Методы диагностики и лечения язвенной болезни

фото 1 Диагностика язвы желудка направлена на выявление заболевания и определение его возможной причины. Это позволяет подобрать лечение и рекомендации для пациента, которые будут наиболее эффективными. Ниже описаны основные лабораторные и инструментальные методы, которые используются для диагностики язвенной болезни.

План обследования при язве желудка

Как диагностировать язву желудка? Оптимальная диагностическая схема при подозрении на язвенную болезнь должна быть следующей:

сбор анамнеза пациента и изучение его привычек;
физикальное обследования, осмотр и пальпация живота;
общие анализы крови (с лейкоцитарной формулой) и мочи;
анализ кала на скрытую кровь;
биохимический анализ крови;
рентгеноскопия с контрастированием (в последние годы все реже);
ультразвуковое обследование (для дифференциальной диагностики);
фиброгастродуоденоскопия верхних отделов пищеварительной системы;
анализ на хеликобактерную инфекцию;
биопсия образца ткани из дна язвы.

Показания для консультации других специалистов

Занимается амбулаторным или стационарным лечением язвенной болезни терапевт или семейный врач. Но при возникновении определенных ситуаций, назначают консультацию других узких специалистов.

Это:

гематолога – при развитии рефрактерных или тяжелых анемий, связанных с кровоизлиянием или дефицитом витамина В12;
хирурга – при подозрении на перфорацию желудка (перитонит), пенетрирующую язву в соседние органы (печень, поджелудочную железу, брюшину, селезенку), наличии признаков активного кровоизлияния, деформацию просвета;
реаниматолога – если при активном кровотечении возникает геморрагический шок;
онколога – при обнаружении при цитологическом исследовании признаков малигнизированной язвы;

фото 3

Методы диагностики заболевания

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови при язве желудка изменяются следующие показатели: повышается СОЭ (скорости оседания эритроцитов), растет число лейкоцитов (за счет нейтрофилов). Если у пациента были эпизоды кровоизлияний из язвы, то часто наблюдается снижение числа эритроцитов и гемоглобина. При обширных поражениях слизистой оболочки возможно развитие В12-дефицитной анемии. Верифицировать причину анемии можно по следующим показателям:

цветной показатель;
сывороточное железо;
трансферин;
средний объем эритроцита (MCV);
показатель среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCHC);
масса гемоглобина в одном эритроците (MCH);
концентрация кобаламина.

Также исследуют кал на наличие крови, что может свидетельствовать о развитии осложнений язвенной болезни.

Инструментальная диагностика

Рентген органов брюшной полости постепенно отошел на второй план. Его вытеснили эндоскопические методы и компьютерная томография. Однако, в отдельных ситуациях использование рентгенограммы позволяет обнаружить перфорацию (наличие воздуха под куполом диафрагмы), или значительную деформацию желудка.

фото 4

Основой инструментального исследования язвенной болезни является проведение фиброгастродуоденоскопии. Этот эндоскопический метод дает наиболее полную информацию о локализации дефектов слизистой оболочки. Также врач может обнаружить признаки активного или прошедшего кровоизлияния. Одновременно можно выявить отклонение от нормы показателей кислотности в различных отделах верхней части пищеварительного тракта.

Врач-эндоскопист измеряет размеры и описывает местонахождение язвы. Часто берется образец из дна дефекта и его стенок для цитологического исследования. Его проводят в специализированных лабораториях, где изучают образец на клеточном уровне. Это позволяет обнаружить признаки добро- и злокачественных образований.

Выявление хеликобактерной инфекции

Диагностика хеликобактера при язвенной болезни желудка обязательно включает гистологическое исследование, которое проводится при ФГДС. С помощью специальной окраски акридиновым оранжевым или толуидиновым синим можно выявить участки колонизирования слизистой оболочки. Специфичность и чувствительность метода приближается к 95%.

Кроме инвазивных методов существуют и другие. Особую популярность получил дыхательный уреазный тест. Для его проведения выпускаются тест-системы, которые можно купить в обычных аптеках. Суть методики базируется на особенности метаболизма бактерии – продукции фермента уреазы, который усиленно расщепляет мочевину на углекислый газ и аммиак. Именно продукты метаболизма, меченные изотопом Карбона, и выделяются с дыханием, где их улавливает чувствительная тест-система.

фото 5

Еще один способ диагностики хеликобактерной инфекции – выявление антигенов возбудителя в кале. Методика также характеризуется высокой чувствительностью, но очень важно для корректности результата правильно собрать материал. Также на него может влиять прием антисекреторных (ингибиторов протонной помпы и антагонистов гистаминовых рецепторов) препаратов и антацидов. Поэтому советуется его назначать после окончания лечения для проверки эффективности терапии.

Иногда проводят исследование крови на наличие специфических иммуноглобулинов типа G к H.Pylori. Они появляются через несколько недель после начала инфицирования и сохраняются как минимум в течение нескольких лет. Это маркер перенесенного заболевания, и им редко пользуются для первичной диагностики.

Рост стойкости H.Pylori к антибиотикам повысил значение бактериологического исследования. Для его проведения во время эндоскопии делают забор материала из поверхности слизистой оболочки желудка, который потом отправляется в специализированную лабораторию, где он культивируется в живительной среде.

фото 6

С помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) можно установить точный генотип бактерии. Одновременно исследуется чувствительность возбудителя к различным антибиотикам, которые используются при эрадикации. Это дает возможность подобрать наиболее эффективные антибактериальные средства для конкретного пациента.

Полезное видео

Из какого комплекса процедур состоит диагностика язвы озвучено в этом видео.

Морфологическая диагностика язвы желудка

Биопсия язвы желудка сейчас в развитых странах является обязательной составляющей диагностической программы для постановки окончательного диагноза. Важность методики в том, что она позволяет определить изменения слизистой оболочки на клеточном уровне. Это дает возможность выявить атрофический или гипертрофический тип воспаления желудка.

Дополнительно морфологическое исследование позволяет дифференцировать эрозию от язвы (по глубине поражения). Но наибольшая ценность методики в том, что она позволяет диагностировать раннее развитие злокачественного процесса, когда еще нет клинической симптоматики. В развитых странах благодаря этому исследованию значительно улучшились показатели лечения рака желудка.

Проводится непосредственно во время гастроскопии и включается в себя забор гистологического материала со дна и стенок дефекта слизистой оболочки для установления его этиологии.

фото 7

Дифференциальная диагностика язвенной болезни

Дифференциальную диагностику желудочной язвы необходимо проводить со следующими патологиями:

гастроэзофагальным рефлюксом;
воспалением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстного кишечника (гастритом или дуоденитом);
раком желудка;
острым панкреатитом;
острым аппендицитом (особенно с его первой стадией, когда боль часто локализируется в эпигастрии);
хронической ишемической болезнью кишечника;
функциональными расстройствами пищеварительного тракта;
острым холециститом или холангитом;
желчнокаменной болезнью.

Диагностика эффективности эрадикационной терапии

Согласно современным международным стандартам (Киотскому протоколу) длительность эрадикационной терапии при изъявлении составляет 10-14 дней. После этого необходимо ориентироваться на следующие критерии:

У молодых пациентов, которые в прошлом не болели на язвенную болезнь или гастрит, достаточно, чтобы исчезли клинические симптомы патологии.
Повторное проведение фиброгастродуоденоскопии рекомендуется только в тех случаях, когда после проведенных курсов адекватного лечения, сохраняется выраженная симптоматика диспепсии.
Для контроля эффективности рутинно желательно использовать дыхательный уреазный тест или анализ кала на наличие антигенов H.Pylori.
Если несколько этапов эрадикационной терапии не дают положительного результата, то нужно провести бактериологическое исследование с изучением чувствительности к антибиотикам.

Источник

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:

Болевой синдром возникает в результате воздействия кислотно-пептического фактора, спазма пилоро-дуоденальной зоны, повышения давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, периульцерозного воспаления, раздражения висцеральных симпатических волокон.

Синдром диспепсии. Ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области (ближе к срединной линии), возникает при нарушении моторной и эвакуаторной функции; неприятный привкус во рту; отрыжка, чаще пустая, воздушная, реже пищей; изжога иногда мучительная, как эквивалент боли; тошнота; рвота — чаще на высоте болевого приступа без предшествующей тошноты, облегчает боль. Нередко больные вызывают ее искусственно.

Астено-вегетативный синдром.

Комплексное проявление нарушений вегетативной нервной системы:

· тревожность, ипохондрия, раздражительность, слабость; эгоцентризм,
демонстративность.

Признаки вегетативной дистонии:

· артериальная гипотензия, лабильность пульса;

· акроцианоз, холодные кисти рук, гипергидроз;

· пролабирование митрального клапана;

· синдром ранней реполяризации на ЭКГ.

Время возникновения болевого синдрома при ЯБ:

При язве пилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки боль поздняя, через 1,5 — 2 ч после еды, ночная, голодная, купирующаяся антацидами и пищей.

При язве тела и кардиального отдела желудка боль ранняя, через 1/2- 1 ч после еды, прекращается после опорожнения желудка.

При постбульбарной язве боли интенсивные, пульсирующие, через 3 – 4 ч после еды и нередко купируются только наркотиками.

Локализация боли при ЯБ:

При язвах малой кривизны — в эпигастрии справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела — в зоне мечевидного отростка.

При пилоробульбарных язвах — правее срединной линии и на 5-7 см выше пупка.

Появление иррадиирущих болей обычно свидетельствует об осложнении ЯБ:

· пенетрации в соседние органы;

· развитии перивисцеритов, солярного синдрома;

· наличии сопутствующих заболеваний.

Особенности ЯБ у детей:

· язвенные дефекты чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке (90%);

· боль имеет неопределенный характер и локализацию;

· разлитая боль в области пупка у дошкольников;

· боли ежемесячно или чуть с большими интервалами;

· часто встречается диспепсия и атипичное клиническое течение.

Особенности ЯБ у пожилых:

· Язвенная болезнь является продолжением заболевания с молодого возраста:

· характеризуется четкой сезонностью;

· имеет прогрессирующее течение;

· нарушен ритм болевого синдрома;

· преобладание диспепсии;

· почти у 50% лиц выявляется скрытое кровотечение;

· язвенный дефект больших размеров;

· медленные темпы репарации;

· частое наличие сопутствующей патологии (атеросклероз и др).

Объективные симптомы ЯБ:

С-м Троицкого — сезонная и пищевая периодичность боли.

С-м Опенховского — болезненность в области остистых отростков VII-X грудных позвонков.

С-м Боаса — болезненность по обе стороны позвоночника на уровне Х-ХII грудных позвонков.

С-м Гербста — болезненность на уровне поперечных отростков III поясничного позвонка.

С-м Грекова — замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

С-м Бергмана — исчезновение болей в животе вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением.

С-м Шлизингера — при пилорических язвах — преходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании.

С-м Лаенека — болезненность при надавливании надчревной области при втянутом животе.

В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса 17.04.98г был издан приказ МЗ РФ № 125

«О стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения», обязательных для применения во всех медицинских учреждениях России, в том числе и в работе врачей общей и амбулаторной практики.

Объем обследований больных с ЯБ:

· Общий анализ крови;

· Группа крови, резус-фактор;

· Анализ кала на скрытую кровь;

· Эзофагогастродуоденоскопия;

· Исследование биоптата;

· Исследование кислотообразования в желудке;

· УЗИ органов пищеварения;

· Рентгеноскопия гастродуоденальной зоны.

Методы диагностики хеликобактериоза:

гастроскопические с взятием биопсии;
дыхательно-аналитические (с применением изотопов углерода)
серологические.

Эндоскопические маркеры хеликобактериоза:

· антральный гастрит, в том числе эрозивный;

· дуоденит, в том числе эрозивный;

· язва луковицы 12-перстной кишки;

· сочетание вышеперечисленных признаков.

Классификация ЯБ по МКБ-10:

· К.25 Язва желудка

· К 26 Язва двенадцатиперстной кишки

· К 27 Пептическая язва неуточненная

· К 28 Гастроеюнальная язва

Классификация ЯБ по тяжести течения:

· редко рецидивирующая (обострение 1 раз в 5 лет);

· легкого течения (обострение 1 раз в 1-3 года);

· средней тяжести (обострение 2 раза в год);

· тяжелое (обострение 3-4 раза в год);

· непрерывно-рецидивирующее (обострение 4 и более раз в год, периодов ремиссии не существует);

· латентное (25% всех язв, обнаруженных и подтвержденных профилактическими эндоскопическими осмотрами больных).

Осложнения язвенной болезни:

· кровотечение;

· перфорация;

· пенетрация;

· деформация и стеноз;

· малигнизация;

· перивисцериты;

· реактивный гепатит;

· реактивный панкреатит.

Пример формулировки диагноза:

· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

· язва луковицы 0,5-0,6 см;

· среднетяжелое течение: фаза обострения;

· эрозивный дуоденит. Нр+.

· повышенная кислотообразующая функция желудка.

· рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.

Роль ингибиторов протонной помпы (ИПП) в лечении ЯБ:

· Подавляют кислотообразование на 100%

· Быстро купируют симптомы ЯБ и способствуют быстрому рубцеванию язвенных дефектов

· Сокращение числа рецидивов и осложнений

· Отсутствует устойчивость к действию ИПП

· Увеличивают стабильность и продолжительность действия антибиотика при проведении эрадикационной терапии.

Язвенная болезнь без эрадикации H.pylori останется «хроническим рецидивирующим страданием», поэтому антихеликобактерную терапию необходимо проводить даже в фазе ремиссии:

тройная схема первой линии 7(10) дней:

ИПП (ОМИТОКС) 20 мг х 2 р/д

+Кларитромицин 500 мг х 2 р/д

+Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д или Метронидазол 500 мг х 2 р/д

эффективность курса терапии составляет 90%;

квадротерапия второй линии 10 (14) дней:

ИПП (ОМИТОКС) 20 мг х 2 р/д

+Препараты Висмута 120 мг х 4 р/д

+Тетрациклин 500 мг х 4 р/д или Метронидазол 250 мг х 4 р/д

эффективность курса терапии составляет 96%.

Язвы при успешной антихеликобактерной терапии рубцуются быстрее и качественнее, чем при традиционном противоязвенном лечении

Аспекты, учитываемые при выборе антибактериального препарата:

· Безопасность

· Хорошая переносимость

· Удобство применения

· Оптимальная кратность приема

· Хорошие органолептические свойства

· Фармако-экономические аспекты

Основное клиническое значение для ГЭ и ВОП имеет активность макролидов в отношении Н.pylori

Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков

Эффективность Азитромицина при эрадикации Нр в составе комбинированной терапии на сегодняшний день составляет 86% при трехдневной схеме лечения по 1г в сутки

Правила проведения антихеликобактерной терапии:

· Не следует повторять схему лечения, оказавшуюся неэффективной при первом лечении;

· Неэффективность означает приобретенную Нр-устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.

· Появление Нр спустя год в организме больного после проведенного курса эрадикации следует расценивать как рецидив инфекции и назначать более эффективные схемы лечения.

По окончании эрадикационной терапии следует продолжить прием используемого антисекреторного препарата в половинной дозе еще 7-10 дней или перейти на прием антацида (через 1,5-2 часа после еды и перед сном).

Цель лечения язвенной болезни:

· заживление язвенного дефекта

· достижение стойкой ремиссии

Задачи лечения ЯБ:

· купирование неотложных состояний;

· устранение клинической симптоматики;

· эрадикация хеликобактериоза;

· заживление язвы («розовый рубец»);

· достижение стойкой клинической ремиссии («белый рубец»).

Показания к госпитализации в хирургический стационар:

· прободная язва;

· кровоточащая язва;

· декомпенсированный стеноз привратника;

· пенетрирующие язвы.

Показания к плановой госпитализации в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение

· Наличие социальных показаний:

· проживание в общежитии;

· плохие бытовые условия;

· невозможность организовать полноценное диетическое питание на дому.

Широко практикуется организация лечения больных с неосложненной формой ЯБ в дневных стационарах.

Для профилактики осложнений ЯБ рекомендуется два вида терапии:

1. «Непрерывная» ( в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе ,например: следует ежедневно вечером принимать 20 мг ОМИТОКСа.

2. «По требованию».

Показания к проведению «непрерывной» профилактики ЯБ:

· неэффективность проведенной эрадикации Нр;

· необходимость постоянного приема НПВС;

· сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

· наличие осложнений ЯБ;

· возраст больных старше 60 лет;

· ежегодные рецидивы ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Показания к проведению профилактики ЯБ «по требованию»:

Проявление симптомов ЯБ после успешной предварительной эрадикации Нр у пациента, адекватно реагирующего на заболевание.

При появлении симптомов ЯБ целесообразен прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 3 дней, затем в половинной — в течение 3 недель (например: ОМИТОКС 40 мг — 3 дня, далее 20 мг)

Профилактика ЯБ также включает:

· отказ от курения и алкоголя;

· правильный режим и характер питания;

· санация зубов, ликвидация десневых карманов;

· устранение профвредностей;

· лечение микробных родственников.

Профилактика проводится 1 раз в год при ЯБЖ, даже если сохранилась клиническая ремиссия; при ЯБДПК-1 раз в 2 года.

Показания для направления больных ЯБ к гастроэнтерологу:

· Сочетание ЯБ с другими заболеваниями органов пищеварения.

· Определение антибиотикорезистентности и антибиотикочувствительности штамма H.pylori.

· Подбор антисекреторного препарата методом рН-метрии.

· Состояние после хирургических вмешательств с декомпенсированным течением.

· Занятия в гастрошколе.

· Определение показаний для эндоскопического лечения.

Источник