Местный статус при язвенной болезни желудка
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.
Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Е
Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.
Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.
Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.
Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-
Уфа 2002 год.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 47 лет.
3. Профессия: водитель.
4. Место работы.
5. Домашний адрес: 1/2 — 17.
6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.
7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.
Жалобы
Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.
Anamnesismorbi
Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.
Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.
Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.
В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.
В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.
8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.
Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.
В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.
Anamnesisvitae
Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.
4. Эпид. анамнез:
вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально — нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Перенесенные заболевания:
Перелом руки и ноги в детском возрасте.
8. Вредные привычки:
курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез:
гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез:
аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Statuspreasensobjectivus
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.
Кожные покровы
Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожно-жировой слой развит слабо.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Грудная клетка бочкообразной формы.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких:
место перкуссии правое легкоелевое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье —
среднеключичная линия VI ребро —
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка
Высота стояния верхушек:
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.
Сердечно-сосудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье по l.parasternalis
левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в IV межреберье
верхняя у левого края грудины на IV ребре
левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
1. синхронен на обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64 удара в мин.
4. не напряжён
5. полный
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпаторно:
а). Поверхностная пальпация:
при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.
б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско
в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.
на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.
селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.
Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Нервная система.
Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.
Источник
Язва желудка. Это серьезно. Не менее, а точнее более грозно звучат осложнения язвы желудка: раковая опухоль или перфорация (или прободение). Что делать, чтобы вовремя распознать язву и не допустить осложнений? Расскажет терапевт Евгения Анатольевна Кузнецова.
Язва желудка – это прежде всего хроническое заболевание, у которого существуют периоды обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка. Не всегда образование дефекта может быть только в желудке, бывает, что язва желудка сочетается с язвой в двенадцатиперстной кишке. В патологический процесс часто вовлекаются и другие органы и системы пищеварения, что может привести к опасным осложнениям, а иногда и к смерти больного.
В России принято объединять язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, это связано со схожестью механизмов возникновения.
Главный механизм этой болезни заключается в нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Далее мы эти факторы разберем.
На данном изображении мы видим эндоскопическую картину язвы антрального отдела желудка, фотография получена во время эндоскопического исследования.
Рис. 1
Защитные факторы, стоящие на страже здоровья желудка, это, во-первых, слизь, которая вырабатывается клетками слизистой желудка. Необходимое равновесии поддерживает также нормальное кровообращение. Клетки слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в норме регенирируются очень быстро. Именно эта активная регенерация и защищает слизистую оболочку от поврежений.
Какие же факторы являются агрессивными для слизистой желудка? На первом месте, безусловно, соляная кислота. Она вырабатывается клетками желудка для переваривания поступающей пищи. Желчные кислоты также являются «агрессорами». они вырабатываются печенью, далее попадают в двенадцатиперстную кишку. Также может происходить заброс содержимого двенадцатиперстной кишки с этими самыми желчными кислотами в желудок.
Инфицирование бактерией Helicobacterpylori (Hp) также может явиться причиной возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Но инфицирование далеко не всегда приводит к заболеванию язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (а также гастритом), часто бывает бессимптомное носительство Hp. Причиной того, что заболевают не все носители Hp могут быть: состояние общего и местного иммунитета, а также неспецифические факторы защиты слизистой желудка, такие как секреция бикарбонатов, защитной слизи.
Существуют так называемые факторы риска, которые могут способствовать возникновению заболевания. Факторами риска могут стать:
- Наличие у пациента гастрита с повышенной кислотностью желудочного сока или гастродуоденита
- Длительный стресс
- Прием некоторых лекарственных препаратов, например, нестероидных противовоспалительных («в народе» т.н. обезболивающие)
- Курение, употребление алкоголя
- Употребление крепкого чая, кофе, острой пищи
- Генетическая предрасположенность
Но есть и редкие причины, которые могут привести к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, к ним относят: опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет,болезнь Крона, инородное тело в желудке, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция.
Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Какие же симптомы беспокоят пациента при язвенной болезни? Давайте рассмотрим клиническую картину заболевания.
Необходимо отметить, что симптомы появляются во время обострения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вне обострения чаще всего пациентов ничего не беспокоит. В период обострения в первую очередь появляется боль в верхней части живота, которая отдает в зависимости от локализации язвенного дефекта в левую половину грудной клетки, лопатку, грудной и поясничный отделы позвоночника, левое и правое подреберье, различные отделы живота.
Около 75% пациентов я язвенной болезнью жалуются на боль, 1/3 пациентов испытывает интенсивные боли, а 2/3 – боли незначительной интенсивности.
Боль часто связана с приемом пищи, а время возникновения боли зависит от локализации дефекта. При локализации язвы в верхнем отделе желудка (иначе называемым кардиальным) боль возникает через 1-1,5 часа после еды
(см. рис. 2)
Рис. 2
При язве в нижнем отделе (пилорическом) и язве луковицы двенадцатиперстной кишки боль возникает через 2 – 3 часа после еды, а также пациента могут беспокоить «голодные» боли, которые возникают «натощак» и проходят после приема пищи, и ночные боли (см. рис. 3).
Рис. 3
Кроме болей пациента беспокоят изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для болезни характерны осенние-весенние обострения.
Язва может привести к таким грозным осложнениям как:
- желудочное кровотечение, при котором рвота кровавая или становится похожа на кофейную гущу, а также стул приобретает черный дегтеобразный цвет. Человек бледнеет, появляется холодный пот и другие признаки коллапса.
- перфорация (прободение) язвенного дефекта (Рис. 4). при прободении больной испытывает т.н. «кинжальную» боль, присоединяется рвота.
- раковое перерождение — боли постоянны, аппетит пропадает, больного тошнит,он отвращается от мяса, присутствуют потери веса.
Рис. 4
При первых же симптомах, указывающих на возможную язву желудка и/или двенадцатиперстной кишки, необходимо срочное обращение к врачу. А также, если у пациента диагностирован гастрит или гастродуоденит, то стоит своевременно лечить данные заболевания, а также соблюдать диету, необходимую для данных заболеваний.
Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Диагностику пациента с язвенной болезнью необходимо начать со сбора жалоб и истории заболевания, а также необходимо провести физикальное обследования (метод обследования врачом пациента с помощью органов чувств) и дополнительные методы исследования.
Клинический анализ крови часто остается без изменений, но редко наблюдаются понижение гемоглобина, что свидетельствует о явном или скрытом кровотечении, при осложненных формах язвенной болезни могут повышаться лейкоциты и СОЭ.
Проводят также анализ кала на скрытую кровь, он положительный при кровотечении из язвенного дефекта.
Самый важный и информативный из дополнительных методов исследования является гастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки), при данном исследовании в желудок вводится специальный зонд (эндоскоп), с помощью которого врачу удается обнаружить язвенный дефект, установить его глубину, определить локализацию, взять биопсию (забор тканей из измененного участка с диагностической целью).
Также проводят рентгенологическое исследование желудка для выявления язвенной ниши (это язвенный дефект слизистой, в который заходит бариевая взвесь, используемая при рентгенологическом исследовании) (см. рис. 5)
Рис. 5
Внутрижелудочная pH-метрия имеет важное диагностическое значение, т.к. позволяет определить показатели желудочной секреции в зависимости от локализации язвы.
И наконец, анализы крови на Helicobacterpylori.
Следует отметить, что может быть бессимптомное носительство Helicobacterрylorі. Только если положительные анализы на Hp сочетаются с клиникой язвенной болезни (или гастрита), а также данными эндоскопического исследования, то Hp требует эрадикации.
Для того, чтобы опрежелить заражение организма Helicobacterрylorі используется метод ПЦР диагностики или же полимеразной цепной реакции. Метод заключается в том, что в забранном материале (биоптате) слизистой желудка и ДПК определяют участки ДНК Helicobacterрylorі .
Метод ИФА диагностики, расшифровывающийся как иммуноферментный анализ крови, также призван помочь с диагностикой. В крови определяют антитела IgA, IgM и IgG (иммуноглобулинов) к Helicobacterрylorі. Если выявляются IgA и IgМ, можно сказать о раннем инфицировании — больной заразился несколько дней назад. Если же есть антитела IgG, то говорят о позднем инфицировании — уже спустя месяц после заражения.
Также хотелось бы сказать о широко используемом дыхательном уреазном тесте на Helicobacterрylorі. Helicobacterрylorі в процессе жизнедеятельности вырабатывает фермент уреазу. Специальный прибор помогает сравнить то, какого уровня газовый состав в исходном состоянии, в нормальном варианте, а также при высокой уреазной активности.
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Особое место в лечении язвенной болезни занимает диета.
- Пациентам с язвенной болезнью нужно употреблять отварное мясо, отварную рыбу, супы из протертых круп (геркулес, рис), пищу приготовленную на пару
- Меньше употреблять продукты, способствующие метеоризму – капусту, бобовые, молоко
- Для больных язвенной болезнью необходимо исключить жареные блюда, наваристые мясные и рыбные бульоны, не переедать, есть по 5 – 6 раз в сутки
- Не употреблять продукты, способствующие изжоге: крепкий чай, кофе, шоколад, газированные напитки, алкоголь, лук чеснок, сливочное масло
Лечение направлено на устранение причины, подавление симптомов язвенной болезни и регенерацию в период восстановления.
В период обострения больному необходим постельный режим на 1 — 3 недели, поскольку при таком режиме снижается двигательная активность желудка. Кроме того, язва нередко возникает на фоне стресса, а постельный режим, говоря простым языком, успокаивает нервную систему.
Препараты для лечения язвы желудка назначает компетентный врач. Существуют определенные схемы лечения. Каждому больному требуется индивидуальный подход, поскольку причины язвы у каждого больного разнятся. Внимание, самолечение язвенной болезни не эффективно и опасно.
Применяются местные антациды, снижающие кислотность желудка, вяжущие и обволакивающие препараты, повышающие устойчивость слизистой желудка к агрессивным факторам. Из антацидов предпочтение отдается таким препаратам, как Гевискон и Ренни, которые содержат карботаты в отличие от Альмагеля и Маалокса, содержащих алюминий.
Также для лечения язвенной болезни используют препараты, снижающие кислотность желудочного сока – ингибиторы протонной помпы.
Они делятся на пять поколений.
- Омепразол (Омез)
- Лансопразол (Ланзап),
- Пантопразол (Нольпаза, Зипантол)
- Рабепразол (Париет)
- Эзомепразол (Нексиум)
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов также применяются при язвенной болезни. Вопреки их схожести по звучанию с антигистаминными препаратами, от аллергии они не лечат, а снижают выработку желудочного сока. Это, к примеру, препараты на основе Ранитидина (сам ранитидин сейчас редко используют, он считается устаревшим): Зантак; Ранитал; Гистак; Ново-Ранитидин. Но при этом предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы.
Для лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacterрylorі, используют антибиотики, чувствительные к данной бактерии.
Через месяц после эрадикации хеликобактерпилори необходимо сдать повторный анализ крови и при необходимости решать вопрос повторной эрадикации, учитывая жалобы пациента.
Для устранения моторных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые проявляются симптомами тошноты и рвоты, используют такие препараты как Метоклопрамид (Церукал) и Домперидон (Мотилиум). Однако, препарат Церукал не рекомендуется использовать самостоятельно, т.к. необходимо исключить рвоту инфекционного генеза.
Также широко используется препарат Де-нол, обладающий гастропротективным, противоязвенным и антибактериальным действием. Этот препарат на поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки образует защитную пленку, а также он повышает устойчивость слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов, эффективен в отношении Нр и обладает вяжущим действием. В отношении Нр используется только в комплексе с антибиотиками. Данный препарат также назначается только врачом.
В период восстановления назначают регенерирующие препараты, например, метилурацил.
Диспансерное наблюдение пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Больные с язвенной болезнью желудка и ДПК обследуются 2 – 3 раза в год, когда обострения случаются часто. Также таких больных регулярно осматривает терапевт или гастроэнтеролог — не меньше 4 раз в год. При стойкой ремиссии, когда симптомы заболевания не проявляются, необходимо 1 раз в год обследоваться и проходить осмотр специалиста.
Будьте здоровы!
Терапевт Е.А. Кузнецова
Источник