Медицинская реабилитация при хронических обструктивных болезнях легких
УДК 616-002.182:616-082
ПОЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У ПОЖИЛЫХ
Г.И. Гурко
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
e-mail: info@gerontology.ru
В статье обсуждаются проблемы эффективности поэтапной реабилитации пожилых людей с хронической обструктив-ной болезнью легких.
Ключевые слова: пожилые, поэтапная реабилитация, хроническая обструктивная болезнь легких.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) объединяет группу хронических заболеваний дыхательной системы, при которых развивается медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с постепенно нарастающими явлениями дыхательной недостаточности. К этим заболеваниям относят хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, в некоторых странах — облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатиче-скую болезнь. Патогенетической основой ХОБЛ является воспаление легочной ткани и бронхов, возникающее на фоне воздействия патогенными частицами и газами.
ХОБЛ представляет собой значительную медико-социальную проблему, поскольку по данным разных авторов регистрируется до 4% европейской популяции, уровень смертности от ХОБЛ колеблется от 2,3 до 41,4 случая на 100 ООО населения, а средняя продолжительность жизни после постановки диагноза тяжелой ХОБЛ составляет не более восьми лет. Кроме того, наличие одышки, продуктивного кашля, общих слабости и утомляемости приводит к значительному снижению качества жизни (КЖ). Это диктует необходимость поиска новых методов лечения и реабилитации пациентов с ХОБЛ [5].
— изучить эффективность поэтапной реабилитации пожилых пациентов с ХОБЛ.
. Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование эффективности реабилитационных программ у пожилых пациентов с умеренной ХОБЛ.
Диагноз умеренной ХОБЛ верифицирован на основе данных анамнеза (длительный период курения или контакта с поллютантами), жалоб (одышка при нагрузках средней интенсивности, продуктивный кашель), физикального осмотра (перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное дыхание), инструментальных показателей (спирография — объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) 40-59% от должного, бронхолитические тесты — прирост ОФВ1 на фоне ингаляции беродуала в среднем на 7,6%, что свидетельствует о наличии необратимой бронхиальной обструкции, рентгенография — неструктурные корни, обеднение легочного рисунка и повышенная прозрачность легочных полей).
Критериями включения явились наличие ХОБЛ умеренной степени выраженности, — легкая и выраженная ХОБЛ, сопутствующая сердечнососудистая патология с сердечной недостаточностью выше 1 стадии по классификации NYHA, инсульт или инфаркт в анамнезе, облитерирующие заболевания сосудов ног выше I стадии.
Для нивелирования систематической ошибки на этапе отбора проведена рандомизация 49 пациентов с умеренной ХОБЛ на 2 группы.
Группы наблюдения. Основная группа состояла из 25 больных, которые наряду с традиционной терапией ингаляционными бронходилататорами, метилксантинами и десенсибилизирующими средствами прошли реабилитационные мероприятия в поликлинике — 3 курса по 2 недели, стационаре — 1 курс 2 недели, санатории — 1 курс 3 недели на протяжении 9 месяцев.
В контрольную группу вошло 24 пациента, которые получали традиционную медикаментозную терапию без реабилитационных мероприятий.
Общий период наблюдения составил 18 месяцев.
Средний возраст больных был 64,2+3,7 лет, в исследование вошло 67% мужчин и 33 % женщин. Динамика состояния пациентов фиксировалась на 3, 6 месяц и в конце периода реабилитации, а затем в 12 и 18 месяцев от начала исследования.
Для этого использовались методы объективизации одышки посредством визуальной шкалы одышки (шкала из 100 пунктов, напротив которых больной фиксирует выраженность одышки после 6-минутной ходьбы), физическая работоспособность (ве-лоэргометрически и посредством теста с 6-минутной ходьбой — расстояние, которое способен пройти пациент на протяжении 6 минут), состояние функции внешнего дыхания (спирографически).
Исследование завершило 38 больных, остальные выбыли по причине несоблюдения протокола.
Статистическая обработка данных выполнена с привлечением компьютерной программы Statgraphics plus for Windows, версия 7,0 на основе критерия t Стьюдента, разность достоверна при p<0,05.
Результаты. В результате проведения исследования выявлено, что в основной группе имело место достоверное улучшение показателей физической работоспособности с 3 месяца с момента начала исследования, которые нарастали в 6 месяцев, сохранялись на достигнутом уровне с 9 по 12 месяцев, а затем, к 18 месяцам, несколько уменьшились, при этом отмечалась их разность по сравнению с показателями в начале реабилитации, p<0,05.
Аналогичные тенденции выявлены при изучении динамики расстояния, пройденного пациентом в течение 6 минут, p<0,05. Показатели спирограммы не претерпели достоверных изменений. Степень одышки уменьшилась, что достигло статистической значимости уже в 3 месяца, сохранялась на одном уровне на протяжении периода реабилитации и не имела тенденции к значимому уменьшению после ее окончания в 12 и 18 месяцев, p<0,05.
В группе контроля была выявлена положительная динамика показателей физической работоспособности в 3 и 6 месяцев, которые уменьшились в 9 мес. и пришли к исходному уровню к 12 месяцам, p<0,05. Расстояние, пройденное пациентом за 6 минут, увеличилось в 3 и 6 месяцев, сохранялось на достигнутом уровне в 9 мес., вернулось к исходному уровню к 18 месяцам исследования, p<0,05. Степень одышки имела тенденцию к уменьшению в 3 и 6 месяцев и сохранялась на этом уровне в течение всего периода исследования до 18 месяцев, p<0,05. Показатель ОФВ1 достоверно не изменился (таблица).
Таблица
Данные о динамике состояния пациентов с ХОБЛ в процессе исследования
Показатель состояния больного Группа До начала программ 3 мес. исследования 6 мес. исследования 9 мес. исследования 12 мес. исследования 18 мес. исследования Достоверности разности показателей в динамике
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Физическая работоспособность (кгм/мин) Основная 453,6 ±13,5 495,6 ±12,6 543,9 ±13,0 534,4 ±12,8 532,9 ±11,9 512,0 ±14,8 Р<0,05
Контрольная 465,8 ±8,0 485,3 ±11,3 468,2+ 9,7 462,0 ±11,1 456,8 ±9,5 451,9 ±8,9 Р<0,05
Окончание табл.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Тест с 6-минутной ходьбой Основная 231,8 ±3,2 266,6 ±2,8 312,3 ±2,2 304,5 ±3,4 296,4 ±2,7 275,1 ±3,5 Р<0,05
Контрольная 228,9 ±2,7 298,3 ±1,5 312,0 ±2,3 271,4 ±2,7 267,9 ±2,9 238,4 ±2,5 Р<0,05
Толерантность к одышке (в баллах) Основная 4,4 ±0,1 6,7 ±0,2 7,9 ±0,2 8,1 ±0,2 8,0 ±0,1 7,8 ±0,2 Р<0,05
Контрольная 4,5 ±0,2 5,9 ±0,3 6,3 ±0,1 5,8 ±0,3 5,9 ±0,1 5,6 ±0,2 Р<0,05
ОВФ1 (%) Основная 82,5 ±1,2 84,4 ±1,3 85,1 ±1,0 82,2 ±1,1 83,5 ±1,2 84,7 ±1,1 Р>0,05
Контрольная 82,1 ±0,8 82,5 ±1,4 81,7 ±1,5 82,6 ±1,6 82,3 ±1,6 5 Р>0,05
Сравнение полученных данных в основной и контрольной группах показывает, что в результате применения поэтапной реабилитации имеет место большая степень увеличения мобильности, физической работоспособности и толерантности к одышке (р<0,05), которые сохраняются на протяжении 9 мес. после окончания реабилитации.
Обсуждение. Реабилитация в настоящее время расценивается как «золотой стандарт» ведения пациентов с ХОБЛ. В нашей стране реабилитационные мероприятия осуществляются на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторном этапах [4].
В проведенном исследовании поликлинические мероприятия заключались в обучении всех больных (занятия в «Школе больного») групповым методом в ходе 12 одночасовых занятий); психоэмоциональной поддержке (97% пациентов) в виде занятий с психотерапевтом и психологом, назначении активной кинезотерапии. Были рекомендованы тридцатиминутные занятия через день на тредмиле (79%) и велоэрго-метре (82%) для укрепления мышц нижних конечностей, двадцатиминутные занятия через день на тренажерах с подъемом рук с целью тренировки мышц рук и плечевого пояса (96 % больных), занятия гимнастикой с созданием экспираторного сопротивления дыханию (74%). Патофизиологические механизмы предлагаемых методик заключаются в уменьшении сопротивления в бронхах за счет удлинения выдоха, повышения внутриплеврального давления, уменьшении бронхоспазма; устранении «воздушной ловушки» за счет исключения форсированного дыхания, повышения экономичности работы вспомогательной дыхательной мускулатуры; уменьшении функциональной остаточной емкости легких в связи с повышением эффективности выдоха, усиления подвижности диафрагмы. Кроме этого, реабилитационные мероприятия способствуют обеспечению оптимальной аэрации легких. Так, обучение носовому дыханию и упражнениям сопротивления вдоху дают возможность повысить полноту и эффективность вдоха, обеспечить максимальную равномерную вентиляцию. Одновременно проводилось обучение выполнению этих методик в домашних условиях в период между курсами поликлинических мероприятий по индивидуальным схемам. Были рекомендованы также электростимуляция диафрагмы (67%), ряд методов аппаратной физиотерапии и массаж (45% пациентов). Это приводит к стимуляции диафрагмального дыхания, улучшению отхождения мокроты и дренирования бронхов, повышению подвижности позвоночника и ребер, что в свою очередь приводит к улучшению эластичности структур грудной клетки и оптимизации аэрации. Восстановление носового дыхания, увели-
чение подвижности грудной клетки, тренировка дыхательной мускулатуры, коррекция осанки имеет важное значение для уменьшения увеличенной при ХОБЛ энергетической цены дыхания. Кроме того, активные мероприятия способствуют повышению степени тренированности кардиореспираторной системы и поперечно-полосатых скелетных мышц, снижению отрицательных влияний на них гипоксии [1].
В условиях стационара назначались преимущественно кинезотерапия в облегченном режиме, вибрационно-перкуссионный массаж грудной клетки (76%), аппаратная физиотерапия (37%). Это позволяет поддерживать достигнутые на поликлиническом этапе результаты на фоне обострения ХОБЛ.
В санатории на первый план выходили методы климатотерапии, терренкур, ге-лиоталассотерапия, которые повышают общую неспецифическую сопротивляемость организма, приводят к улучшению тканевого дыхания [2].
В целом при ХОБЛ применение поэтапной реабилитации способствует улучшению бронхиальной проводимости и отхождению мокроты, тренировке и укреплению дыхательной мускулатуры, что приводит к увеличению мобильности, повышению выносливости и толерантности к физической нагрузке.
1. Реабилитационные программы при умеренной ХОБЛ в пожилом возрасте обладают значительной эффективностью, способствуя повышению физической работоспособности, КЖ, толерантности к одышке, а также способности пациента к передвижению.
2. Перспективным представляется изучение эффективности КВЧ-терапии при ХОБЛ легкой степени, а также при реабилитации пожилых пациентов, перенесших объем-редуцирующие операции на легких.
1. Ильницкий, А.Н. Программы и эффективность реабилитации пациентов с обструк-тивной болезнью легких / А.Н. Ильницкий // Медицинские новости. — 2002. — № 8. — С. 9 — 13.
2. Ильницкий, А.Н. Очерки о хронической обструктивной болезни легких / А.Н. Ильницкий, К.И. Прощаев, И.П. Семенов.- Мн.: «ПаркусПлюс». — 2005. — 58 с.
3. Смычек, В.Б. Основы реабилитации. — Мн.: «БелГИУВ», 2000. — 132 с.
4. Улащик, В.С. Основы общей физиотерапии / В.С. Улащик, И.В. Лукомский. Мн., 1997. — 256 с.
5. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред. А.Н.Кокосова. -Спб: «Лань». — 2002. — 288 с.
Выводы:
Литература
STAGE-BY-STAGE REHABILITATION OF ELDERS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
GlGurko
The effects of stage-by-stage rehabilitation of elders with chronic obstructive pulmonary disease are discussed.
St.Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, NMB of RAMS
Keywords: elders, stage-by-stage rehabilitation, chronic obstructive pulmonary disease.
e-mail: info@gerontology.ru
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Источник
10.1 Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – хроническое заболевание, являющееся конечной стадией прогрессирующего течения хронического обструктивного бронхита или (и) эмфиземы, характеризующееся утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции и проявляющееся ограничением скорости воздушного потока.
При этом болезнь, приведшая к ХОБЛ, теряет свою индивидуальность и у больных есть как минимум 2 основных признака: диффузный характер поражения респираторной системы и прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу.
Плохая переносимость физических нагрузок — один из основных факторов, ограничивающих повседневную активность больных ХОБЛ. Это является результатом многочисленных прямых и непрямых влияний, среди которых наибольшее значение имеют нарушения газообмена, сердечная дисфункция, изменения скелетных и дыхательных мышц.
Физические упражнения способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, повышению силы и выносливости дыхательных мышц, формированию механизма правильного дыхания, приводят к улучшению дренажной функции и бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости лёгких, оптимизации газообмена, коррекции дыхательной недостаточности, повышению качества жизни.
Задачи ФР: улучшить деятельность кардиореспираторной системы, улучшить состояние и функции мышечной системы, повысить толерантность к физической нагрузке, уменьшить симптомы болезни, уменьшить частоту и продолжительность обострений, способствовать улучшению психо — эмоционального состояния больного.
Средства и формы физической реабилитации: занятия УГГ, занятия лечебной гимнастикой, занятия с дыхательными тренажёрами, дозированная ходьба, занятия на велотренажёре, беговой дорожке, лечебный массаж, физиотерапия и др.
Занятия ЛГ начинают в фазе затухающего обострения. Применяются и.п. – лежа и сидя. В занятия ЛГ включают общеразвивающие упражнения (изометрические напряжения мышц верхнего плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, упражнения для увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника, упражнения с гимнастической палкой, мячом); дыхательные упражнения («с сомкнутыми губами», с удлиненным выдохом, дренажные упражнения, с форсированным выдохом, диафрагмальное дыхание и др.) и приемы мышечной релаксации. Количество повторений упражнений 4-6 раз, продолжительность занятий ЛГ — 10-15 минут.
Для уменьшения одышки при ХОБЛ применяют «дыхание с сомкнутыми губами» (Pursed Lip Breathing).Это быстрый и простой способ замедлить ритм дыхания, сделать дыхание более эффективным.Это дыхание улучшает лёгочную вентиляцию; устраняет воздушную ловушку в лёгких; дольше сохраняет дыхательные пути открытыми и облегчает работу дыхания; удлиняет выдох, замедляет частоту дыхания; улучшает механизм дыхания, перемещая старый воздух из легких и давая новому воздуху поступить в легкие.
Методика дыхания. Расслабив мышцы шеи и плечевого пояса, сделать неглубокий, обычный вдох, через нос на 2 счёта, рот закрыт. Затем сделать губы «трубочкой», как будто собираетесь свистеть или быстро задуть пламя свечи. Сделать выдох, выдыхать медленно и тихо через сомкнутые губы, на 4 счёта.
Больным рекомендуется использовать это дыхание во время нагрузочной части любой деятельности, такой как наклон, поднятие тяжестей или подъем по лестнице. В начале тренировка этого вида дыхания необходима 4-5 раз в день, таким образом, у больного формируется правильный механизм выполнения этого упражнения.
По мере улучшения состояния больного и в стадии ремиссии проводится тренировка выносливости (или аэробная тренировка). В реабилитации больных с ХОБЛ физическая тренировка (ФТ) рассматривается как основное мероприятие по улучшению физических возможностей. Для тренировки выносливости применяется динамическая нагрузка для крупных мышечных групп (дозированная ходьба, занятия на тренажёре-велоэргометре или тредмиле).
Больным с ХОБЛ можно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5-2 раза длиннее вдоха, постепенно увеличивать дистанцию ходьбы. Темп ходьбы от 60 до 90 шагов/ мин. Дозированной ходьбой рекомендуется заниматься ежедневно.
Метод физической тренировки с применением тренажёров велоэргометров строится, исходя из сложившихся в последние годы правил ФТ у больных с заболеваниями органов дыхания (М.Д. Дидур, 1998):
· В вводной части занятия больным рекомендуется выполнять 2-4 общетонизирующих и дыхательных упражнения, затем в течение 3-5 минут работа на тренажёре велоэргометре с мощностью физической нагрузки 25-30% от индивидуальной пороговой нагрузки.
· В основной части занятия (10-25 мин.) физическая нагрузка дается интервальным или постоянным методом. Нагрузка выполняется в и.п. — сидя, с частотой педалирования 50-70 об/мин. Мощность, продолжительность и форма нагрузки определяется индивидуально с учетом задач функциональной группы.
· Заключительная часть (8-10 мин.) – состоит из дыхательных упражнений и упражнений на расслабление.
Выявлено, что ФТ с интенсивной нагрузкой (80% от макс. нагрузки) приводят к большому успеху, однако у больных ХОБЛ, никогда прежде не проходивших ФТ, имеется выраженная мышечная слабость и нарушение функции суставов, что серьезно препятствует внедрение интенсивных тренировок. В связи с этим ФТ низкой интенсивности (30-50% от макс. нагрузки) с постепенным увеличением времени и объема нагрузок более предпочтительны.
Coppoolse R., Schols A., Baarends E. at al. (1999) отмечают, что интервальная тренировка (повторяющиеся периоды субмаксимальной нагрузки, сменяющиеся короткими периодами отдыха) может давать эффект, подобный постоянной тренировке, однако вызывает меньшую одышку.
Для больных тяжелой ХОБЛ, хронической ДН (І-ІІ степени) и признаками хронической сердечной недостаточности, особую значимость приобретают программы ФТ, учитывающие функциональные резервы кардиореспираторной системы и мотивацию пациента во время их проведения. Им предлагается ФТ по методу «свободного выбора параметров нагрузки». Мощность нагрузки изменяется по требованию самого больного, и прекращение ФТ по мере удовлетворения его субъективной потребности в движении, за исключением случаев неадекватности нагрузки.
Обычно физические тренировки проводят от 2 до 5 раз в неделю, курс ФТ составляет 6-12 нед. Одно занятие длится от 10 до 40 мин. в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний.
В стадии ремиссии заболевания занятия ЛГпроводят 3-4 раза в неделю, продолжительность занятия ЛГ — 40-45 мин., и.п. — лежа, сидя, стоя; каждое упражнение выполняется 8-12 раз, темп выполнения упражнений различный.
В занятие ЛГ целесообразно включать общеразвивающие упражнения для различных мышечных групп, дыхательные упражнения, упражнения на тренажёрах, элементы спортивных игр, дозированную ходьбу и др.
К ранее разученным упражнениям добавляют физические упражнения для тренировки силы мышц верхнего плечевого пояса и верхних конечностей, для этого используют ручной эргометр, тренировки с гантелями (0,2 — 1,4 кг), утяжелители на запястьях или эспандеры. Для увеличения мышечной массы в занятиях ЛГ применяют упражнения на силовых тренажёрах. В занятие ЛГ включают обычно 2-4 таких упражнения по 6-12 повторов каждое.
В исследованиях (Н.Н. Мещерякова, А.С. Белевский и др., 2006) показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на выдохе и вдохе (при занятиях с дыхательными тренажёрами — Threshold PEP and IMT, США), которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению функционального состояния легких у больных.
Лечебный массаж и физиотерапия. Применение частной методики массажа и назначение физиотерапии происходит в зависимости от того, какая форма ХОБЛ наблюдается — бронхитическая или эмфизематозная.
Практически всем больным показана кислородотерапия. Основной причиной смерти больных ХОБЛ является ДН. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ДН.
В исследованиях М.А. Рассуловой (2008) показана эффективность применения для больных с ХОБЛ следующих физиопроцедур: аппликаций нафталана на область проекции корней легких и надпочечников, сильвинитовой спелеотерапии, соляных сильвинитовых ванн и интервальной гипоксической тренировки.
При полной невозможности применения физических тренировок вследствие крайней детренированности или у больных в крайне тяжелом состоянии имеются сведения о положительном влиянии нейромышечной электростимуляции скелетной мускулатуры.
Источник