Методы диагностики ишемической болезни сердца реферат

ВОЛГОГРАДСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра
госпитальной терапии, военно-полевой 
терапии с курсом клинической 
ревматологии ФУВ

Заведующий 
кафедрой: д.м.н. профессор 

Зборовская 
Ирина Александровна 
 
 
 
 
 
 

УИРС

Современный
методы диагностики ишемической 
болезни сердца. 
 
 
 
 
 
 
 

Подготовил:
студент V курса лечебного факультета
17 группы Самохвалов А.Е.

Проверил:
доцент, к.м.н. Трубенко Юрий Александрович 
 
 
 

Волгоград
2010 
 

Ишемическая
болезнь сердца (ИБС)
— заболевание, в 
основе которого лежит 
несоответствие между 
по требностью миокарда
в кислороде и 
уровнем его поступления 
с коронарным кровотоком.

Выделяют следующие 
формы течения ИБС:

_ стабильная 
стенокардия;

_ безболевая 
ишемия миокарда;

_ вариантная 
стенокардия (Принцметала);

_ стенокардия, 
обусловленная дисфункцией или 
спазмом микрососудов;

_ нестабильная 
стенокардия;

_ инфаркт миокарда
(ИМ);

_ сердечная недостаточность 
(СН);

_ нарушения ритма 
сердца;

_ внезапная смерть.

Эпидемиология

ИБС — крупнейшая
проблема здравоохранения, ведущая 
причина смертности. Ежегодно число 
вновь заболевших исчисляется сотнями 
тысяч. Распространенность заболевания 
увеличивается с возрастом. Наиболее
часто ИБС возникает у мужчин
среднего и пожилого возраста и женщин
в постменопаузе. Стабильная стенокардия 
является начальным проявлением 
ИБС примерно в половине случаев,
примерно у 50% больных с острым ИМ
в анамнезе имеется стенокардия. 

Классификация

Согласно классификации 
Канадского сердечно-сосудистого общества
выделяют четыре функциональных
класса (ФК) стабильной
стенокардии:

I
ФК. Приступы стенокардии редки и возникают
при очень больших физических или психоэмоциональных
нагрузках. 

_ II
ФК. Легкое ограничение обычной, привычной
для человека физической активности; приступы
стенокардии появляются при обычных физических
нагрузках (ходьба в обычном темпе, медленный
подъем по лестнице, выход на холод). 

_ III
ФК. Выраженное ограничение обычной,
привычной для человека физической активности;
боль появляется при ходьбе на небольшие
расстояния (200—400 м), при подъеме по лестнице
на первый этаж. 

_ IV
ФК. Любая физическая активность вызывает
стенокардию, приступы могут возникать
даже в состоянии покоя. 

Диагностика
стенокардии

Больным стенокардией
необходимо проводить клинико-лабораторное
обследование и специаль- ные кардиологические
неинвазивныеи инвазивныеисследования.
Их используют для подтверждения ишемии
миокарда у больных с предполагаемой стенокардией,
идентификации сопутствующих со- стояний
или ФР и оценки эффективности лечения. На
практике диагностические и прогностические исследования
проводятся одновременно, а мно- гие диагностические
методы позволяют получить важную информацию
о прогнозе. Ниже приводят- ся рекомендации
по использованию различных диагностических
методов. Специальные исследо- вания, которые
широко применяют для стратифи- кации риска,
рассматриваются отдельно.

Основные 
клинические

Признаки

Клинический диагноз 
стенокардии ставится на основании
данных детального квалифициро- ванного
опроса больного и внимательного изуче- ния
анамнеза. Все другие методы исследования используют
для подтверждения или исключения диагноза,
уточнения тяжести заболевания, про- гноза,
оценки эффективности лечения. Первичный
осмотр. До получения результатов объективного
обследования необходимо тщатель- но оценить
жалобы больного (таблица 3). Боле- вые ощущения
в груди можно классифицировать в зависимости
от локализации, провоцирующих и купирующих
факторов: типичная стенокардия, вероятная
(атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная
боль в груди). При атипичной стенокардии
из трех основных признаков (всех показателей
боли, связи с ФН, облегчающих бааь факторов)
присутствуют два из них. При некоро- нарогенной
боли в груди имеет место только один из
трех признаков или они вообще отсутствуют.  

Состояния,
провоцирующие и усугубляющие
ишемию миокарда

Основные состояния,
провоцирующие ишемию миокарда или
усугубляющие ее течение: повышающие
потребление кислорода: • несердечные:
АГ, гипертермия, гипер-тиреоз, ин- токсикация
симпатомимети-ками (например, ко- каином),
возбуждение, артериовенозная фистула; •
сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца,
та- хикардия; снижающие
поступление кислорода: • несердечные:
гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония,
бронхиальная астма, ХОБЛ, легочнаягипертензия,
синдром ночного апноэ, гиперкоа- гуляция,
полицитемия,лейкемия,тромбо-цитоз; •
сердечные: врожденные и приобретенные
поро- ки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция
левого желудочка (ЛЖ).  

Клиническая
классификация болей 
в груди (Diamond AG, 1983)

Типичная 
стенокардия (определенная)

• Загрудинная 
боль или дискомфорт характерного качества
и продолжительности.

• Возникает 
при ФН или эмоциональном стрессе.

• Проходит в 
покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная
стенокардия (вероятная)

• Два из перечисленных 
выше признаков.

Несердечная
боль (не связанная 
с ишемией миокарда)

• Один или ни
одного из вышеперечисленных признаков 

Физикальное
обследование

При осмотре 
больного необходимо оценить ин- декс
массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, па- раметры
пульса, АД на обеих руках. При обследовании
пациентов можно обнару- жить признаки
нарушения липидного обмена: ксантомы,
ксантелазмы, краевое помутнение рого- вицы
глаза (≪старческая дуга≫) и стенозируюшего поражения
магистральных артерий (сонных, под- ключичных
периферических артерий нижних ко- нечностей
и др.). Во время ФН, иногда в покое, при аускульта- ции
могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны,
а также систолический шум на верхушке сердца,
как признак ишемической дисфункции папиллярных
мышц и митральной регургитации. Патологическая
пульсация в прекардиальной об- ласти указывает
на наличие аневризмы сердца или расширение
границ сердца за счет выраженной ги- пертрофии
или дилатации миокарда.  

Лабораторные 
исследования

Лабораторные 
исследования позволяют вы- явить ФРССЗ,
установить возможные причины и сопутствующие
состояния, провоцирующие ише- мию миокарда. Минимальный
перечень лабораторных показа- телей при
первичном обследовании больного с по- дозрением
на ИБС и стенокардию: • определение содержания
в крови: гемоглобина, ОХС, ХСЛВП, ХС ЛНП,
ТГ, глюкозы, аспартатаминотрансферазы (ACT),
аланинаминотрансферазы (АЛТ).  

Инструментальная

Диагностика

Инструментальные 
методы диагностики СтСт:

• Электрокардиография
(ЭКГ):

• Эхокардиография
(ЭхоКГ);

• Нагрузочные 
тесты;

• Стресс-визуализирующие 
исследования;

• Коронароангиография
(КАТ);

• Сциитиграфия
миокарда;.

• Однофотонная
позитронно-эмиссионная ком-

пьютерная томография
миокарда (ОПЭКТ);

• Компьютерная
томография. 
 

ЭКГ
в покое

ЭКГ в 12 отведениях
является обязательным методом диагностики
ишемии миокарда при стенокардии. Изменения
на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую
ценность имеет ЭКГ, заре- гистрированная
вовремя болевого эпизода. Как правило,
это удается выполнить при стационар- ном
наблюдении за больным. Во время ишемиимиокарда
на ЭКГ фиксируются изменения конеч- ной
части желудочкового комплекса: сегмента ST
и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к
транзи-торному горизонтальному или косонис- ходя-щему
снижению сегмента ST и уплощению или инверсии
зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента
ST, что свидетельствует о болеетяже- лойишемии
миокарда. Регистрация ЭКГ вовремя болевого
приступа особенно ценна при предполо- жении
о наличии спазма КА. В отличие от остро- го
ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST
быстро нормализуются после купирования симптомов.
На ЭКГ в покое могут быть выявле- ны признаки
коронарной болезни сердца (КБС), например,
перенесенный ИМ. Патологические зубцы
Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной
артерии, резко выраженных гипертро- фиях
левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП,
блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях
и травмах сердца. Дифференциальная диагностика
этих состо- яний базируется на оценке
ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда
в динамике имеет место типич- ная эволюция
ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения
до двухфазной в подострый и руб- цовый
периоды. При изменениях ЭКГ, обуслов- ленных
ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, от- сутствует
динамика начальной и конечной частей желудочкового
комплекса.   

Рентгенография 
органов грудной

Клетки

Этот метод 
у больных Ст Ст не имеет особого диагностического
значения и не позволяет стра- тифицировать
риск. Рентгенограмма в стандарт- ных проекциях
показана при наличии сердечной недостаточности
(СН), аускультативной картине порока сердца
или заболевания легких. Наличие кардиомегалии,
застоя крови в легких, увеличения предсердий
икаль-циноза структур сердца имеет прогностическое
значение.  

ЭКГ
пробы с ФН

ЭКГ, зарегистрированная
в покое, вне болевого приступа, у
больного без ИМ в анамнезе, может оказаться
нормальной. Однако при начальном обследовании,
во время приступа стенокардии и при периодическом
контроле во время последу- ющих визитов
рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время
пробы с ФН пациент выполняет воз- растающую
Φ Η на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ),
при этом контролируют самочувствие больного,
постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через
регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется
АД. Проба с ФН является более чувс- твительным
и специфичным методом диагности- ки ишемии
миокарда, чем ЭКГ в покое, и считает- ся
методом выбора при обследовании больных
с подозрением на Ст Ст. Согласно многочисленным
исследованиям и ме- та-анализам, чувствительность
и специфичность депрессии сегмента ST
в качестве критерия поло- жительной пробы
в диагностике КБС составляют: 23—100% (в
среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%), соответственно. Пробу
с ФН следует проводить после тщатель- ного
анализа симптомов и физического обследова- ния,
регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и
противопоказаний.  

Основные 
показания к проведению

нагрузочных
проб:

• дифференциальная
диагностика ИБС и отде-

льных ее форм;

• определение 
индивидуальной толерантности к

ФН (ГФН) у больных 
с установленным диагнозом

ИБС и уточнение 
ФК стенокардии;

• оценка эффективности 
лечебных, в т. ч. хирурги-

ческих и реабилитационных
мероприятий;

• экспертиза трудоспособности
больных ССЗ;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности 
антиангинальных препа-

ратов. 

Абсолютными
противопоказаниями
к прове- дению теста
с ФН являются острая стадия ИМ (в течение
7 дней от его начала), нестабильная стенокардия,
острое нарушение мозгового кро- вообращения,
острый тромбофлебит, тромбоэм- болия легочной
артерии, СН III-IV ФК согласноклассификации
Нью-йоркской ассоциации сердца (ΝΥΗΑ),
выраженная легочная недостаточность, лихорадка. 

Нецелесообразно
выполнять нагрузочный 
тест при тахиаритмиях, полной блокаде
левой ножки пучка Гиса, высоких степенях
синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной
(АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе,
облитерирующих забо- леваниях сосудов
нижних конечностей. Результаты пробы
часто оказываются ложноположительными у
больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава,
нарушениями внутрижелудочковой про- водимости
и при лечении сердечными гликозида- ми.
Проба с ФН менее чувствительна и специфична у
женщин: чувствительность составляет
в среднем 65—75%, специфичность 50-70%. Результаты
пробы с ФН оценивают на основа- нии не
только изменений ЭКГ, но и уровня перено- симой
ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления
ЧСС после прекращения нагрузки и клинических
проявлений. Необходимо фикси- ровать причины
прекращения пробы и симптомы, которые
в этот момент имели место, а также из- мерять
время до появления изменений на ЭКГ и/ или
симптомов, общую продолжительность ФН, изменения
АД и ЧСС, распространенность и вы- раженность
изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения
ФН. 

Причины
прекращения пробы 
с нагрузкой

— Появление симптомов, 
например, боли в груди, усталости, 
одышки, боли в ногах,

головокружения,
головной боли, нарушения координации 
движений.