Медико социальная экспертиза при болезнях органов дыхания
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при болезнях органов дыхания (общие вопросы)
В структуре причин обращений за медицинской помощью неспецифические заболевания легких составляют более 60%. Основное место занимают хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). Бронхолегочные заболевания как причина смерти занимают 3-4-е место, смертность от болезней органов дыхания составила в 1995 г. 80,8 на 100 тыс. умерших.
В структуре первичной инвалидности вследствие ХОБЛ основное место принадлежит бронхиальной астме (65,8%-70,2%) и хроническому обструктивному бронхиту (26,2%-22,3%), значительно меньшую долю составляют бронхоэктатическая болезнь (3,5%-2,9%), деструктивные процессы в легких (0,9%-1,2%) и т.п. При первичном освидетельствовании в большинстве случаев устанавливается II группа инвалидности (86-90%) при высокой стабильности групп инвалидности (89-91%).
При оценке ограничений жизнедеятельности больных с патологией органов дыхания основными медицинскими критериями, определяющими экспертное заключение, являются нозологическая форма, характер и тяжесть течения заболевания, степень активности воспалительного процесса, выраженность дыхательной недостаточности (ДН), наличие хронического легочного сердца (ХЛС), стадия сердечной недостаточности (СН), эффективность и адекватность лечения.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены.
Этиология и патогенез.
ДН развивается чаще всего при бронхолегочных заболеваниях, но может быть при различных состояниях и синдромах, когда усиленная функция аппарата внешнего дыхания не способна поддерживать адекватный газообмен организма. Наиболее частые причины ДН:
1.Поражение бронхов и респираторных структур легких: а) поражение бронхиального дерева (бронхоспазм, отечно-воспалительные изменения бронхиального дерева, гипотоническая дискинезия и др.); б) поражение респираторных структур (инфильтрация, деструкция легочной ткани, пневмосклероз); в) уменьшение функционирующей легочной ткани (недоразвитие легкого, сдавление и ателектаз легкого, отсутствие части легочной ткани после операции).
2.Поражение и деформация костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры: ограничение подвижности ребер и диафрагмы (кифоз, кифосколиоз), плевральные сращения.
3.Поражение дыхательной мускулатуры: центральный и периферический параличи дыхательной мускулатуры; дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц.
4.Нарушения кровообращения в малом круге: редукция сосудистого русла легких, спазм легочных артериол, застой крови в малом круге, синдром васкулита при некоторых идиопатических заболеваниях легких, эмболиях легочной артерии и т.п.
5.Нарушение регуляции дыхания: угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, нарушение местных регуляторных отношений.
При хронической ДН расстройства легочного газообмена в первую очередь гипоксемия, нередко сочетающаяся с гиперкапнией, существуют продолжительное время. Организм обычно адаптируется к этому состоянию за счет таких механизмов компенсации, как увеличение содержания гемоглобина крови или развитие эритроцитоза. Дыхательный ацидоз, как правило, полностью или частично компенсируется в результате задержки почками избытка оснований. При этом рН крови находится в нормальных или близких к ним пределах.
В формировании ДН при болезнях органов дыхания принимают участие три возможных механизма ее возникновения: вентиляционные нарушения (бронхообструкция), изменения соотношения вентиляции и кровотока в системе малого круга кровообращения, нарушения диффузии газов. Преобладание того или иного механизма в возникновении ДН определяет ее патогенетическую форму: паренхиматозную (гипоксемическую), вентиляционную (гиперкапническую) или смешанную. При хронических неспецифических болезнях органов дыхания наиболее часто имеет место смешанная форма ДН.
Классификация ДН. Наибольшее распространение в клинической практике получило деление ДН на степени.
I степень: одышка возникает при физических нагрузках, превышающих повседневные; цианоз обычно не выявляется, утомляемость наступает быстро, но вспомогательная дыхательная мускулатура в дыхании не участвует. Качество жизни при этом существенно не снижается.
II степень: одышка возникает при выполнении привычных повседневных нагрузок, нерезкий цианоз, выраженная утомляемость, при нагрузке в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выделяют IIA ст., когда ограничения в повседневной жизни сравнительно невелики, и IIБ ст. — когда выполнение большинства нагрузок оказывается затруднительным.
III степень: отмечается одышка в покое, цианоз и утомляемость резко выражены, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Больные неспособны выполнять нагрузки даже малой мощности.
Клинико-функциональная оценка дыхательной недостаточности основана на клинических данных, результатах лабораторных и функциональных исследований (таблица).
Клинико-функциональная оценка дыхательной недостаточности
Показатели | Степени дыхательной недостаточности | |||
I | IIА (I-II) | IIБ (II-III) | III | |
ОДЫШКА | При значительной ФН, быстро проходит | При умеренной ФН, держится длительно | В покое | Выраженная в покое |
ЧД в мин. | 19-21 | 22-24 | 25-26 | Более 26 |
Утомляемость | Утомляемость наступает быстро, кратковременная | Умеренная | Выраженная, длительная | Выраженная, постоянная |
ЧСС в мин. | Норма | Норма или некоторое учащение | Тахикардия | Тахикардия |
Участие вспомогательных мышц | Нет | Появляется после ФН | Резко выраженное при ФН | Отчетливое в покое |
ГАЗЫ КРОВИ: | ||||
| Парциальное давление кислорода РаO2, мм рт. ст. | 79-60 | 59-50 | 49-40 | Менее 40 |
| Насыщение гемоглобина кислородом SaO2, % | 94-90% | 89-82% | 81-75% | Менее 75% |
| Парциальное давление углекислого газа РаСО2, мм рт. ст. | 35-45 | 46-48 | 49-50 | Более 50 |
СПИРОГРАФИЯ: | ||||
ЖЕЛ, % от должной | 84-70% | 69-60% | 59-50% | Менее 50% |
ОФВ I % | 74-55% | 54-45% | 44-35% | Менее 35% |
Индекс Тиффно % | 64-55% | 54-47% | 46-40% | Менее 40% |
МОС50 % (норма>62) | 40-30% | 29-25% | 24-20% | Менее 20% |
МОС75% (норма >54) | 54-41% | 40-27% | 26-10% | Менее 10% |
Легочная гипертензия | Нет или транзиторная | Чаще стабильная | Стабильная с НК | Стабильная с НК |
Тип центральной гемодинамики | Нормо- или гипсркинетический | Гипер- или эукинетический | Эу-или гипокинетический | Гипокинетический |
Трудоспособность | Сохранена | Умеренно ограничена | Выраженно ограничена | Утрачена |
ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ — гипертрофия и дилатация правых отделов сердца в результате гипертензии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболеваний бронхов и легких, поражений легочных сосудов или деформаций грудной клетки.
Этиология и патогенез.
ХЛС не является самостоятельным заболеванием. Главными причинами его (70-80%) являются хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатические заболевания легких, туберкулез органов дыхания, пневмокониозы, а также деформации грудной клетки и поражение легочных сосудов.
Основным патогенетическим звеном XЛC является легочная гипертензия (ЛГ), приводящая к перегрузке правых отделов сердца, гипертрофии правого желудочка с последующей декомпенсацией. В ряде случаев правожелудочковая недостаточность развивается без предшествующей гипертрофии в результате дистрофических изменений миокарда, обусловленных хронической гипоксией, нарушениями кислотно-основного состояния и электролитного баланса. У истоков ЛГ лежит дыхательная недостаточность, которая сопровождается нарушением газового состава крови, альвеолярной гипоксемией, развитием констрикция мелких легочных артерий и артериол (рефлекс Эйлера-Лилиенстранда). В дальнейшем возрастание общего легочного сосудистого сопротивления обусловливает формирование стабильной ЛГ.
В патогенезе ЛГ имеют значение гинеркапния и ацидоз, повышение внутриальвеолярного и внутригрудного давления, внутрилегочное шунтирование, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких (серотонина, гиетамина, молочной кислоты, эйкозаноидов), изменения реологических свойств крови, нарушения сосудистой архитектоники легких.
Критерии диагностики.
Для определения наличия ЛГ и ХЛС используются неинвазивные методики: ЭКГ (выявление признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца); рентгенография грудной клетки; реография легочной артерии; эхокардиография, в последние годы — радиоциркулография, радионуклидная вентрикулография, магнитно-резонансная томография.
Признаками вероятной стабильной ЛГ являются резкие нарушения вентиляции; значительная артериальная гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт. ст.); гиперкапния (РаС02 > 45 мм рт. ст.).
Классификация легочной гипертензии приведена в таблице.
Классификация легочной гипертензии (Н.Р. Палеев и др., 1985 с дополнениями)
СТАДИИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ | |||
I (транзиторная) | II (стабильная) | III (стабильная с СН) | |
Клинические признаки | Огсутствуют | Одышка при обычной ФН, акроцианоз, сердечный толчок, акцент II тона на лёгочной артерии | То же + диффузный цианоз, увеличение печени, отеки |
Рентгенологические признаки | Отсутствуют | Расширение корней легких, выбухание ствола лёгочной артерии, может быть ГПЖ | То же + ГПЖ и дилатация правого желудочка |
ЭКГ-признаки | Отсутствуют или преходящая пере-грузка ПЖ | Чаще имеются признаки перегрузки или ГПП, ГПЖ | Признаки ГПП и ГПЖ |
Степень ДН | 0-I ст. Ра02 и РаС02 в норме | II и II-III ст. Умеренная гипоксемия | III ст. Значительная гипоксемия, гиперкапния |
Вентиляционные нарушения | Умеренные или значительные | Значительные или резкие | Резко выраженные |
Легочная гемодинамика | В покое — давление в легочной артерии в норме, при ФН- повышено | Давление в легочной артерии повышено в покое, возрастает при ФН | Давление в легочной артерии повышено в покое |
Центральная гемодинамика | Нормо- и гинеркинетический тип | Гипер- и эукинетический тип | Гипокинетический тип |
Трудоспособность | Сохранена | Сохранена или ограничена | Ограничена или утрачена |
Принципы лечения.
Основное внимание уделяется лечению обострения бронхолегочного заболевания и устранению гипоксии, гиперкапнии. интоксикации, нарушений кислотно-основного состояния. Необходимо проведение кислородной терапии (30-40-50% увлажненный кислород по 30-40 мин. через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.), применение периферических вазодилататоров (молсидомин, нитраты пролонгированного действия, антагонисты кальция), мочегонных в сочетании с препаратами калия, витаминов; коррекция реологических нарушений (трентал, курантил, геиарин в малых дозах).Противопоказанные виды и условия труда.
При ДН I ст. противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеорологических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность и т.п.), с воздействием пыли и раздражающих газов, аллергенов, бронхотропных и пульмотропных ядов. Лицам молодого возраста следует рекомендовать переобучение и обучение новой непротивопоказанной профессии.
При ДН II ст. и СН 0 или СН I ст. противопоказан также физический труд средней тяжести, работа с длительным пребыванием на ногах; умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением, речевой нагрузкой.
При ДН II ст. и СН IIA ст. противопоказан также умственный труд средней степени напряженности.
При ДН III ст., СН IIБ-III ст. противопоказан любой профессиональный труд в обычных производственных условиях.
Показания для направления в бюро МСЭ:
тяжелое и средней тяжести основное заболевание; декомпенсированное XЛC; при компенсированном ХЛС — работа в противопоказанных условиях и видах труда и невозможность рационального трудоустройства по заключению ВК лечебно-профилактических учреждений.Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: рентгенография грудной клетки, спирография, КОС и газы крови, эхокардиография.
Критерии инвалидности.
III группа инвалидности определяется больным с ДН I-II и II ст., компенсированным ХЛС или с СН I, реже — IIА ст., с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст., работающим в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда либо умственного труда с выраженным психо-эмоциональным напряжением, постоянной речевой нагрузкой в течение рабочего дня и невозможностью рационального трудоустройства по заключению ВК ЛПУ. Больным доступен легкий физический труд в непротивопоказанных производственных условиях (мелкие слесарно-сборочные работы, ремонт радио-и фотоаппаратуры и др.) и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением (инженерно-технические профессии, административно-хозяйственная, канцелярская работа).II группа инвалидности определяется больным с ДН II-III ст. и СН II ст., прогрессирующим течением основного заболевания, нестойким или незначительным эффектом лечения и ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому (плетение, вязание, изготовление сувениров, машинописные работы и т.п.).I группа инвалидности определяется больным с прогредиентным течением основного заболевания, ДН III ст., СН IIБ-III ст., с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III ст.
Источник
>
Источник
Фото — arktourstar.ru
Согласно статистическим данным за первое полугодие 2016 года по Республике Дагестан удельный вес среди лиц, впервые признанных инвалидами старше 18 лет с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью, составил 3,3%, среди детского населения — 5,7%.
Синдром дыхательной недостаточности (ДН) может осложнять течение острых и хронических заболеваний органов дыхания и служит одной из основных причин повторных госпитализаций, снижения способности к трудовой деятельности, физической активности и преждевременной смерти.
В то же время ДН нередко встречается в практике работы врачей других специальностей, что объясняется многообразием ее причин, далеко не всегда связанных с патологией органов дыхания.
Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены (А.П.Зильбер, 1989).
Согласно другому определению, предложенному Е. Campbell, дыхательная недостаточность – это состояние, при котором в условиях покоя в артериальной крови парциальное давление кислорода (РаО2) ниже 60 мм.рт.ст. и/или парциальное давление углекислого газа (РаСО2) выше 45 мм.рт.ст.
Оба определения, по сути, относятся к наиболее тяжелым случаям декомпенсированной ДН, проявляющейся в покое. Однако с клинической точки зрения ДН важно определять на возможно более ранних стадиях развития, когда диагностически значимые изменения газового состава артериальной крови выявляются не в покое, а только при увеличении активности дыхательной системы, например, при физической нагрузке. Таким образом, выделяют две стадии развития синдрома ДН: компенсированную и декомпенсированную.
К дыхательной недостаточности могут привести такие причины, как:
Поражение бронхов и респираторных структур легких; поражение и деформация костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры; поражение дыхательной мускулатуры; нарушения кровообращения в малом круге; нарушение регуляции дыхания.
Патогенетически ДН возникает при нарушении любого из функциональных компонентов дыхательной системы – легочной паренхимы, грудной стенки, кровообращения в малом круге, состояния альвеолярно-капиллярной мембраны, нервной и гуморальной регуляции дыхания.
В зависимости от преобладания тех или иных изменений газового состава крови различают две основные формы ДН – вентиляционную (гиперкапническую) и паренхиматозную (гипоксемическую), каждая из которых может протекать остро или хронически.
Существует несколько типов классификации ДН:
по патогенезу;
по скорости развития;
по степени тяжести;
по анатомическому принципу.
В клинической и экспертной практике наиболее распространена клинико-функциональная оценка степени ДН, которая основана на клинических данных, результатах лабораторных и функциональных исследований.
С ДН тесно связан вопрос о компенсации или декомпенсации расстройств легочного газообмена. При синдроме ДН снижается РаО2 и изменяется РаСО2. Существуют два пути компенсации этих нарушений – респираторный и метаболический, резервные возможности которых ограничены. Поэтому у больных с ДН соответственно оценивают два имеющих существенное значение признака – выраженность диспноэ и рН плазмы крови.
Клинические проявления ДН зависят от этиологии и типа ДН, ее тяжести. Наиболее характерными признаками являются диспноэ, проявления гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательных мышц.
Оценивают выраженность цианоза, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, наличие тахикардии и одышки, проявлений правожелудочковой декомпенсации.
Диагностически значимым методом оценки ДН являются определение газового анализа артериальной крови. Важнейшими показателями являются РаО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО3- артериальной крови, причем большее значение имеет серийное, или динамическое исследование этих показателей, чем однократный анализ. Основные тесты функции внешнего дыхания (ФВД) позволяют не только оценивать тяжесть ДН и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития ДН, оценивать ответ больных на проводимую терапию. Различные тесты ФВД позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц. Использование простых показателей ФВД – ПСВ, ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ – может быть полезно для первичной оценки тяжести функциональных нарушений и динамического наблюдения за больными. Спирография (спирометрия) – определяются ФЖЕЛ, ОФВ1, ТТ, МОС25, МОС 50 и МОС 75, при необходимости – пробы с ФН, бронхолитиками и т.п. Пикфлоуметрия. Лучевые методы исследования.
Все методы лечения ДН условно можно разделить на следующие направления:
— этиотропную терапию;
— методы, улучшающие проходимость дыхательных путей;
— нормализацию транспорта кислорода;
— снижение нагрузки на аппарат дыхания.
— легочная реабилитация (отказ от курения, образовательные программы, дыхательная гимнастика и т.п.).
При проведении медико-социальной экспертизы учитываются все аспекты здоровья человека и некоторые составляющие благополучия, относящиеся к здоровью, т.е. набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности, изучение эффективности реабилитации, эпидемиологический мониторинг и оценка эффективности вмешательств.
Согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н, Приложения к классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, п.1:
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при осуществлении медико-социальной экспертизы, основывается преимущественно на степени выраженности ДН, обусловленной заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, наличие и частота пароксизмальных состояний при их наличии, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений.
-при патологии, сопровождающейся хронической дыхательной недостаточностью I степени, степень выраженности стойких нарушений функций организма человека устанавливается от 10 до 30 процентов; при патологии, сопровождающейся хронической дыхательной недостаточностью II степени — от 40 до 60 процентов;
-при патологии, сопровождающейся хронической дыхательной недостаточностью III степени — от 70 до 100 процентов.
Заместитель руководителя ФКУ «ГБ МСЭ по РД» Минтруда России Шамсият Курбанова
Источник