Местный статус в хирургии история болезни

ДонНМУ им. М.Горького

Клиника общей хирургии № 2

Заведующий кафедрой профессор Иващенко В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Рудакова Вячеслава Филипповича

Клинический диагноз двухсторонние вправимые паховые грыжи

Куратор студентка Сыромятникова Н.А.

Группы 3 курса 1 медицинского факультета

Сокураторы Тохтаров В.В.,Шабанов Д.В.

Дата курации 28.03.2013 г.

Паспортные данные

1.Фамилия, имя, отчество больного Рудаков Виталий Филиппович

2.Время поступления в клинику 24.03.2013 год

3.Пол мужской

4.Возраст 67 лет

5.Профессия и место работы пенсионер

6.Место настоящего жительства г.Донецк,

7.Диагноз направившего учреждения двухсторонние вправимые паховые грыжи

8.Диагноз при поступлении двухсторонние вправимые паховые грыжи

9.Клинический диагноз

а) основное заболевание двусторонние вправимые паховые грыжи

б) сопутствующее заболевание ишемическая болезнь сердца

Жалобы больного

Пациент жалуется на наличие вправимого выпячивания в правой и левой паховой области, периодически болезненного. Выпячивание возникает при натуживании пациента, при кашле, чихании, поднятии тяжестей.

Также пациент жалуется на периодические боли в области сердца, связанные с эмоциональным напряжением. Приступ боли обычно длится несколько секунд, боль давящего характера, иррадиирует в левое плечо, проходят без приема медикаментов.

Пациент также отмечает повышенную потливость, зябкость пальцев рук и ног, одышку при небольших физических нагрузках, плотные отеки на ногах, периодическое ощущение сердцебиения, чувство изжоги, которое появляется при небольшом физическом напряжении после приема пищи, периодическое вздутие живота, боль в пояснице при активных движениях, боль в правой латеральной лодыжке при ходьбе.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 30 лет, когда впервые появилось безболезненное самостоятельно вправимое выпячивание в правой паховой области. Пациент ни с чем не связывает появление выпячивания. Через полгода появилось выпячивание в левой паховой области ,выпячивания стали болезненными, самостоятельно вправлять их стало затруднительно. Был госпитализирован для планового хирургического вмешательства, была осуществлена пластика пахового канала. Год назад вновь появилось безболезненное, самостоятельно вправимое выпячивание в правой паховой области, через несколько месяцев – в левой паховой области. Был обследован амбулаторно, госпитализирован в хирургическое отделение для плановой операции.

Анамнез жизни

Пациент родился в г. Донецк, ребенок от первой беременности, мать на диспансерном учете не состояла. Учился хорошо, учеба на здоровье отрицательно не влияла. В дошкольном возрасте переболел ветряной оспой. В зрелом возрасте работал маляром-высотником, со слов больного, условия работы были удовлетворительными. Последние два года на пенсии. Женат, имеет взрослую дочь и внука. На левой руке пациента отсутствуют ногтевые фаланги указательного и среднего пальцев, со слов больного, в связи с производственной травмой. Перенес травмы обеих ног, переломы пяточных костей. Помимо оперативного вмешательства в связи с паховой грыжей, перенес аппендектомию. Тифы, малярию, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает. Гемотрансфузии, аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты отрицает. Состоит на диспансерном учете у кардиолога. Жилищные условия удовлетворительные. Пациент не курит, алкоголем и кофе не злоупотребляет, наркотики не принимает.

Настоящее состояние больного

(данные объективного исследования)

Общее состояние больного хорошее. Положение пассивное. Выражение лица обычное и не выявляет никаких болезненных проявлений.
Телосложение правильное. Температура тела 36,6.

Кожа: окраска обычная, имеются рубцы – следы от двух оперативных вмешательств, два из них расположены в правой паховой области и один в левой. Потливость. Видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отеки

Лимфатическая система: прощупываются единичные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, безболезненные, не увеличены, не спаянные с окружающими тканями.

Мышцы: общее развитие слабое. Безболезненные, тонус несколько снижен.

Кости: отсутствуют ногтевые фаланги правых 2 и 3 пальцев, латеральная лодыжка деформирована, увеличена в размере, болезненна. Пяточные кости несколько деформированы..

Суставы: безболезненные, обычной конфигурации.

Грудная клетка и ее органы: форма грудной клетки обычная, грудная клетка симметрична, лопатки плотно прилегают к спине. Тип дыхания преимущественно брюшной, ритм правильный, около 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии определяется легочной звук в симметричных местах грудной клетки, голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно –сосудистая система: Артерии не извитые. Пульс 80 ударов в минуту, обычный, не напряжен, ритмичный. Артериальное давление 140/80. Сердечный толчок и сердечный горб отсутствуют, верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны несколько приглушены, сердечная деятельность ритмична, шумы не выслушиваются.

Органы пищеварения : Губы, язык и слизистая оболочка щек розовые, влажные, без налета. Миндалины не увеличены, горло обычной окраски. Живот обычной формы, эпигастральный угол прямой, живот не вздут, мягкий. Глубокая пальпация не была проведена в связи с болевым синдромом в ближайшем послеоперационном периоде.

Нервная система и органы чувств: Речь обычная, судороги, параличи и парезы отсутствуют. Сухожильные рефлексы обычные.

Описание места болезни(местный статус)

Раны расположены в правой и левой паховых областях, параллельно паховой складке. Рана линейной формы, ушита наглухо, не кровоточит. Кожа вокруг раны несколько гиперемирована, напряжена, болезненная при пальпации, отечна. Рана покрыта струпом. Края раны не осаднены. Отделяемого из раны нет.

Предварительный диагноз

Двухсторонняя паховая грыжа

План обследования

Общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма.
Необходима пальпация, перкуссия, аускультация выпячивание, проверка специфического симптома «кашелевого толчка».

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Анализ крови:
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 4,5 *10/12
Цветной показатель 1,02
Гематокрит 0,47
СОЭ 4
Тромбоциты 227
Лейкоциты 4,0*10/9
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 67%
Моноциты 3%
Лимфоциты 28%

Общий анализ мочи:
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Белок — —
Глюкоза — —
Слизь — —
Лейкоциты – единичные
Плоский эпителий – единичный
Соли — —
Ураты — —

Электрокардиограмма:
Ритм синусовый, регулярный. ЧСС – 71 удар в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Полная блокада правой ножки пучка Гисса, блокада передней ветви правой ножки пучка Гисса.

ДИАГНОЗ

Основное заболевание – двухсторонняя паховая грыжа.
Сопутствующее заболевание – ишемическая болезнь сердца.

ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.Этиология
Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда, вследствие различных причин, функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы «стенки живота – внутрибрюшное давление» и возникновению грыж.

Общие факторы образования грыжпринято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.

2.Строение грыжи, классификация грыжи.
Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия («слабые места») могут являться естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и т.д., или возникнуть вследствие травм, операций или заболеваний.Внутренними грыжами(hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое
Анатомическая классификация. Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную, а также грыжу белой линии живота. Это наиболее частые локализации. Встречаются грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные.
По этиологиивсе грыжи, в зависимости от их происхождения, разделены на две группы:врождённые (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita). Врождённые грыжи живота могут проявиться сразу после рождения ребёнка или развиться позже. Это иногда создаёт известные трудности при решении вопроса о врождённом или приобретенном характере грыжи. Большинство врождённых грыж – паховые и пупочные.
Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи(herniae postoperativae), возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости.

3.Клиника, диагностика

Обычно в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при физической нагрузке и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция грыжевого выпячивания на ощупь обычно мягкая, эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. Одновременно с этим выявляется положительный симптом «толчка» при кашле .
Уженщин выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.
Если грыжа не выходит постоянно, применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений. Утолщение элементов семенного канатика, расширение пахового кольца, положительный симптом «толчка» в сочетании с анамнестическими данными делают в этих случаях диагноз несомненным.
Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. При водянке яичко внутри образования, при грыже — вне его. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер и просвечивает. Утром водянка меньших размеров и более дряблая, к вечеру увеличивается и становится более напряженной.

Лечение

Единственно радикальный метод лечения паховой и пахово-мошоночной грыжи – операция.Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте.
Операция, направленная на устранение грыжи называется герниопластика. Целью герниопластики является удаление грыжи, и укрепление задней стенки пахового канала.

Виды операций:
1) Пластика местными тканями.
2) Пластика с применением синтетических протезов.

1) Пластика местными тканями — сшивание тканей пахового канала между собой с целью устранения грыжевого дефекта. Это выполняется с натяжением тканей, следовательно, такую пластику можно назвать «натяжной».
В ходе хирургического вмешательства брюшная стенка ушивается собственными тканями, которые стягивают, для плотного соприкосновения. В этом, часто, кроется причина рецидивов (повторного возникновения грыжи — частота рецидивов достигала 10%, а при сложных грыжах — 30% и более).

2) Пластика пахового канала с использованием синтетических протезов. На грыжевой дефект укладывается специальная сетка из синтетического материала (ненатяжная герниопластика). При помещении сетки-эндопротеза в паховый канал происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки, что не дает возможности повторения грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно.

Список использованной литературы:

1. Жебровский В.В. «Хирургия грыж живота и эвентраций»

2. Тоскин Н.В., Жебровский С.В. «Грыжи живота»

Схема истории болезни

Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:

Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
Предварительный диагноз.
План обследования и полученные результаты.
Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
Дата, подпись.

заполнение истории болезни

Описание локального статуса

Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.

Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:

положение больного;
состояние кожных покровов: цвет, влажность, эластичность, местная температура, наличие высыпаний или повреждений;
положение конечности или туловища, если речь идет о травме или хирургической патологии;
пальпация места развития патологического процесса;
перкуссия (простукивание) этого отдела;
аускультация (прослушивание), если имеет место повреждение легких, сердца или желудочно-кишечного тракта.

Техника проведения осмотра

При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.

осмотр пациента

В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.

Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.

Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:

активное — свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
пассивное — определяется при тяжелых состояниях;
вынужденное — пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.

Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.

Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.

При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.

Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.

Техника пальпации, перкуссии, аускультации

При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:

изменение температуры кожи;
наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
наличие напряжения мышц;
присутствие уплотнений в глубине тела.

Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).

Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.

Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.

Описание перелома

перелом кости

Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:

характеристика деформации поврежденной конечности;
наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
присутствие асимметрии конечностей;
характеристика объема активных и пассивных движений;
возможность движений в близлежащих суставах.

Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».

Описание ожога

ожог руки

При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:

локализация и обширность поражения;
отслоился ли эпидермис (наружный слой кожи);
есть ли струп, какой характер он имеет (влажный или сухой);
цвет кожи;
края раны;
определяются ли пузыри, каково их содержимое;
предположительная давность ожога.

В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: «На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость».

Описание раны

резаная рана

При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:

локализация повреждения;
форма и размер раны;
есть ли кровотечение;
состояние краев раны;
особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.

Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: «На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина — 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см».

Описание абсцесса

боль в щеке

Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.

При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.

Пример описания абсцесса: «При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны».

Описание отека Квинке

отек Квинке

Отек Квинке — это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.

Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:

губы;
лоб;
щеки;
веки;
мошонка;
кисти;
тыльная часть стоп.

Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.

Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.

Заключение

Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.

Источник