Медико социальная экспертиза при язвенной болезни

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯЗВА) ЖЕЛУДКА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯЗВА) ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ)

К.25 Язвенная болезнь (язва) желудка.
К.26 Язвенная болезнь (язва) двенадцатиперстной кишки.

Классификация болезни:
По степени тяжести: легкая форма, средней тяжести, тяжелая форма.

Ограничение жизнедеятельности:
Ограничение трудовой деятельности.
I ст. — язвенная болезнь средней тяжести.
II ст. — язвенная болезнь, тяжелая форма
III ст. — язвенная болезнь, тяжелая форма, частые длительные обострения.

Ограничения обучения.
I ст. — язвенная болезнь средней тяжести.
II ст. — язвенная болезнь, тяжелая форма
III ст. — язвенная болезнь, тяжелая форма, частые длительные обострения.

Программа медицинской реабилитации
В комплекс реабилитационных мер входят: лекарства, двигательный режим, ЛФК и другие физические методы лечения, массаж, лечебное питание. ЛФК и массаж улучшают или нормализуют нервнотрофические процессы и обмен веществ, способствуя восстановлению секреторной, моторной, всасывательной и экскреторной функций пищеварительного канала.

Занятия ЛФК на постельном режиме назначают при отсутствии противопоказаний (сильные боли, язвенное кровотечение). В задачи этого периода входят:
• содействие урегулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга;
• улучшение окислительно-восстановительных процессов;
• противодействие запорам и застойным явлениям в кишечнике;
• улучшение функций кровообращения и дыхания.

Период протекает около двух недель. В это время показаны дыхательные упражнения статического характера, усиливающие процессы торможения в коре головного мозга. Выполняемые в исходном положении лежа на спине с расслаблением всех мышечных групп эти упражнения в состоянии привести больного в дремотное состояние, способствовать уменьшению болей, устранению диспептических расстройств, нормализации сна. Используются также простые гимнастические упражнения для малых и средних мышечных групп, с небольшим числом повторений в сочетании с дыхательными упражнениями в расслаблении, но противопоказаны упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

Реабилитация второго периода назначается при переводе больного на палатный режим. Рекомендуются лечебная гимнастика, массаж брюшной стенки. Упражнения выполняются в положении лежа, сидя, в упоре на коленях, стоя с постепенно возрастающим усилием для всех мышечных групп, попрежнему исключая мышцы брюшного пресса. Наиболее приемлемым является положение лежа на спине: оно позволяет увеличивать подвижность диафрагмы, оказывает щадящее влияние на мышцы живота и способствует улучшению кровообращения в брюшной полости. Упражнения для мышц брюшного пресса больные выполняют без напряжения, с небольшим числом повторений.

При замедленной эвакуаторной функции желудка в комплексы лечебной гимнастики следует побольше включать упражнения лежа на правом боку, при умеренной — на левом боку. В этот период больным рекомендуют также массаж, малоподвижные игры, ходьбу.

Задачи третьего периода включают: общее укрепление и оздоровление организма больного; улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; восстановление бытовых и трудовых навыков. В фазе неполной и полной ремиссии при отсутствии жалоб и общем хорошем состоянии больного назначается свободный режим. Используются упражнения для всех мышечных групп, упражнения с небольшим отягощением, на координацию, подвижные и спортивные игры.

В санаторно-курортных условиях объем и интенсивность занятий ЛФК увеличивается, показаны все средства и методы ЛФК. Рекомендуются гимнастика в сочетании с закаливающими процедурами; занятия лечебной гимнастикой; дозированная ходьба, прогулки (до 4-5 км); спортивные и подвижные игры; лыжные прогулки; трудотерапия. Используется также лечебный массаж: сзади — сегментарный массаж в области спины от С4 до Д7 слева, спереди — в эпигастральной области, расположении реберных дуг.

Больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуются питьевая минеральная вода, физиотерапия, гальванотерапия, диадинамотерапия, амплипульсотерапия, ультразвук, низкочастотная магнитотерапия, электролечение — лазерная терапия, электростимуляция.

Программа профессиональной реабилитации

Язвенная болезнь средней тяжести
Показанные условия и характер труда. Работа с незначительным физическим (1) и умеренным нервно-психическим напряжением (2) в комфортных (1) санитарно-гигиенических условиях производственной среды, с возможностью соблюдения режима питания. Масса поднимаемого и перемещаемого груза для женщин — до 3 кг, для мужчин — до 5 кг. Рабочая поза — свободная, со сменой положения «сидя-стоя» по своему усмотрению, без ходьбы. Темп работы — свободный. Стереотипные движения до 20000 за смену при локальной нагрузке и до 10000 — при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения — до 50% времени смены с числом объектов наблюдения до 10, плотностью сигналов до 175 в час. Решение простых альтернативных задач по инструкции. Работа по графику с возможностью его коррекции без дефицита времени с ответственностью за функциональное качество вспомогательных работ. Работа в дневную смену не более 8 часов с перерывами для принятия пищи. Возможен сокращенный рабочий день.

Язвенная болезнь тяжелой формы
Показанные условия и характер труда. Работа с незначительным физическим и нервно-психическим напряжением (1) в оптимальных (1) санитарно-гигиенических условиях, с возможностью соблюдения режима питания. Рабочая поза — свободная, удобная, без наклонов. Работа по индивидуальному графику, с выполнением простых действий по заданному плану. Сокращенный рабочий день. Работа в специально созданных условиях (спец. предприятие, спец. цех, специально оборудованное рабочее место; на дому).

Язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, тяжелая форма (частые обострения, выраженный болевой синдром)
Противопоказанные условия и характер труда. Значительное и умеренное физическое и нервно-психическое напряжение. Работа, связанная с напряжением брюшного пресса, травматизацией подложечной области. Вынужденное положение, воздействие вибрации, токсических веществ (гастротропных); работа в горячих цехах, работа в ночные смены, невозможность соблюдения режима питания, при демпинг-синдроме — работа у движущихся механизмов и на высоте, связанная с вождением транспорта

Язва желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки средней тяжести, синдромы оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли), перивисцеригы, нарушения в гепатобилиарной системе, панкреатит
Противопоказанные условия и характер труда. Значительное физическое и нервно-психическое напряжение. Постоянное умеренное физическое напряжение. Работа, связанная с напряжением брюшного пресса, травматизацией подложечной области. Вынужденное положение, воздействие вибрации, токсических веществ (гастротропных); работа в горячих цехах, работа в ночные смены, невозможность соблюдения режима питания, при демпинг-синдроме — работа у движущихся механизмов и на высоте, связанная с вождением транспорта.

Круг доступных профессий. Автоматчик, автоматчик игольно-платиновых изделий, видеотекарь, вязальщик (ручное вязание, машинное вязание), вязальщик схемных жгутов, кабелей и шнуров, дежурный зала игральных автоматов, аттракционов и тиров, изготовитель игровых кукол, изготовитель орудий лова, изготовитель художественных изделий из бересты, изготовитель художественных изделий из лозы, исполнитель художественно-оформительских работ, комплектовщик деталей игрушек, корректор, макетчик художественных макетов, настройщик музыкальных игрушек, окантовщик фотоотпечатков, оператор котельной, оператор фотоавтоматов, приемщик заказов, сборщик игрушек, сборщик очков, сборщик перевязочных материалов, сборщик часов, сборщик шприцев, фильмотекарь, фонотекарь, цветочница (изготовление цветов из кожи и тканей), часовщик по ремонту механических часов, часовщик по ремонту электронных и кварцевых часов, бухгалтер, врач, дежурный бюро пропусков, дежурный по выдаче справок (бюро справок), журналист, инженер по научно-технической информации, инженер-программист, инспектор по кадрам, калькулятор, контролер билетов, логопед, мастер по ремонту радиоаппаратуры, научный сотрудник, нотариус, редактор, редактор-переводчик, референт, статистик, экономист, экономист вычислительного (информационно-вычислительного) центра.

Программа социальной реабилитации
Рекомендуется адаптационное обучение жизни с инвалидностью (режим труда и отдыха, питания), психологическая реабилитация.

<<< назад           далее >>>
к оглавлению

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке и (или) двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между местными факторами защиты и агрессии.
Частота у детей — 3, 4% у городских жителей и 1,4% в сельской местности.
У девочек и мальчиков встречается с одинаковой частотой, имеет выраженную тенденцию к возрастанию.
В структуре заболеваемости у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и составляет 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) встречается в 13% случаев, сочетание ЯБЖ» и ЯБДК — в 6% случаев.

Язвенная болезнь, как правило, — результат трансформации хронического гастродуоденита; предъязвенное состояние (от первого появления желудочных жалоб до констатации язвенного дефекта) длится обычно около 5 лет.

Критерии формирования язвенной болезни при хроническом гастродуодените:
-отягощенная наследственность (полигенное, мультифакториальное наследование генетически обусловленной агрессивности желудочного сока, что подтверждается наиболее часто встречаемыми антигенами комплекса гистосовместимости — В5, В15, В35, а также принадлежностью пациента к лицам 0(1) группы крови);
-повышенная кислотообразующая функция желудка, повышение уровня пепсиногена в крови и моче, а также отсутствие секреции бикарбонатов в желудочном соке;
-астеническая конституция и ваготония;
-обнаружение Helicobacter pylon (Hp): у больных язвенной болезнью обнаруживается в 99.9% случаев.

В патогенезе основное значение имеет нарушение равновесия (так называемые весы Шейе) между защитными факторами (резистентность гастродуоденальной слизистой оболочки, обусловленная защитным слизистым барьером, активной регенерацией, достаточным кровоснабжением, и нормальное функционирование антродуоденального тормоза) и факторами агрессии (гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, травматизация гастродуоденальной слизистой оболочки, гастродуоденальная дисмоторика, Hp).
При этом ЯБЖ развивается при усилении факторов агрессии, а ЯБДК — при ослаблении факторов защиты, что и имеет большее значение в детском возрасте.
В области дна язв, которые представляют собой глубокий дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и серозного слоя (в отличие от поверхностных эрозий, затрагивающих только слизистую оболочку), при хроническом гастродуодените находят признаки васкулита — реакции Артюса (III тип иммунопатологических реакций), который поддерживает активное воспаление в присутствии медиаторов и белков — протеаз системы комплемента. Чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки (81%) по передней или задней стенке, в зоне бульбодуоденального перехода, в желудке встречаются в 13% случаев в пилороантральном отделе, реже — в других отделах, сочетанные язвы возникают у 6% больных.

По размеру различают малые (диаметр до 0,5 см), средние (0,5-1 см), крупные (1-2 см), гигантские (свыше 2 см).
Заживление язвы у детей в среднем происходит в течение 1 месяца (срок заживления язвы желудка — 23 дня, двенадцатиперстной кишки — 28 дней) и характеризуется определенной этапностью: свежая язва — эпитслизация — формирование красного рубца.
Заживление дефекта сопровождается активным сопутствующим воспалением, регрессия рубца, когда он из красного становится белым, происходит в течение 2-3 месяцев.

Клиническая картина: характеризуется типичным болевым синдромом: боли возникают натощак или спустя 1,5-2 часа после приема пищи, беспокоят иногда по ночам, уменьшаются или исчезают после приема пищи, после приема антацидов или спазмолитиков.

Боли локализуются в эпигастрии или в правом подреберье, могут иррадиировать за грудину и в область сердца (при дуоденогастральном рефлюксе), в правую поясничную область или поясничный отдел позвоночника.
Часто беспокоит изжога, отрыжка и рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, тошнота не типична, аппетит, как правило, сохранен.
Пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области, определяются симптомы ваготонии (гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению давления), лабильность пульса, изменения на ЭКГ.
Для классического течения язвенной болезни типичны сезонные (осенне-весенние) обострения.

Особенностью клинического течения язвенной болезни в детском возрасте является редкость классических симптомов: у 50% детей болевой синдром нечеткий, отсутствует типичный циркадный ритм болей, у 15% больных вообще отсутствуют какие-либо жалобы (спящая или немая язва), у 3% — заболевание выявляется впервые на стадии осложнений (кровотечение, перфорация).
Чем младше ребенок, тем атипичнее течение заболевания.

Классификация:
— по локализации: желудка (медиагастральная, пилороантральная), двенадцатиперстной кишки (бульварная, постбульбарная), желудка и двенадцатиперстной кишки;
— по клинической фазе и эндоскопической стадии: обострение (свежая язва, начало эпителизации), стихание обострения (заживление язвы без рубца или рубцовоязвенная деформация), ремиссия;
— по тяжести течения: легкое течение (заживление язвы в срок до 1 месяца, ремиссия более 1 года), среднетяжелое течение (срок заживления язвы — более 1 месяца, ремиссия менее 1 года), тяжелое течение (наличие осложнений, частые рецидивы — более 2 в год).

Осложнения: возникают у 8,5% больных, у мальчиков в 2 раза чаше, чем у девочек: кровотечение (80%), перфорация (8%), пенетрация (1,5%), пилородуоденальный стеноз (11%).

Лабораторные и инструментальные методы, необходимые для подтверждения диагноза:
1. эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. рентгенологическое исследование органов брюшной полости (рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки — при необходимости);
3. тесты на Hp:
4. УЗИ органов брюшной полости;
5. определение группы крови;
6. клинический анализ крови и биохимия крови;
7. копрограмма (реакция Грегерсена).
 
Лечение язвенной болезни проводится в стационарных условиях по тем же принципам, что и лечение хронического гастродуоденита.
Однако при язвенной болезни проводятся противорецидивные курсы терапии, в основе которых лежит эрадикация Hp.
При недостаточной эффективности консервативной терапии, которая оценивается не ранее чем через 4 недели при неосложненном течении язвенной болезни, или при развитии осложнений рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Показания к оперативному лечению: перфорация, пенетрация, непрекращающееся под влиянием консервативной (лекарственной и эндоскопической коагуляционной) терапии кровотечение, субкомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз.

Прогноз: относительно благоприятный, при развитии осложнений —
сомнительный.

Направление на МСЭ целесообразно не ранее чем через 6 месяцев nocлe дебюта, необходимые для того, чтобы установить степень тяжести заболевания.

Легкая и среднетяжелая формы заболевания сопровождаются стойкими незначительными нарушениями функции пищеварения, не приводящими к ОЖД ни по одной категории.

Тяжелое, осложненное течение язвенной болезни, с частыми рецидивами, неэффективностью терапии приводит к стойким умеренным, либо выраженным нарушениям функции пищеварения, ограничивает жизнедеятельность ребенка по категории обучения (пропуски в школе, индивидуальный режим обучения с дополнительным отдыхом, либо временное обучение на дому).

Источник