Ýòàïíûé ýïèêðèç, îòðàæàþùèé äèíàìèêó ïðåäñòàâëåíèé î áîëüíîì, äàëüíåéøóþ òàêòèêó âåäåíèÿ áîëüíîãî è ïðîãíîç, îôîðìëÿåòñÿ ðàç â äâå íåäåëè êàê îäèí èç îáõîäîâ çàâåäóþùåãî îòäåëåíèåì.
Ëèñò íàçíà÷åíèé ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ èñòîðèè áîëåçíè. Ëå÷àùèé âðà÷ çàïèñûâàåò íàçíà÷åíèÿ ÷åòêî, ïîäðîáíî, â ôîðìå, èñêëþ÷àþùåé äâîÿêîå èëè ïðîèçâîëüíîå òîëêîâàíèå, óêàçûâàåò äàòó íàçíà÷åíèÿ è äàòó îòìåíû. Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà îñóùåñòâëÿåò ñíÿòèå çàïèñåé â äåíü íàçíà÷åíèÿ, óäîñòîâåðÿåò ýòî ñâîåé ïîäïèñüþ è óêàçûâàåò äàòó ñíÿòèÿ íàçíà÷åíèé.  ñëó÷àÿõ, êîãäà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî èñïîëüçóåòñÿ ïðåïàðàò, ïðèíåñåííûé ñàìèì ïàöèåíòîì, ðÿäîì ñ çàïèñüþ î íàçíà÷åíèè äåëàåòñÿ ïîìåòêà «ïðåïàðàò ïàöèåíòà».
Òåìïåðàòóðíûé ëèñò âåäåòñÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðîé, ïîäêëåèâàåòñÿ ê èñòîðèè áîëåçíè. Çàïèñè äèíàìèêè òåìïåðàòóðû ïðîèçâîäÿòñÿ 2 ðàçà â äåíü.
Âûïèñíîé ýïèêðèç äîëæåí ñîäåðæàòü â êðàòêîé ôîðìå èñòîðèþ íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè, õàðàêòåð è ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ, äèíàìèêó ñèìïòîìîâ è ðåêîìåíäàöèè ïî äàëüíåéøåìó âåäåíèþ áîëüíîãî. Âûïèñíîé ýïèêðèç âûïîëíÿåòñÿ â ïå÷àòíîì âèäå â òðåõ ýêçåìïëÿðàõ, îäèí èç êîòîðûõ îñòàåòñÿ â èñòîðèè áîëåçíè, âòîðîé ïîäêëåèâàåòñÿ â àìáóëàòîðíóþ êàðòó, òðåòèé âûäàåòñÿ íà ðóêè áîëüíîìó. Âûïèñíîé ýïèêðèç ïîäïèñûâàåòñÿ ëå÷àùèì âðà÷îì è çàâåäóþùèì îòäåëåíèåì ñ ðàñøèôðîâêîé ôàìèëèé. Ýêçåìïëÿð, âûäàâàåìûé íà ðóêè áîëüíîìó, çàâåðÿåòñÿ òðåóãîëüíûì øòàìïîì.
 ñëó÷àå ñìåðòè áîëüíîãî â èñòîðèè áîëåçíè çàïîëíÿåòñÿ ïîñìåðòíûé ýïèêðèç. Ïîñìåðòíûé ýïèêðèç ñîäåðæèò êðàòêóþ èñòîðèþ ãîñïèòàëèçàöèè, ïðåäñòàâëåíèÿ î áîëüíîì âðà÷åé, ëå÷èâøèõ ïàöèåíòà, äèíàìèêó ñèìïòîìîâ, õàðàêòåð ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ è äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðîöåäóð, ïðè÷èíó è îáñòîÿòåëüñòâà íàñòóïëåíèÿ ëåòàëüíîãî èñõîäà è ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé ïîñìåðòíûé äèàãíîç.  ñëó÷àå, åñëè ñìåðòü áîëüíîãî íàñòóïèëà äî îñìîòðà ëå÷àùåãî âðà÷à ïðîôèëüíîãî îòäåëåíèÿ, íàïðèìåð, â âûõîäíûå è ïðàçäíè÷íûå äíè, â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ îò ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè â âå÷åðíåå è íî÷íîå âðåìÿ, ïîñìåðòíûé ýïèêðèç îôîðìëÿåòñÿ ñîâìåñòíî âðà÷îì ïðèåìíîãî èëè ðåàíèìàöèîííîãî îòäåëåíèÿ, ëå÷èâøèì áîëüíîãî, è âðà÷îì ïðîôèëüíîãî îòäåëåíèÿ.  ýòîì ñëó÷àå âðà÷, ëå÷èâøèé áîëüíîãî, äîëæåí â ïðèåìíîì ñòàòóñå îòðàçèòü ñâîå ìíåíèå î äèàãíîçå.
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ òðóïà â èñòîðèþ áîëåçíè íå ïîçäíåå ÷åì ÷åðåç 10 äíåé âíîñèòñÿ êðàòêèé ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ ñ ïîäðîáíûì ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèì äèàãíîçîì è ýïèêðèçîì, à â ñëó÷àå ðàñõîæäåíèÿ äèàãíîçîâ ïðåäïîëîæèòåëüíîé ïðè÷èíîé è ñòåïåíüþ ðàñõîæäåíèÿ.
Ïðè âûïèñêå ðàáîòàþùåãî ïàöèåíòà èç ñòàöèîíàðà îôîðìëÿåòñÿ ëèñò íåòðóäîñïîñîáíîñòè. Ëèñò âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè âûäàåòñÿ áîëüíîìó íà âñå âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå. Åñëè áîëüíîé èìååò íåïðåðûâíûé ëèñòîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè áîëåå 30 äíåé, åãî ïðîäëåíèå îôîðìëÿåòñÿ ÷åðåç ÊÝÊ áîëüíèöû. Åñëè áîëüíîé íåòðóäîñïîñîáåí ïîñëå âûïèñêè, äîïóñêàåòñÿ âûäà÷à áîëüíè÷íîãî íà âðåìÿ ïðîåçäà äî äîìà èëè íà âðåìÿ äî ñëåäóþùåãî îñìîòðà âðà÷à ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî äíåé íåòðóäîñïîñîáíîñòè ïîñëå âûïèñêè äîëæíî áûòü îáúÿñíåíî â òåêñòå âûïèñíîãî ýïèêðèçà. Âðà÷ ñòàöèîíàðà ìîæåò çàêðûòü áîëüíè÷íûé ëèñò, âûäàâàåìûé âïåðåä, òîëüêî â ñëó÷àå, êîãäà ýòè äíè íåîáõîäèìû áîëüíîìó äëÿ ïðîåçäà ê ìåñòó æèòåëüñòâà.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ áîëüíè÷íûé çàêðûâàåò âðà÷ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ïîñëå îñìîòðà áîëüíîãî.
Ïðè îôîðìëåíèè áîëüíîãî íà ÌÑÝÊ â èñòîðèè áîëåçíè êðàòêî çàïèñûâàåòñÿ îáîñíîâàíèå íàïðàâëåíèÿ è äåëàåòñÿ îòìåòêà î âûäà÷å íàïðàâëåíèÿ íà ÌÑÝÊ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàð ïî ñêîðîé ïîìîùè ëå÷àùèé âðà÷ çàïîëíÿåò òàëîí ê ñîïðîâîäèòåëüíîìó ëèñòó ñêîðîé ïîìîùè ïîëíîñòüþ, ïîäïèñûâàåò åãî è ñäàåò âìåñòå ñ èñòîðèåé áîëåçíè â ïðèåìíûé ïîêîé. Çàâåäóþùèé ïðèåìíûì ïîêîåì ïðîâåðÿåò ïðàâèëüíîñòü çàïîëíåíèÿ òàëîíà, ïîäïèñûâàåò åãî è îòïðàâëÿåò íà ñòàíöèþ ÑÌÏ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè ìîæåò áûòü âûäàíà èç àðõèâà ïî çàïðîñó îðãàíîâ ñóäà, ñëåäñòâèÿ è ïðîêóðàòóðû ñ ðàçðåøåíèÿ àäìèíèñòðàöèè áîëüíèöû. Ïî æåëàíèþ áîëüíîãî ñ èñòîðèè áîëåçíè è îòäåëüíûõ âèäîâ îáñëåäîâàíèÿ ìîãóò ñíèìàòüñÿ êîïèè. Ïî çàïðîñàì áîëüíûõ ñ ðàçðåøåíèÿ àäìèíèñòðàöèè èì íà ðóêè äëÿ êîíñóëüòàöèé ìîãóò áûòü âûäàíû ñòåêëà è áëîêè áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà è ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè. Èñòîðèÿ áîëåçíè õðàíèòñÿ â àðõèâå áîëüíèöû â òå÷åíèå 25 ëåò, ðåøåíèå î öåëåñîîáðàçíîñòè äàëüíåéøåãî õðàíåíèÿ èëè óíè÷òîæåíèÿ èñòîðèé áîëåçíè ïðèíèìàåòñÿ àäìèíèñòðàöèåé áîëüíèöû ïî èñòå÷åíèè ýòîãî ñðîêà.
Àäâîêàò
È.À.ÑÂÀÐÊÎÂ
Источник