Методы диагностики болезней пародонта у детей

Раздел
8БОЛЕЗНИ
ПАРОДОНТА

Пародонт представляет
собой ком­плекс тканей, имеющих
генетиче­скую и функциональную
общ­ность, — периодонт, костную ткань
альвеолы, десну с надкостницей и цемент
корня зуба.

В
десневом крае различают сво­бодную
и прикрепленную части и межзубные
сосочки. Свободная часть десны отделяется
от поверхности зуба десневым желобком,
за­полненным десневой жидкостью.
Прикрепленная часть десны непо­движно
соединена с надкостницей альвеолярных
отростков челюстей и цементом корня.
Основную массу волокон десны составляют
коллагеновые, частично эластические и
ре­тикулярные волокна. Десна хорошо
иннервируется, имеет различные
виды
нервных окончаний. В норме эпителий
десны ороговевает, что рассматривается
как защитная ре­акция. Наружная
поверхность дес­ны неровная, похожа
на апельсино­вую корку. Мелкие
втягивания на десне образуются в
результате при­крепления десны к
альвеолярной кости пучками волокон.
При воспа­лении эти неровности
исчезают, поверхность набухших десен
стано­вится ровной и гладкой.

В формировании
пародонта ак­тивное участие принимает
мезенхи­ма первичной полости рта. Из
эле­ментов мешочка зуба образуются
цемент корня, связочный аппарат, костная
основа альвеолярного от­ростка.

По мере роста
челюстей происхо­дит окончательная
минерализация альвеолярных отростков,
вершины и альвеолярной части межзубных
перегородок. О степени формиро­вания
пародонта в некоторой мере свидетельствует
наличие четкой за­мыкающей пластинки
межальвео­лярных перегородок,
достигающей эмалево-цементного
соединения.

Заболевания
пародонта у детей по частоте распространения
уступа­ют кариесу и аномалиям прикуса.
В то же время высокая частота забо­леваний
пародонта у взрослых, осо­бенности
клинического течения и тяжесть процесса
обусловливают необходимость серьезного
внима­ния к каждому случаю заболеваний
околозубных тканей у детей. Пато­логия
пародонта часто развивается на фоне
расстройств пищеварения, обмена веществ,
сенсибилизации и инфицирования организма.
Все это позволяет считать заболевания
па­родонта не только медицинской, но
и социальной проблемой.

Э.М. Кузьмина и
соавт. (1996) отмечают, что болезни пародонта
встречаются у 92—100 % 12- и 15-летних
подростков. Кровоточи­вость десен
наблюдается у 39 %, зубной камень — до 82
%, патологический карман — у 4 % школьников
этого возраста. Признаки пора­жения
тканей пародонта встреча­лись, по
данным авторов, уже в 7-летнем возрасте.

8.1. Обследование
детей с заболеваниями пародонта

Для установления
вида патологии пародонта и вызывающих
ее при­чин разработан алгоритм
диагнос­тического обследования
ребенка с заболеванием краевого
пародонта, которое проводит пародонтолог
(стоматолог-педиатр) совместно с
ортодонтом, хирургом, рентгеноло­гом,
педиатром и другими специа­листами.

Порядок обследования
больного при заболеваниях пародонта:

• выяснение жалоб
и анамнеза за­болевания;

• изучение анамнеза
жизни;

• внешний осмотр
и осмотр поло­сти рта;

• постановка
предварительного диа­гноза;

• специальные
методы исследова­ния;

• постановка
окончательного диа­гноза;

• составление
плана лечения.

Анамнез жизни
позволяет уста­новить особенности
антенатального периода развития ребенка,
характе­ра вскармливания и особенно
соса­ния (активное, вялое, отсутствие
сосательного рефлекса), сроки про­резывания
и выпадения зубов, ге­нетическую
обусловленность пато­логии, характер
дыхания и жева­ния, а также наличие
вредных при­вычек. Особое внимание
при выяс­нении анамнеза жизни необходимо
обратить на пре- и пубертатный пе­риоды
развития, наличие систем­ных заболеваний
и операций, про­веденных ранее на ЧЛО.

При выяснении
анамнеза жизни и заболевания пародонта
обязатель­ным является определение
наличия

гигиенических
навыков и особен­ностей ухода за
полостью рта.

Внешний осмотр
пациента вклю­чает оценку общего
физического развития, осанки и
опорно-двигате­льного аппарата
ребенка, состояния мягких тканей лица,
а также прове­дение функциональных
проб для оценки функций дыхания (носовое,
ротовое, смешанное), жевания, гло­тания
(соматическое или инфан­тильное) и
речеобразования (в нор­ме к 5 годам
ребенок должен про­износить все звуки,
при неправиль­ном положении языка
возможны шепелявость и другие нарушения).

Оценка полости
рта:

• осмотр преддверия
полости рта и измерение его глубины;

• характер
прикрепления естест­венных связок
преддверия поло­сти рта и уздечек губ
и языка;

• состояние зубов
— наличие пломб и кариозных полостей
в придесневой области;

• положение
отдельных зубов, зуб­ных рядов, прикуса;

• определение
тесного положения зубов;

• обследование
десневого края.

При осмотре края
десны обраща­ют внимание на изменение
цвета и объема десны, определяют степень
гиперплазии десневого края и
кро­воточивости, обнажения шеек
зу­бов, наличие зубодесневых карма­нов
и гноетечения из них, бактери­альной
бляшки и зубного камня.

Объективное
обследование детей с заболеваниями
пародонта вклю­чает регистрацию
следующих ин­дексов.

Оценку
гигиенического состояния полости рта
у
детей в возрасте 8— 10 лет и старше
целесообразно про­водить с помощью
упрощенного ин­декса гигиены ВОЗ
(OHIS,
Green—
Vermillion,
1964) — определения ин­декса зубного
налета и камня. У до­школьников и
младших школьни­ков возможно определение
индекса Федорова—Володкиной (1971).

Для
определения состояния около­зубных
тканей у
детей наиболее ча­сто используют
пробу Шиллера-Писарева, которую проводят
после гигиенической обработки полости
рта. Все отделы десны смазывают
йодсодержащим раствором (йод кристаллический
— 1 г; вода дис­тиллированная — 40 мл).
При на­личии воспаления происходит
сни­жение степени кератинизации
дес­ны и увеличение содержания
гли­когена, что обусловливает
коричне­вую окраску десневого края
(поло­жительная проба Шиллера—Писа­рева).

Определение
капиллярно-альвеолярно-маргинального
индекса (РМА).
Расчет
РМА-индекса на основании пробы
Шиллера—Писа­рева позволяет
количественно оце­нить степень
воспаления десны: воспаление сосочка
(Р) — 1 балл, маргинального края (М) — 2
балла, альвеолярной части десны (А) — 3
балла.

РМА =
∑ баллов / п-3 (в процентах),

где п — количество
зубов (до 6 лет — 20 зубов, 6—12 лет — 24
зу­ба, 12—14 лет — 28 зубов, старше 15 лет
— 30 зубов).

Оценка индекса
РМА:

до 30 % — легкая
степень пора­жения;

31—60 % — средняя;

61 % и более —
тяжелая.

У детей
воспалительный процесс часто ограничен
группой зубов, по­этому можно проводить
подсчет РМА в области пораженного
участ­ка (РМАлок)
и делить полученный показатель на число
зубов, вовле­ченных в патологический
процесс.

Для
количественной оценки со­стояния
околозубных тканей у де­тей в возрасте
до 12 лет исполь­зуют комплексный
периодонтальный
индекс (КПИ), предложенный
П.А. Леусом (1988), после 12 лет применяют
индекс
CPI(ВОЗ),
а при отсутствии специального пуговчатого
зонда — индекс КПИ.

Определение КПИ
проводят с помощью обычного набора
стома­тологических инструментов. У
де­тей 3—4 лет обследуют ткани паро­донта
зубов 55, 51, 65, 75, 71, 85, у детей 7—11 лет —
зубов 16, 11, 26, 36, 31, 46; у подростков и
взрос­лых — ткани, окружающие зубы
17/16, 11, 26/27, 36/37, 31, 46/47.

Оценка КПИ

Код

0 —
здоровый
пародонт —
признаки поражения тканей паро­донта
при инструментальном исследовании не
определя­ются;

1 —
зубной
налет —
любое минимальное количество налета,
определяемое при зондиро­вании
межзубных промежут­ков, придесневой
области или поверхности коронок зу­бов;

2 —
кровоточивость
—
определяется при легком зондирова­нии
зубодесневого желобка;

3 —
зубной
камень —
шероховатость на поверхности зуба или
в поддесневой области;

4 —
карман
—
десневой или пародонтальный, определяемый
зондом;

5 —
подвижность
зуба —
патологическая подвижность II—III
степени.

При отсутствии
зуба, подлежаще­го изучению, проводят
исследова­ние тканей пародонта в
области со­седнего зуба из одноименной
груп­пы. При наличии нескольких
при­знаков поражения пародонта
реги­стрируется более тяжелая степень.
В сомнительных случаях предпоч­тение
отдают гиподиагностике.

В возрасте до 3 и
в 5—7 лет ис­пользование КПИ не
рекомендует­ся, так как ткани пародонта
в эти периоды находятся в стадии
фор­мирования.

КПИ
рассчитывают по формуле: КПИ =∑ баллов/п,

где п — количество
исследуемых зу­бов.

Критерии результатов
исследова­ния:

0,1 —1,0 —риск
болезней паро­донта;

1,1—2,0 — легкая
степень пора­жения;

2,1—3,5 — средняя
степень пора­жения;

3,6—5,0 — тяжелая
степень пора­жения.

Измерение глубины
зубодесневого соединения осуществляют
градуиро­ванным зондом или гладилкой.
Раз­личают ложные зубодесневые
кар­маны (эпителиальное прикрепле­ние
сохранено). Наличие истинно­го
зубодесневого кармана сопро­вождается
развитием деструктив­ных изменений
в альвеолярной ко­сти, выявляемых
рентгенологиче­ски.

Функциональную
перегрузку тка­ней пародонта определяют
с помо­щью метода отпечатков. Сначала
визуально, а затем посредством по­лоски
размягченного воска или ко­пировальной
бумаги отмечают бу­горки зубов (или
их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму
оценивают по количеству, качеству и
равномерности контактов и вкле­ивают
ее в историю болезни.

Определение
стойкости капилля­ров по Кулаженко
проводят
в фи­зиотерапевтическом кабинете в
основном при обследовании детей старшего
школьного возраста. При интактном
пародонте время возник­новения
точечных кровоизлияний во фронтальном
отделе 58—60 с. При заболеваниях пародонта
стой­кость капилляров пародонта
снижа­ется в 10—12 раз [Кулаженко О.И.,
1958].

Определение
кровоточивости по
данным анамнеза [Kotzschke,
1975]:

I
степень — кровоточивость бы­вает
редко;

II
степень — кровоточивость при чистке
зубов;

III
степень — кровоточивость спонтанная.

Н.Р.
Muhleman
и Son
(1971) предложили определять индекс
кро­воточивости межзубного сосочка

(PBJ)
в области следующих зубов — 16, 12, 24, 32,
36, 44.

Критерии оценки:

0 — нет кровоточивости;

I
степень — при зондировании зубодесневой
бороздки определяет­ся точечное
кро-воизлияние;

II
степень — появление отдель­ных пятен
крови;

III
степень — межзубной проме­жуток
заполнен кровью;

IV
степень — сильное кровотече­ние,
кровь заполняет десневую бо­роздку
сразу после зондирования.

Пародонтальный
индекс (ПИ) [Russel,
1956] свидетельствует о тя­жести
деструктивных процессов в пародонте и
относится к числу не­обратимых
показателей.

Критерии оценки
ПИ:

0 — нет изменений;

1 — гингивит легкий
— воспаление десны не распространя­ется
вокруг зуба, на рентге­нограмме
изменения отсутст­вуют.

2 — гингивит,
видимое поражение маргинального
прикреп­ления отсутствует, на
рентге­нограмме изменений нет;

6 —
гингивит, наличие пародонтального
кармана, нет рас­шатанности зубов и
наруше­ний функции; на рентгено­грамме
— потеря костной ткани межзубных
перегоро­док на 1/2длины;

8 —
выраженная деструкция всех тканей
пародонта с потерей функции, зуб подвижен;
на рентгенограмме — потеря кости более
чем на 1/2длины.

ПИ= ∑
кодов каждого зуба/число зубов.

В
детской стоматологии необос­нованно
ограничено применение определения
количества
десневой жидкости. Исследованиями
показа­но, что образование десневой
жид­кости связано с увеличением
прони­цаемости тканей десны при
воспале­нии. Это дает основание
использо­вать количественные параметры
дес­невой жидкости для ранней
диагнос­тики заболеваний пародонта
воспа­лительного генеза. Основным
мето­дом определения количества
десне­вой жидкости является
использова­ние фильтровальных полосок
по ме­тоду N. Brill
и В. Krasse
(1961). Забор образцов десневой жидкости
у детей делают на вестибулярной
поверхно­сти передних зубов и оральной
по­верхности моляров. В тех случаях,
когда использование пробы Шилле­ра—Писарева
ограничено (в резуль­тате аллергической
реакции, при иктеричности СОПР у детей
с пораже­ниями печени и желчевыводящих
путей и др.), определение количества
кревикулярной жидкости может яв­ляться
вариантом выбора теста для диагностики
воспалительных забо­леваний околозубных
тканей.

Г.М.
Барер и соавт. (1989) разра­ботали индекс
десневой жидкости (ИДЖ), позволяющий
оценивать состояние пародонта на основе
ко­личественных показателей десневой
жидкости. Числовые значения предполагаемого
индекса представ­ляют собой среднее
количество дес­невой жидкости на 1
обследованно­го. Расчет индекса:

ИДЖ
=Сумма
отдельных показателей количества
десневой жидкости, полученной из десневых
желобков, карманов / Число исследованных
десневых желобков, карманов

Исследуют десневую
жидкость в области 6 зубов — 16, 11, 24,
36,31, 44.

Проведение
бактериоцитологического
исследования (изучение
микрофлоры зубодесневых карманов,
цитологическое исследование, оп­ределение
миграции лейкоцитов по методу Ясиновского)
приемлемо в условиях пародонтологических
ка­бинетов.

Одним
из обязательных дополни­тельных
методов обследования па­циентов с
заболеваниями пародонта является
клинический
анализ крови и определение уровня
глюкозы в
крови.
Изменения
в клиническом анализе крови могут
указывать на обострение хронического
процесса, помогают выявить признаки
лейко­за, анемии и др. Анализ крови на
содержание глюкозы позволяет не­редко
стоматологу впервые выявить сахарный
диабет, так как началь­ные признаки
болезни могут приве­сти больного к
стоматологу. Не ме­нее важным является
изучение со­стояния резистентности
организма ребенка, его иммунного статуса.
С этой целью определяют состояние
факторов неспецифической защиты полости
рта (лизоцим,
бета-лизины, комплемент, выраженность
и завершенность фагоцитоза). Для
установления уровня специфиче­ской
защиты полости рта проводят определение
концентрации имму­ноглобулинов,
количества Т- и В-лимфоцитов в сыворотке
крови, смешанной слюне и десневой
жид­кости.

Выбор методов
обследования больного определяется
поставлен­ными целями, диагностическими
возможностями лечебного учреж­дения,
его оснащенностью.

Для рентгенологического
иссле­дования тканей краевого пародонта
у детей рациональнее всего прово­дить
панорамную рентгенографию и
ортопантомографию. Необходимо помнить,
что в детском возрасте возможна схожесть
рентгенологиче­ских проявлений
процесса форми­рования костных
структур пародон­та и признаков
патологии.

Вершина межальвеолярных
пе­регородок на рентгенограмме нижней
челюсти в боковой проекции у детей 4—5
лет располагается не­сколько выше
эмалево-дентинного соединения, а у детей
6—7 лет нес­колько ниже в зависимости
от сформированности корня зуба. Ес­ли
коронки прорезались не полно­стью,
то вершина межальвеоляр­ной перегородки
находится значи­тельно выше
эмалево-цементного соединения. По мере
прорезыва­ния коронки зуба и формирования
корня изменяется высота верши­ны,
которая устанавливается на уровне
эмалево-цементного соеди­нения.
Расположение вершины пе­регородок
ниже эмалево-цемент­ного соединения
в сменном прику­се на 1—2 мм при
неповрежденном компактном слое нельзя
рассмат­ривать как проявление атрофии
перегородки.

Основные
рентгенологические симптомы патологии
тканей паро­донта: деструкция вершины
меж­альвеолярных перегородок,
остеопороз альвеолярного отростка и
расширение периодонтальной ще­ли,
образование костных карманов, снижение
высоты межзубных пере­городок. В
области центральной перегородки у детей
иногда наблю­дается утолщенная
прерывистая (разволокненная) полоска,
иду­щая от вершины перегородки до
основания альвеолы. Степень разволокнения
перегородок зависит от течения
воспалительного про­цесса.